FACULDADE DE MEDICINA UNIC PSIQUIATRIA

TRANSTORNOS DO HUMOR
MAIORES CAUSAS DE INCAPACITAÇÃO
NO MUNDO (OMS 1990 Murray e cols. 1996)
AVI = anos vividos com uma incapacitação:
Uma variável que considera:
Prevalência da doença
Idade média de início da doença
Gravidade da doença
Conseqüências da doença, tratada ou não
% de pessoas que permaneceram sem tratamento
Tempo de incapacitação da pessoa ao longo da vida
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Depressão Unipolar
Anemia Ferropriva
Quedas
Alcoolismo
DPOC
Transtorno Bipolar do Humor
Anomalias Congênitas
Osteoartrose
Esquizofrenia
TOC
10,7%
4,7%
4,6%
3,3%
3,1%
3,0%
2,9%
2,8%
2,6%
2,2%
Classificação
Existem diferentes classificações para os distúrbios
depressivos, baseados nos seguintes parâmetros:
1. Pela causa: diferenciando a depressão em
Reativa – aparecendo como uma reação ao
estresse externo, como a desolação, separação
ou perda de ocupação
Endógena – quando os sintomas independem de
causas externas
Primária – a depressão por si só é o problema
fundamental, ao invés de resultante de uma
condição pré-existente
Secundária – causada por outra doença
psiquiátrica ou física ou por abuso de medicação
ou drogas
2. Pelos sintomas
Neurótica – geralmente decorrente
acontecimento aflitivo. Alucinações ou
estão raramente presentes.
de um
delírios
Psicótica – um distúrbio recorrente acompanhado
por severas alterações do humor, incluindo
alucinações
e
delírios e frequentemente
complicada por uma forte tendência ao suicídio
3. Pelo curso – descrita como
Bipolar – episódios alternados ou simultânea de
mania e depressão
Unipolar
–
quando
a
depressão
ocorre
isoladamente, sem episódios associados de
mania
A severidade da depressão pode ser definida
como leve, moderada ou severa; depressão maior ou
menor também são termos usados para descrever a
severidade. Estes termos podem ser aplicados a
qualquer das classificações acima.
QUADRO I – Transtornos do humor pelo
CID-10 (Códigos F30-39)
F30 Episódio Maníaco
F31 Transtorno Afetivo Bipolar
F32 Episódio Depressivo
F33 Transtorno Depressivo Recorrente
F34 Transtornos Persistentes do Humor
F38 Outros Transtornos do Humor
F39 Transtorno do Humor Não Especificado
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para
Episódios Depressivos (F32)
Os episódios depressivos típicos, nos três níveis
de gravidade (leve, moderado e grave), caracterizam-se
pelos seguintes sintomas:
- humor deprimido;
- perda de interesse e prazer;
- energia reduzida levando a uma fatigabilidade
aumentada;
- atividade diminuída,
- visões desoladas e pessimistas do futuro;
- idéias de culpa e inutilidade;
- sono perturbado;
- apetite diminuído.
Diretrizes Diagnósticas da CID-10
para Mania (F30)
O humor está desproporcionalmente elevado em
relação às circunstâncias do individuo e pode variar
de uma jovialidade despreocupada a uma excitação
quase incontrolável.
Há aumento de energia, com hiperatividade,
logorréia e diminuição da necessidade de sono.
Inibições sociais normais são perdidas.
A atenção não pode ser mantida.
A auto-estima está inflada e grandiosidade ou
idéias superotimistas são livremente expressas.
Podem ocorrer sintomas psicóticos
Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para
Distimia (F34.1)
Depressão do humor muito duradoura.
Começa no início da vida adulta e dura vários
vezes indefinidamente.
Os sintomas não são tão graves como
depressivo.
em
anos, às
episódio
Os pacientes se preocupam e se queixam, dormem mal e
sentem-se inadequados, mas são capazes de lidar com as
exigências básicas do dia-a-dia.
Diretrizes Diagnósticas da CID-10
para Ciclotimia (F34.0)
Instabilidade persistente do humor, envolvendo
numerosos períodos de depressão
e
elação
leves.
Podem ocorrer períodos intercalados de humor
normal e estável.
Começa no início da vida adulta e segue um curso
crônico.
As oscilações do humor são usualmente percebidas
pelo indivíduo como não relacionadas aos eventos
de vida.
Transtornos do humor pelo DSM-IV
Transtornos Depressivos
-Transtorno Depressivo Maior
Episódio Único
Recorrente
- Transtorno Distímico
- Transtorno Depressivo SOE
Transtornos Bipolares
- Transtorno Bipolar I
Episódio único Maníaco
Episódio mais recente Hipomaníaco
Episódio mais recente Misto
Episódio mais recente Depressivo
Episódio mais recente SOE
- Transtorno Bipolar II
Episódio Atual ou mais recente HipomaníacoDepressivo
- Transtorno Ciclotímico
- Transtorno Bipolar SOE
Outros Transtornos do Humor
- TH Devido a uma Condição Médica Geral
- TH Induzido por Substâncias
- TH SOE
Critérios para o Diagnóstico de
Transtorno Depressivo Maior (DSM IV)
Critérios obrigatórios Critérios opcionais (pelo menos 3)
Humor deprimido
Alteração do apetite/peso
Perda de Interesse ou
prazer
Insônia ou hipersonia
Agitação ou retardo psicomotor
Fadiga; perda de energia
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva
ou inadequada
Dificuldade de concentração
Ideação suicida
REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA
DEPRESSÃO UNIPOLAR E BIPOLAR
Bipolar
Estado
Mental
Maníaco
“Normal”
Depressivo
Tempo
Unipolar
“Normal”
Neurotransmissores e Depressão
Sintomas com maior
componente
serotoninérgico
.
Agitação
Sintomas com componentes
serotoninérgico e
noradrenérgico
Humor deprimido
Sintomas com
maior componente
noradrenérgico
Redução da
concentração
Alteração do apetite
Anedonia
Retardo psicomotor
Redução da libido
Insônia ou hipersonia
Perda de energia
Ideação suicida
Sentimento de culpa
ou inutilidade
Lassidão
Irritabilidade
Ansiedade
Fadiga
Diagnóstico diferencial da depressão
1. Luto
2. Condições médicas e medicamentos (sem síndrome depressiva)
3. Transtornos do Humor
T. Depressivos (depressão maior, distimia e depressão sem outra
especificação)
T. Bipolares (Bipolar I, Bipolar II, ciclotimia, bipolar sem outra especificação)
Outros transtornos do Humor
- Decorrente da condição médica geral
- Decorrente do uso de substâncias
4. Outros Transtornos Mentais
- Delirium
- Demência
- Relacionados ao álcool
- Transtorno esquizoafetivo
- Esquizofrenia
- Transtornos de ansiedade
- Transtornos somatoformes
- Transtornos alimentares
- Transtornos de ajustamento
Doenças e Medicamentos que podem
Causar Depressão
Doenças Neurológicas
Doença cerebrovascular
Tumores frontais
Epilepsia (principalmente de lobo temporal)
Doença de Huntington
Doença de Parkinson
Doença de Alzheimer
Paralisia Supranuclear Progressiva
Hemorragia Subaracnóide
Endocrinopatias
Hiper e Hipotireoidismo
Síndrome de Cushing
Diabetes Mellitus
Doença de Addison
Hiperparatireoidismo
Hipopituitarismo
Neoplasias
Carcinoma de pâncreas
Carcinoma de pulmão
Carcinoma de útero
Tumores do SNC
Doenças Infecciosas
AIDS
Encefalite
Gripe
Hepatite
Mononucleose
Pneumonia viral
Sífilis terciária
Outras Doenças
Alcoolismo
Anemia
Dor Crônica
Infarto Agudo do miocárdio
Insuficiência renal crônica
Intoxicação por metais pesados
Lúpus erimatoso sistêmico
Medicamentos
Anti-hipertensivos (reserpina, metildopa, diuréticos)
Antiinflamatórios não-esteróides
Benzodiazepinas
Betabloqueadores (especialmente propanolol)
Cimetidina
Contraceptivos orais
Corticosteróides
Desequilíbrio eletrolítico
Levodopa
Doenças e Medicamentos que podem
Causar Mania
Doenças Neurológicas
Epilepsia (especialmente do lobo temporal esquerdo)
Traumatismo craniano
Esclerose múltipla
AVC (especialmente hemisfério direito e tálamo)
Endocrinopatias
Hipertireoidismo
Síndrome de Cushing
Doença de Addison
Neoplasias
Gliomas
Meningiomas
Metástases talâmicas
Doenças Infecciosas
Criptococose
Encefalite
Gripe
Sífilis terciária
Outras Doenças
Alcoolismo
Anemia
Hemodiálise
Encefalopatia hepática, fase inicial
Doença de Wilson
Medicamentos
Álcool
Alprazolam
Anfetaminas
Captopril
Corticosteróides
Alucinógenos
Isoniazida
Levodopa
Simpaticomiméticos
GRUPOS DE ANTIDEPRESSIVOS DISPONIVEIS NO
MERCADO BRASILEIRO, FORMAS DE APRESENTAÇÃO
(VIA ORAL) E FAIXAS DE DOSES TERAPÊUTICAS
Nomes
Genérico
Apresentação
(mg)
Faixa de doses
Terapêuticas
(mg/dia)
Comercial
Tricíclicos
Imipramina
Amitriptilina
Clorimipramina
Nortriptilina
Tofranil
10:25
Tofranil Palmoato
75:150
Tryptanol
25
Anafranil
10:25 (A)
Anafranil SR
75
Pamelor
10:25:50:75
75-300
75-300
75-300
75-300
75-300
50-150
Nomes
Genérico
Apresentação
(mg)
Comercial
Faixa de doses
Terapêuticas
(mg)
Inibidores de Recaptação
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Prozac
Aropax
Zoloft
20
20
50
20-80
20-50
50-200
10
100:150
20-80
300-600
Inibidores da MAO
Tranilcipromina
Moclobemida
Parnate
Aurorix
Sais de Lítio
Carbonato de lítio
Carbolitium
Carbolim
300/450
300
-*
-*
LITEMIA IDEAL
mEq/l
Fase aguda ...................................... 0,8 – 1,4
Fase profilática................................
0,6 – 1,0
Faixa ideal de litemia com amostra de sangue colhida 12
horas após a última tomada, a partir do 10º dia de
tratamento.
LITEMIA (mEq/l) Quadro Clínico – Toxicidade
1,5 a 2,5 mEq/l
2,5 a 3,5 mEq/l
> 3,0
mEq/l
Sintomas de náusea, tremores finos e diarréia.
Anorexia, vômito, diarréia, reação distônica.
sedação excessiva, ataxia, polidipsia, poliúria.
Intoxicação grave, coma e morte.
Níveis elevados de litemia, acima de 1,5 mEq/l podem
conduzir a quadros de intolerância e intoxicação desde
leve a grave.
ANTICONVULSIVANTES UTILIZADOS
COMO ESTABILIZADORES DO HUMOR
NOME
DOSE
Carbamazepina
300-1600mg/dia
Oxacarbamazepina
900-2.400mg/dia
Clonazepan
4-84mg/dia
Lamotrigina
150-250mg/dia
Gabapentina
Valproato
900-1.800mg/dia
700-3.000mg/dia
Topiramato
50-600mg/dia
PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS
Tonturas, sonolência, ataxia, visão
borrada, diplopia, cefaléia, tremores,
boca seca, náuseas, constipação,
febre e parestesias.
Cansaço, cefaléia, sonolência e
vertigens.
Dose dependente: ataxia, tontura,
sonolência, fadiga, sialorréia.
Ataxia,cefaléia, diplopia, distúrbios
gastrointestinais, rash cutâneo
(macopapular), sonolência, tontura.
Ataxia, fadiga, sedação, tontura.
Desconforto do TGI, náuseas, ganho
ou perda de peso, elevação das
transaminases, distúrbios menstruais
e agranulocitose.
Ataxia, déficit cognitivo, sonolência,
tontura, diarréia, parestesias,
náuseas e emagrecimento.
CRITÉRIOS PARA INDCAÇÃO DE ECT COMO
TRATAMENTO DE PRIMEIRA ESCOLHA
Quando:
1.
Há necessidade de uma melhora rápida e
consistente, seja
por complicações
clínicas ou psiquiátricas.
2. Os riscos de outros tratamentos são
maiores do que os riscos da ECT.
3. Existe uma história prévia de resposta
pobre à drogas o ou boa resposta à ECT
em episódios anteriores à doença.
4. O paciente prefere esse tipo de tratamento.
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE ECT COMO
TRATAMENTO DE SEGUNDA ESCOLHA
Quando, na vigência do uso adequado de
psicofármacos quanto à dose e ao tempo de
duração, ocorrer:
1.
2.
3.
Ausência de resposta terapêutica
adequada.
Efeitos colaterais graves inevitáveis
ou maiores do que aqueles que
podem ser provocados pela ECT.
Deterioração do quadro clínicopsiquiátrico.
CONDIÇÕES PARA AS QUAIS A ECT É
EFETIVA
1. Transtorno depressivo maior: especialmente em quadros com
extrema lentificação do pensamento e da ação, acompanhado
de queixas físicas, alucinações e delírios (melancolia), elevado
risco de suicídio e refratariedade ao tratamento farmacológico.
2. Episódios maníacos: pacientes com resposta pobre aos
psicofármacos (comumente os cicladores rápidos), quando há
riscos de suicídio, de homicídio ou de morte do paciente por
exaustão física.
3. Transtorno esquizofrênicos: principalmente na catatonia
(excitação ou estupor), em episódios com sintomas afetivos
proeminentes e nos primeiros surtos agudos de quadros
esquizofrênicos paranóides.
4. Psicose atípicas e reativas: em psicose puerperais em quadros
reativos prolongados e resistentes a tratamentos convencionais.
Algoritmo de tratamento da depressão bipolar
LEVE OU MODERADA
Estabilizador do Humor (EH)
Isoladamente
EH + Antidepressivo
GRAVE
EH + Antidepressivo
Eletroconvulsoterapia (ECT)
PSICÓTICA
EH+ Antidepressivo
+ Antipsicótico
ECT
Efeitos colaterais dos antidepressivos
Droga
tricíclicos
ISRS*
venlafaxina
nefazodone
mirtazapina
bupropiona
Efeitos colaterais mais freqüentes
boca seca, obstipação, tontura, tremores, náusea,
sedação, sudorese, retenção urinária, visão turva,
ganho de peso
náusea, diarréia, agitação, cefaléia, insônia,
anorexia, disfunção sexual
náusea, sonolência, tontura, boca seca, sudorese
sonolência, náusea, tontura, boca seca
sonolência, fadiga, boca seca, obstipação, tremor,
visão turva, diminuição do apetite
agitação, convulsões com doses elevadas
*ISRS = inibidores seletivos de recaptação da serotonina.
Curso esquemático de um episódio de depressão maior.
Seis resultados são possíveis: resposta, remissão,
recidiva, recuperação, recorrência e refratariedade?
Progressão
da doença
Remissão
Recuperação
Recidiva
Resposta
Recorrência
Normalidade
Depressão
Refratariedade
Aguda
Continuação
Fases do tratamento
Manutenção
Fatores que dificultam o diagnóstico do
transtorno depressivo no contexto médico
Tendência a tratar sintomas depressivos como reações
normais à condição médica
Presença de sintomas físicos do transtorno depressivo
que são tratados como sintomas das condições médicas:
diminuição do apetite
emagrecimento
dores
falta de energia
cansaço
alterações do sono
presença de irritabilidade e não de tristeza
lentidão psicomotora
Sintomas que fortalecem o diagnóstico de
depressão
Piora matinal
Humor não-reativo
Humor qualitativamente diferente
Incapacidade de sentir prazer
Despertar precoce
Perda de interesse por pessoas
Culpa excessiva
Ideação suicida
Tratamento do episódio agudo
Tipo de
tratamento
Antidepressivos
Eficácia
Ensaios clínicos
mostram que
vários
antidepressivos
são eficazes.
Comentários
É importante tratar com
dose adequada e por
tempo suficiente. A
resposta pode levar de
6 a 12 semanas (mais
tempo que em jovens).
Efeitos colaterais
podem limitar o uso dos
medicamentos.
Tratamento do episódio agudo
Tipo de
tratamento
Eficácia
Psicoestimulantes Eficazes a curto
prazo; agem mais
rapidamente. Há
poucos estudos
controlados.
Respondedores
passam para
antidepressivos a
longo prazo.
Comentários
Utilizados
particularmente em
pacientes com
complicações médicas
nos quais o risco de uso
de outros
antidepressivos seja
grande, ou quando é
preciso uma resposta
rápida.
Tratamento do episódio agudo
Tipo de
tratamento
Eficácia
Combinação
Mais eficaz em
antidepressivos + quadros de
antipsicóticos
depressão com
delírio ou
agitação grave.
ECT é mais eficaz!
Comentários
Tratamento do episódio agudo
Tipo de
tratamento
Aumento
antidepressivos
+ Li, + T3/4,
Eficácia
Para pacientes
não-respondedores
ao tratamento
padrão. Eficácia é
baseada em
descrições de caso.
Comentários
Útil para paciente que
não responderam ou
responderam
parcialmente aos
antidepressivos-padrão
carbamazepina.
Tratamento do episódio agudo
Tipo de
tratamento
ECT
Eficácia
Eficaz para casos
graves, depressão
melancólica ou
com delírios. Às
vezes, é utilizado
em combinação
com
antidepressivos.
Comentários
Em pacientes
resistentes à medicação.
Resposta aguda é de
aproximadamente 50%.
A taxa de recaída é
elevada e é preciso
manutenção com
antidepressivos. Efeito
favorável com
envelhecimento.
Tratamento do episódio agudo
Tipo de
tratamento
Psicoterapia
Eficácia
Mais eficaz do que
lista de
espera/placebo.
Em alguns estudos
consta eficácia
equivalente às
medicações.
Terapia de linha
cognitivocomportamental
parecem eficazes.
Comentários
Estudos realizados com
pacientes idosos
ambulatoriais e com
depressão não muito
intensa. Não há
evidência de que a
psicoterapia seja eficaz
em casos graves.
Tratamento do episódio agudo
Tipo de tratamento
Combinação
antidepressivos +
psicoterapia
Eficácia
Eficaz em
pacientes
ambulatoriais.
Baseada em Schneider & Olint, 1995.
Comentários
Não foi adequadamente
avaliada em idosos.