Lupus eritematoso sistêmico

Lupus eritematoso
sistêmico
Escola de Medicina
UCPel
Lupus eritematoso sistêmico







Características :
Doença inflamatória crônica
Presença de autoanticorpos (ANA e outros)
Acomete mais mulheres que homens
Idade mais freqüente do início: 15-45 anos
Predisposição genética
15-50 casos: 100.000
LES - etiopatogenia

Fatores genéticos

Fatores ambientais
Medicamentos
 Radiação ultravioleta
 Outros: brotos de alfafa, hidrazina.


Virus Ebstein Barr.
Lupus Eritematoso classificação
1-Idiopático
Discóide (cutâneo crônico)
 Cutâneo subagudo
 Sistêmico
 Sistêmico de início tardio
 Neonatal
2- Sistêmico induzido por

medicamento
Lupus discóide
(cutâneo crônico )

> 90 % dos casos permanece limitado a pele

ANA positivo
Lesões discóides
LE – cutâneo subagudo
10 % dos pacientes
 ANA negativo
 Acentuada fotossensibilidade
 Lesões podem ser semelhantes às da
psoríase / eritema polimorfo
 Raro acometimento renal e SN

LES – rash cutâneo
Lupus subagudo
Lupus subagudo
Lesões anulares
LES de início tardio
Início após 50 anos
 15 % dos casos
 Raro acometimento renal e SN

LE induzido por
medicamento




Raramente duram mais de 6 meses com a
suspensão do medicamento.
Raro acometimento renal e SN
ANA positivo
Drogas implicadas: hidralazina, procainamida, clorpromazina, isoniazida,
penicilamina, fenitoína, metildopa,
infliximab...
LES - Critérios diagnósticos
1. Erupção malar
Poupa sulcos nasolabiais
2. Erupção discóide
Pode ocorrer atrofia
cicatricial em lesões mais
antigas
3. Fotossensibilidade
Erupção cutânea em
conseqüência da exposição
a luz solar de modo
incomum
LES - Critérios diagnósticos
4. Úlceras orais
Geralmente indolores.
Mais comuns no pálato
5. Artrite
Não erosiva, comprometendo 2
ou mais articulações. <5%
causa deformidade (Jaccoud)
6. Serosite
Pleurite ( derrame pleural
inflamatório ou atrito pleural)
Pericardite ( ECG, atrito ou
derrame pericárdico)
LES - Critérios diagnósticos
7. Distúrbio renal
Proteinúria > 500 mg /24 h
Cilindros celulares
(hemáticos, granulosos...)
8. Distúrbio
neurológico
Convulsões ou Psicose sem
outra explicação
LES - Critérios diagnósticos
9. Distúrbio
hematológico
Anemia hemolítica
ou
Leucopenia (< 4000 em pelo
menos duas ocasiões)
ou
linfocitopenia (< 1500 em pelo
menos duas ocasiões)
ou
trombocitopenia (< 100.000 ,
na ausência de medicamentos
agressores )
LES - Critérios diagnósticos
10. Distúrbio
imunológico
Células LE ou Anti DNA ou Anti
Sm ou falso positivo para sífilis
por pelo menos 6 meses
11. Anticorpo
antinuclear
Na ausência de medicamentos
que
possam
positivá-lo.
Grande sensibilidade
Considera-se que a pessoa tenha
lupus eritematoso sistêmico quando
4 ou mais critérios estão presentes ,
de modo simultâneo ou em série.
Livedo reticuladofixo
LES - Manifestações clínicas não
incluidas nos critérios diagnósicos
OCULARES
Conjuntivite, episclerite,
síndr. seca
GASTROINTESTINAIS
Dor abdominal (serosite/
arterite/pancreatite);
hepatomegalia
LES - Manifestações clínicas não
incluidas nos critérios diagnósicos
LINFORRETICULARES
Linfadenopatia,
esplenomegalia
RESPIRATÓRIAS
Pneumonite, hipertensão
pulmonar
LES - Manifestações
clínicas
SISTEMA
NERVOSO
CENTRAL
Distúrbios de personalidade, AVE ou sinais do
trato espinotalâmico,
enxaqueca
CARDÍOVASCULARES
Miocardites, sopros e
doença valvular (Mi e Ao ) ,
coronariopatia, HAS,
trombose
LES - Manifestações
clínicas
HEMATOLÓGICAS Anemia de doença
inflamatória crônica;
antioagulante circulante ,
trombose arterial e venosa
NEUROPATIA
PERIFÉRICA
Polineuropatia,
mononeurite múltipla,
mononeuropatias
Lupus eritematoso sistêmico

Exames laboratoriais
LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS





- Anemia de doença crônica (normocítica ou
microcítica);
Anemia hemolítica Coombs positiva;
Leucopenia;
Linfocitopenia;
Trombocitopenia;
- VSG elevada; PCR costuma ser normal na
ausência de infecções
LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS



- Anticoagulante lúpico (TP e/ou KTTP
alterado);
- Falso positivo para Sífilis, em 25 % dos
pacientes
- Alterações no Ex Qualitativo de Urina:
proteinúria, cilindrúria, hematúria...
LES - ALTERAÇÕES LABORATORIAIS



- ANA (FAN) positivo em > 95 %; anticorpos
anti DNA ds e anti Sm são menos
sensíveis mas muito mais específicos;
Aumento policlonal da gama globulina
- Diminuição dos níveis de complemento
sérico total (CH 50), C3 e C4 durante a
atividade da doença. CH 50 baixo
constantemente sugere deficiência de C2.
ANTICORPOS
ANTINUCLEARES
Imagens por
imunofluorescência
- Homogênea
Anticorpo associado
- Periférica
Antidesoxirribonucleoproteina (1)
Anti-DNA nativo (2)
- Moteada ( salpicada,
pontilhada)
- Nucleolar
Anti-ENA: RNPn, Sm(2),
SS-A, SS-B(3)
ARN-nucleolar
(1) responsável pela formação de células LE
(2) especificidade muito grande para LES
(3) relacionado à síndr. de Sjögren
Anticorpos Antinucleares
Periférico
Difuso
Salpicado
Nucleolar
ANA- anticentrômero
ANA - Antinucleolar
Células LE
Rosetas
LES - outros autoanticorpos

CONTRA DETERMINANTES DA M. CELULAR:





Hemácias: podem determinar ou não hemólise.
Teste de Coombs direto positivo
Leucócitos: contra neutrófilos, linfócitos B e T
Plaquetas: comuns. Com ou sem
trombocitopenia
Contra fatores da coagulação ( II, VIII, IX eXII ) :
associados a graves episódios hemorrágicos
Neuronal: na doença ativa do SNC
LES - outros autoanticorpos

CONTRA PROTEINA P RIBOSSÔMICA:
na doença ativa do SNC

ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOS

Reação para Sífilis falso-positiva
• (VDRL positivo e FTA-ABS negativo)

Anticoagulante lúpico
• Determina anticoagulação in-vitro, não
corrigida por adição de plasma normal

Anticardiolipina
Auto-anticorpos no LES
Síndrome
antifosfolipídica
Síndrome antifosfolipídica

Decorrentes da presença de anticorpos
anticardiolipina / anticoagulante lúpico.

Pode ser primária ou secundária,
geralmente ao LES (mais raramente AR,
síndrome de Behçet).
Síndrome antifosfolipídica
Manifestações clínicas
Abortos de repetição
 RN de baixo peso
 Pré eclâmpsia
 Tromboses venosas e arteriais (AVE,
coronariopatia, AVE isquêmico transitório,
enxaqueca, gangrena de extremidades,
hipertensão pulmonar, síndrome cardíaca
pós parto...)
 Convulsões


LES e GESTAÇÃO
LES e GESTAÇÃO





Uso de estrogênios: implicado na exacerbação
do LES (Discutível). Evitar estrogênios nas
pacientes portadoras de anticorpos AFL.
Gestação:
quadro sem sinais de atividade geralmente tem
boa evolução
LES em atividade, especialmente se há lesão
renal: maior risco de exacerbação.
risco aumentado de aborto, parto prematuro,
natimorto especialmente se estiverem pre-sentes
anticorpos anticardiolipina.

LE neonatal
LE neonatal



Transmissão de anticorpos via
placentária.
A transmissão de anticorpos anti- Ro
é a mais importante.
Manifestações clínicas:



Eritema cutâneo transitório
Bloqueio AV.
Trombocitopenia
Lupus Neonatal
LES
Tratamento
LES - tratamento
AINES
 Glicocorticóides
 Antimaláricos
 Quimioterápicos (Citostáticos)
 Outras medidas

Tratamento do LES – AINES

Indicados principalmente para:
a) manifestações articulares
b) serosites leves
c) manifestações sistêmicas leves
Qualquer AINE pode ser utilizado
Tratamento do LES –
antimaláricos

Manifestações cutâneas

Manifestações articulares

Serosites leves
Tratamento do LES –
antimaláricos

Evidências recentes mostraram que a
hidroxicloroquina não melhora apenas o
lúpus cutâneo, mas também
hiperlipidemias, artrites e sintomas
constitucionais, é considerada segura na
grávida, tem ação antiplaquetária e pode
atuar melhorando na síndrome de
Sjögren.
Tratamento do LES –
antimaláricos


CONSENSO BRASILEIRO 2004
Independente do órgão ou sistema afetado, o
uso contínuo de antimaláricos (difosfato de
cloroquina: 4 mg/kg/dia ou sulfato de
hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia) é indicado
com a finalidade de reduzir a atividade da
doença e tentar poupar corticóide em todos
os pacientes com LES.
Tratamento do LES –
glicocorticóides
a) Manifestações articulares,
serosites ou sistêmicas severas ou
que não responderam aos AINES
 b) Comprometimento de
órgãos/tecidos importantes: rins,
SNC, pericárdio, miocardio...
 c) Vasculites

Tratamento da Síndrome
antifosfolipídica
 Antiagregantes
plaquetários (AAS)
 Anticoagulantes (heparina, antivitaminas K)
 Pentoxifilina
 Nos casos secundários ou existindo
plaquetopenia severa:
corticosteróides (prednisona ou
pulsoterapia com metil-prednisolona)
LES

Prognóstico
LES - prognóstico
Remissão completa em até 20 %
 Mortes: ocorrem principalmente
por infecções, insuficiência renal,
comprometimento do SNC
 Sobrevida em 5 anos: 95 %
 Sobrevida em 10 anos: 90 %

Lupus eritematoso
sistêmico
Apêndice: outras drogas utilizadas
no tratamento do LES
Drogas e Terapias contra o Lupus
Outubro/2004
1)
Prasterone (Prestara), uma forma sintética do hormônio DHEA
Desenvolvido pela Genelabs Technologies, está na fase III do teste clínico
para determinar se é benéfico para osteoporose induzida por corticóides em
mulheres lúpicas.
2) LJP394 (Riquent), bloqueador do anti-DNA
La Jolla Pharmaceutical Company espera desenvolver um tratamento que
bloqueie a produção de anticorpos DNA sem minimizar o sistema imunológico
ou causar efeitos adversos, o que poderia prevenir crises de nefrite.
3) BLyS, supressão de linfócitos B
O estimulador do linfócito B (BLyS) assegura a sobrevivência do linfócito B, a
célula branca do sangue que produz anticorpos. O propósito desta pesquisa,
que está na fase II, é suprimir o processo BLyS.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus
Outubro/2004
4) Rituximab (Rituxan), que elimina os linfócitos B
Desenvolvido pela Genentech/IDEC, Rituximab é uma droga que mata
os linfócitos B.
5) CD154, contra os linfócitos T
A atividade em lúpicos e doentes renais apresentaram melhoras com
esta terapia que ataca células T ativas.
6) LJP1082, para a síndrome antifosfolipídica
A droga foi desenvolvida pela La Jolla Pharmaceutical Company para
minimizar a ação das células B.
7) Bromocriptina (Parlodel), que suprime a prolactina
Estudos têm mostrado que a prolactina está ligada a atividade lúpica.
Produzida pela Novartis, Parlodel suprime o sistema imunológico
hiperativo.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus
Outubro/2004
8) Micofenolato de mofetila– CellCept, no acometimento renal
Indicação comum para evitar a rejeição de transplantes, o CellCept,
produzido pela Roche, tem sido usado para controlar uma série de
doenças reumáticas e nefrite lúpica.
9) Ciclosporina (Sandimmune e Neoral), na atividade lúpica
É uma droga imunossupressora usada para minimizar a atividade
lúpica, permitindo a redução do uso de corticóides. Sandimmune e
Neoral são produzidos pela Novertis.
10) Eculizumab, como agente antiinflamatório
É um inibidor do complemento C5 desenvolvido pela Alexion
Pharmaceuticals para doenças crônicas, incluindo o lupus, quando uma
atividade antiinflamatória longa é desejada.
As Mais Recentes Drogas e Terapias contra o Lupus
Outubro/2004
11) Leflunomida (Arava), como agente antireumático
A droga, produzida pela Aventis, interrompe a produção de células do
sistema imunológico responsável pelo inchaço, inflamação, rigidez e
dor da artrite reumatóide.
12) Talidomida, Tacrolimo (Protopic) e Pimecrolimo (Elidel), para
lesões cutâneas
Essas drogas têm sido usadas no tratamento cutâneo, permitindo a
redução da dosagem de corticóides. A Talidomida é fabricada pela
Celgene, Protopic pela Fujisawa e Elidel pela Novartis.