Apresentação do PowerPoint

O Uso do aGNRH
com add back
Vivian Ferreira do Amaral MD, PhD
2016
Endometriose - Aspectos atuais
Endometriose: Aspectos globais
Tratamento da Endometriose e dor pélvica
com aGNRH
Estudos comparativos com terapia add back
Take home messages
DOR PELVICA/ INFERTILIDADE
60-70% e 20%- 50%
ENDOMETRIOSE
(10 a 15%)
2.37-2.49/1000/ano
• Alemanha (2012)
•Euros-40milhoes-hospital
•Custos diretos-DX e Tto//
Bulletti et al.; 2010 ; Simoens et al.;2012; Shah et al.; 2013
PESQUISAS EM ENDOMETRIOSE-ARQUITETURA GLOBAL
Manejo da endometriose
Superficial/ profunda
Individual
Tratamento
Medicamentoso
• PERITONEAL
• OVARIANA
• PROFUNDA
Dor/infertilidade
Tratamento Cirurgico
Qualidade de vida
Prejudicada quando comparada…..
• Pacientes saudáveis controles (p<0.0001)
• Pacientes saudáveis no Reino Unido (p<0.0001)
• Pacientes saudáveis nos EUA (p<0.001)
• Pacientes com doença cardíaca
• Pacientes com artrite reumatóide
Abbott et al., 2003, Human Reproduction
Garry et al., 2000, BJOG
Marques et al., 2004, J Reprod Med
Petrelluzzi et al., 2008, Stress
SINTOMAS DEPRESSIVOS : 86,6%
23,1% leves a moderados,
37,5% moderados a graves
26% graves;
ANSIEDADE: 63,5% ansiedade maior e 24% apresentaram
ansiedade menor: 87,5%
QUALIDADE DE VIDA: mostrou-se prejudicada em relação a
escores de mulheres saudáveis.
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 142 (2009) 53–56
Endometriose
Cirurgia
Tratamento Clinico
Combinado
Tratamento de suporte
-) Antiinflamatórios
-) Analgésicos
-) Opióides
-) Acupuntura
-) Fisioterapia Pélvica
-) Mudança no Estilo de Vida
Alimentação
Atividade física
Manejo do estresse
TTO HORMONAL
ESHRE Guideline: Management of women with
endometriosis, 2014
• Tecido endometrial fora do útero – inflamação e
reação inflamatória
• Qual a melhor abordagem para mulheres com
endometriose?
• Respostas – bases cientificas
Tratamento da dor associada à endometriose
A terapia hormonal é efetiva no tratamento da dor associada à
endometriose?
• ACHO- nível B; progestagênios – nível A; anti-progestagênios –
nível A; agonista do GnRH – nível A
• Levar em conta as propriedades de cada droga, associadas às
condições clínicas e vulnerabilidades de cada paciente - GPP
ESHRE Guideline: Management of women with endometriosis, Hum Reprod,
2014
Tratamento da dor associada à endometriose
Agonistas de GnRH
• Associar add-back para evitar perda óssea e sintomas de
hipoestrogenismo durante o tratamento – A
• Cuidado ao usar em adolescentes que ainda não atingiram o pico
de massa óssea – GPP
Inibidores da aromatase
• Dor decorrente de endometriose retovaginal, refratária a outros
tratamentos medicamentosos ou cirúrgicos; Associar com alguma
outra droga já citada - B
ESHRE Guideline: Management of women with endometriosis,2014
Mecanismo do sistema de retroalimentação
Retroalimentação Negativa
Hipotálamo
Hipófise
* Secreção de FSH
E LH inicialmente
elevados,
diminuindo
depois com a
retroalimentação
negativa
Retroalimentação Positiva
Hipotálamo
Flare up
Hipófise
Ovário
Ovário
Estrogênio
Estrogênio
down regulation
Efeito do aGNRH
FHS, LH,E2
INFLAMAÇÃO
ANGIOGÊNESE
INDUZ APOPTOSE
HIPOESTROGENISMO
PROLIF DE CÉLS
ENDOMETRIAIS
Estímulo
tec endometrial ectópico
ADD BACK
Efeito do aGNRH – sem add back
Apud Ferriani-SBE 2016
Estudos comparativos
Estudo Shaw
Paciente com endometriose
confirmada por laparoscopia
Avaliação
24 semanas (gosserrelina)
3,6 mg (n=204)
24 semanas
Danazol 200 mg
(n=103)
Shaw RW et al. Fertil Steril 1992;58:265-272
Estudo Shaw
pontuação R-AFS
pontuação ADI
Antes
Depois
Diminuição
Antes
Depois
Diminuição
aGnRH
16,4
±20,1
6,7±12,4
- 59,1%
37,0
±35,2
6,9 ±12,7
- 81,4%
Danazol
14,5
±13,7
7,0±11,0
- 51,7%
38,8
±34,5
10,3 ±
14,7
- 73,5%
(p=<0,0001, R-AFS = Revised American Fertility Studies, ADI = Diâmetro Aditivo dos Implantes)
Estudo Rock
Paciente com endometriose
confirmada por laparoscopia
(pacientes de 20 a 42 anos, estáDios ~Ⅳ)
Avaliação
24 semanas
(gosserrelina)
3,6 mg (n=208)
24 semanas
Danazol 200 mg t.i.d
(n=107)
Rock JA et al. Obstet Gynecol 1993; 82: 198-205
Estudo Rock
Pontuação
R-AFS
Diminuição da
pontuação do
implante
Diminuição da
pontuação de
aderências
Amenorréicas
(semana 8)
aGnRH
53%
56%
19%
88,9%
Danazol
33%
46%
18%
58,8%
* Retorno da menstruação em 48 dias após o dia do último depot ativo
Associação com cirurgia
Estudo Donnez
Pacientes com cistos endometrióticos
ovarianos confirmados por laparoscopia
(80 mulheres inférteis com menos de 35 anos de idade)
Avaliação
16 semanas
(gosserrelina)
3,6 mg (n=40)
12 semanas
sem tratamento
(n=40)
Donnez J et al. Fertil Steril 1997;68:29-36
Estudo Donnez
Pontuação do
implante
Pontuação
de
Aderência
Pontuação do diâmetro
do cisto
Antes
Depois
Diminuição
Antes
Depois
Diminuição
aGnRH
26,8
±5,3
18,8
±4,7
Inalterado
31,5±9
15,1±6
52%
Danazol
27,5
Inalterado
Inalterado
-
-
Inalterado
Clinical efficacy of add-back therapy in treatment of
endometriosis: a meta-analysis
13 TRIALS
945 PARTICIPANTES
“Add-back” therapy was more effective for symptom relief than
GnRH-a alone
BMD was significantly different when comparing “add-back”
therapy to GnRH-a alone, both immediately after treatment
and at 6 months
Shasha Hong et al.; Archives of Gynecology and Obstetrics - Sept 2014, Volume 290, Issue 3, pp
513–523
Clinical efficacy of add-back therapy in treatment of
endometriosis: a meta-analysis
13 TRIALS
945 PARTICIPANTES
The “add-back” therapy did not reduce the efficacy of GnRH-a
for treating dysmenorrhoea and dyspareunia
A variety of add-back regimens had a same effect for the
treatment of endometriosis.
Shasha Hong et al.; Archives of Gynecology and Obstetrics - Sept 2014, Volume 290, Issue 3,
pp 513–523
Efeitos- ADD BACK (POS OP)
6 meses-pós op
57 PCTES
VALERATO DE
ESTRADIOL
1mg
ESTRADIOL 1mg +
DROSPERINONA
2mg
Hipoestrogenismo
Qualidade de vida
DMO
ESTRADIOL 1mg +
NETA 0.5
TIBOLONA 2,5
mg
LEE et al- OBST GYNECOL SCI.;2016
Efeitos- ADD BACK (POS OP)
VALERATO DE ESTRADIOL + ACETATO DE
NORETISTERONA > BENEFICO
QUALIDADE DE VIDA
HIPOESTROGENISMO
DMO
LEE et al- OBST GYNECOL SCI.;2016
aGnRH +aad back x Dienogest
• 64 pctes – pós cirurgia
• N=28 ( aGnRH +17 B estradiol e noretisterona)• N= 36 (a GnRH + dienogest)
• EVA- sem diferença
• Alt físicas, sociais, qualidade de vida, sintomas semelhantes
• BMD- (-2.5% P aGnRH/add back e -2.3% p dienogest) –
sem diferença
•
Lee et al.;Arch Gynecol Obstet;2016