Envolvimento Renal na Síndrome Antifosfolípide

Envolvimento renal na
síndrome antifosfolípide
Denise Segenreich e Sabrina de Castro Lorena
Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
Introdução I
A síndrome foi descrita pela primeira vez em 1986 por Graham
Hughes.
É caracterizada pela associação de tromboses arteriais e/ou
venosas ou perdas fetais recorrentes com a presença de
anticorpos antifosfolípides.
Pode ser primária, quando nenhuma associação com outra doença
é encontrada ou secundária quando ocorre em associação. A
associação com LES é a mais classicamente descrita.
A associação com outras doenças reumáticas, exceto pela artrite
reumatóide, é frusta e baseada em sua maioria em relatos de
casos.
Embora, também ocorra presença de anticorpos antifosfolípides
associados a condições diversas incluindo: câncer, uso de drogas,
infecções, estes são em sua maioria da classe IgM, em baixos
títulos e não acompanhados de fenômenos trombóticos.
Introdução II
Critérios diagnósticos:
critério clínico


Tromboses vasculares: 1 ou mais episódios de tromboses
venosas, arteriais ou de pequenos vasos.
Obstétricos: 1 ou mais óbitos de fetos morfologicamente
normais após 10º sem ou 1 ou mais partos prematuros de
fetos morfologicamente normais antes da 34º sem ou ainda 3
ou mais abortos espontâneos antes da 10º sem de gestação.
critério laboratorial

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Anticorpo anticardiolipina: IgG ou IgM em títulos moderados
a alto em 2 medidas com intervalo de 6 semanas
Anticoagulante lúpico: detectado em 2 ocasiões com intervalo
de 6 semanas.
o diagnóstico é dado com a presença de 1 critério
clínico + 1 critério laboratorial.
Envolvimento renal
Incidência

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

A verdadeira incidência é desconhecida, varia de 6 a
26% na maioria das séries, podendo chegar a 78% na
síndrome catastrófica
Lesões histopatológicas graves podem ocorrer na
ausência de sintomas clínicos significativos
SAF primária é uma causa rara de doença renal em
estágio terminal.
Doença vaso-oclusiva crônica que pode acometer
toda vasculatura desde artéria renal principal até os
capilares glomerulares e veias.
Envolvimento renal
Estenose/trombose de artéria renal

Série de 62 casos diagnosticados de estenose de artéria
renal revelaram presença de anticorpos anti-fosfolípedes em
27% dos casos, sendo destes 40% portadores de
fibrodisplasia e 21% de aterosclerose.
Infarto renal


Secundário à trombose ou eventos embólicos.
Essa complicação foi descrita em pacientes que
desenvolveram trombose renal no pós-op imediato de
transplante renal. Foi descrito também uma incidência maior
de trombose de acesso vascular nesses doentes. Brunet et al
mostraram uma correlação entre trombose de acesso
vascular e anticoagulante lúpico, porém não com o
anticardiolipina.
Trombose de veia renal
Envolvimento renal
Lesões crônicas do parênquima renal:


Descrita no passado como “perda insidiosa
de função renal em pacientes portadores de
anticardiolipina na ausência de nefrite”
Nochy et al estudaram 16 pacientes com
SAF primária quanto aos aspectos clínicos
e histopatológicos de biópsia.
Envolvimento renal
Manifestações renais em 16
pacientes com SAF primária

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
HAS
IRC
Proteinúria (0,2-7g/d)
Hematúria
Anemia microangiopática
Sd. Nefrótica
93%(15)
87%(14)
75%(12)
56%(9)
6%(1)
6%(1)
Envolvimento renal
Achados histopatológicos em 16 casos de SAF
primária:

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
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

Arterioloesclerose
75%(12)
Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI) 75%(12)
Tiroidização tubular
75%(12)
Oclusão arteriolar(AO)
68%(11)
Atrofia cortical focal (ACF)
62%(10)
Trombose em organização
37%(6)
Microangiopatia trombótica (MAT) 31%95)
Envolvimento renal
Arterioloesclerose não é específica da nefropatia da
SAF. Ao contrário, a hiperplasia fibrosa da íntima,
oclusão arteriolar e atrofia cortical focal são mais
raramente vistas em outras nefropatias vasculares e
são muito sugestivas dessa patologia quando em
associação, na mesma biópsia, com atrofia tubular
focal e fibrose intersticial
Em nenhuma dessas biópsias foi caracterizadas
lesões vasculares inflamatórias.
Envolvimento renal
Forma aguda da nefropatia da SAF

Microangiopatia trombótica (MAT) com
trombos de fibrina em arteríolas.
Mesangiólise e interposisação mesangial
difusa com numerosos duplos contornos
podem aparecer. Imunofluorescência não
mostra deposição de imunoglobulinas.
Envolvimento renal
Diagnóstico diferencial:


Forma aguda: SHU/PTT; crise renal
esclerodérmica e nefrangioesclerose maligna.
Forma crônica: Hipertensão essencial com
nefrangioesclerose intensa e nefropatia
isquêmica (estenose de artéria renal)
Associação com LES:
Associação entre LES, microangiopatia
trombótica e anticoagulante lúpico(AL) foi
descrita 10 anos antes da SAF primária.
Love et Santoro: 1000 pacientes com LES:
34% com AL e 40% com Anticorpo
Anticardiolipina (ACL) positivos.
Eventos trombóticos presentes em 30% dessa
população.
MAT foi a lesão mais frequente na associação
LES- SAF
Associação com LES:
A nefropatia da SAF pode ser encontrada em
qualquer classe do LES (WHO I a VI)
As manifestações clínicas são principalmente
insuficiência renal aguda com MAT associada a
hipertensão grave (inclusive HAS maligna), o
que ocorre devido principalmente a lesões
fibróticas da SAF, e não decorrente da
evolução do LES
A presença da nefropatia da SAF associada ao
LES confere maior morbidade renal e
portanto está associada ao um pior
prognóstico a longo prazo.
Tratamento:
Paciente com quadro prévio de tromboses
arteriais ou venosas tem indicação precisa de
anticoagulação sistêmica (INR~3)o que
evitaria recorrência desses eventos.
Pacientes assintomáticos ou somente com
perda fetal devem ser avaliados
individualmente quanto ao risco de
anticoagulação e suas possíveis complicações.
.Finazzi e cols mostraram que títulos de ACL
persistentemente >40U seriam um fator de
risco independente para trombose.
Tratamento:




O uso de corticóides ou outros
imunossupressores não mostraram eficácia na SAF
primária.
Pacientes com eventos trombóticos podem se
beneficiar do uso de corticóides se estiverem em
atividade do LES
O controle rigoroso da pressão arterial tem
impacto decisivo na progressão da doença renal
Pacientes transplantados devem receber
anticoagulação, caso já tiverem apresentado evento
trombótico no passado
Bibliografia:
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with Antiphospholipid Antibody, NDT 13, 182 – 186 1998
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Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated with
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Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in
Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002.
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2002.
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