Craving e Dependência Quimica
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Craving (Fissura) e Dependência Química Felix Kessler - psiquiatra Vice-diretor do CPAD - UFRGS Conceito Intenso desejo de utilizar uma substância específica Desejo de repetir a experiência dos efeitos de uma dada substância (OMS) – Desejo de experimentar os efeitos da droga – Forte e subjetiva energia – Irresistível impulso para usar droga Brasil, R. J Bras Psiq. 2008, 57(1);57-63 Conceito – Pensamento obsessivo – Alívio para os sintomas de abstinência – Incentivo para auto-administar a substância – Expectativa de resultado positivo – Processo de avaliação cognitiva – Processo cognitivo não-automático Outras definições Forte e subjetiva energia Irresistível Impulso para usar Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a resultado positivo (Marlatt) Intenção de realizar o desejo Kozlowski et al. não concordam com isso Surgimento Fases de consumo, abstinência ou após longo tempo de uso da substância Alterações no humor, comportamento e pensamento – Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a um resultado positivo, estado este que pode induzir uma resposta na qual o comportamento desejado esteja envolvido. (Marlatt e Gordon) Classificação Resposta à síndrome de abstinência Resposta à falta de prazer Resposta condicionada a estímulos relacionados às substâncias psicoativas Tentativa de intensificar o prazer de determinadas atividades Modelos Modelo comportamental Modelo psicossocial ou cognitivo Modelo neurobiológico Modelo Comportamental Primeiro modelo descrito Condicionamento clássico Expectativa de efeito de prazer a partir de experiências anteriores Modelo Comportamental Reflexo de respostas condicionadas estabelecidas pela aprendizagem da associação entre determinado estímulo e o prazer Modelo Cognitivo Expectativa antecipada que o indivíduo tem quanto aos efeitos da substância Interpretação cognitiva Aspectos psicológicos na etiologia – – – – Estresse Personalidade Aspectos motivacionais Processos cognitivos automáticos e nãoautomáticos Modelo Cognitivo Expectativa de auto-eficácia – emoções positivas e negativas – restrição ao uso da droga – reuniões sociais – horários ociosos – falta de prazer e craving Modelo Neurobiológico Diminuição da função do sistema de recompensa cerebral na abstinência Fenômeno de hipersensibilização que ocorre na ausência da substância A Busca pelas Drogas Circuitos Envolvidos Na Adição Controle Inibitório PFC ACG OFC SCC Motivação/ Drive (saliência) Hipp NAc c Amyg Recompensa VP Memória/ Aprendizado Modelo Neurobiológico Dopamina – Indução de reforços positivos no centro de recompensa cerebral e relação com o craving Serotonina – Influência no sistema dopaminérgico Modelo Neurobiológico Neuroadaptação cerebral Alteração na memória de estímulos associados ao comportamento de usar a droga Regiões cerebrais associadas à excitação, comportamentos compulsivos, memória e integração de estímulos sensoriais são ativadas – Estruturas mesocorticolímbicas cannabis GABA amphetamine alcohol DA opioid cocaine ACh nicotine PCP alcohol 5HT Glu hallucinogen 13-2 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) “Virtualmente, todas as drogas de Abuso elevam os níveis de Dopamina” Nora Volkow Diretora do National Institute on Drug Abuse (Nida) Vídeo Neuroquímica da dopamina Recompesas Naturais elevam níveis de DA 200 % of Basal DA Output NAc shell 150 100 Empty 50 Box Feeding SEX 200 150 100 15 10 5 0 0 0 60 120 Time (min) 180 ScrScr BasFemale 1 Present Sample 1 2 3 4 5 6 7 8 Number Scr Scr Female 2 Present 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Mounts Intromissions Ejaculations Source: Di Chiara et al. Source: Fiorino and Phillips Copulation Frequency DA Concentration (% Baseline) FOOD Efeito das Drogas na liberação de Dopamina ETHANOL Dose (g/kg ip) 0.25 0.5 1 2.5 150 400 % of Basal Release Accumbens 200 100 0 1 2 3 Time After Ethanol NICOTINE 250 200 Accumbens Caudate 150 100 0 0 1 2 3 hr COCAINE Accumbens DA DOPAC HVA 300 200 100 0 4hr % of Basal Release 0 % of Basal Release % of Basal Release 250 0 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1 Accumbens 5 hr CRACK DA DOPAC HVA 0 Time After Nicotine 2 3 4 Time After Cocaine 1 2 3 4 Time After Amphetamine Source: Di Chiara and Imperato 5 hr Dificuldade em obter recompensa com estímulos leves Tomada de Decisão Risco X Recompensa Menor envolvimento da córtex: - Negação - Escolhas erradas: gratificação imediata e não Avaliação das conseqüências negativas. - Gambling Test O pão quentinho agora X O corpo esbelto no próximo verão Recompensa imediata Recompensa adiada Ah, se eu soubesse que fosse morrer amanhã… ‘… aproveitaria para fazer isto, aquilo, e tudo o mais, sem me importar com nada…’ Vídeo Neuroquímica da Recaída, memória e craving Querer não é gostar Querer é aprendizagem – Dopamina Gostar é prazer – Sistema opióide – GABA Liking X Wanting Desire Corresponds With Drug Use Craving Liking Non-problematic use Abuse Dep Avaliação Medidas – Não-verbais – Psicofisiológicas – Neurobiológicas – Cognitivas Expressões comportamentais Avaliação Diferentes conceitos e formas de avaliar Único fator : “desejo pela substância” – Relatos espontâneos – Sonhos – Pensamentos disfuncionais – Descrições de intensidade do craving Construto multifatorial Exemplos “Falta de fissura” durante a internação Fissura da maconha: às vezes vem somente em pensamento Sessões muito emotivas podem desencadear fissura Brigas em casa: raiva como gatilho Tipo de música Avaliação Medidas objetivas – Um ou dois itens em escalas likert, escalas analógico-visuais ou sistemas computadorizados, – Questionários específicos de avaliação Medidas retrospectivas – Viés da memória Método: Vídeos Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da natureza Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, preparação e consumo da cocaína, por exemplo Videos são mostrados 10 min antes da injeção do radiofármaco até 40 min depois Fissura por cocaína Neutral Video 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 P < 0.01 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 Antes 2.00 Cocaine-Cue Video 2.00 Antes (1-7) Fissura por Cocaína Auto-relatos de fissura durante vídeos neutros e com coccaína Os vídeos de cocaína aumentaram os autorelatos de fissura nos abusadores da droga Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience, 26(24):6583-6588, 2006. Indução de Fissura (PET) Ligação Dopaminérgica em indivíduos com fome durante estímulos neutros e com comida 1.5 (Bmax/Kd) 4 3.5 p < 0.005 3 Neutral 0 ml/g 2.5 Placebo/Neutral MP/Food Bmax/Kd decreased with exposure to food-cues presumably from DA increases Food Cue Source: Volkow, et al., Synapse 2002. Cue-induced Craving Associated in BOLD fMRI Dorsolateral Prefrontal Medial Prefrontal Ant Cingulate Post Cingulate Garavan et al, 2000 Sonhos Relação entre “sonhar com álcool” e craving Associação de quantidade ingerida a um aumento na produção de sonhos com álcool Araújo, R. B. et al, 2004 Avaliação Técnicas de imagem – Ressonância nuclear magnética funcional – Tomografia por emissão de pósitrons Pesquisa com vídeos do uso de substâncias e ativação de áreas do sistema límbico subcortical Fortuna & Smelson, 2008 Manejo Fator importante na manutenção da abstinência Técnicas derivadas da teoria cognitivocomportamental – Devem ser explicitadas desde o início do tratamento Manejo Distração – Deslocamento da atenção para o mundo externo Cartões de enfrentamento – Fichas portáteis com sentenças motivacionais Relaxamento – Respiração e tensão muscular Manejo Refocalização – Focalizar o pensamento em imagem ou frase não associada à substância Substituição por imagem negativa – Substituição de imagens positivas ligadas ao uso da droga Substituição por imagem positiva – Enxergar a si mesmo como vencedor Manejo Ensaio por visualização – imaginar-se em uma situação perigosa agindo de uma forma assertiva, sem utilizar a substância Visualização de domínio – Imaginar-se vencendo a situação geradora de ansiedade, devendo ser quem decide os rumos da ação fantasiada Manejo Outras técnicas – Exercícios físicos – Automassagem Psicofármacos – Combinação com técnicas cognitivas proporciona os melhores resultados O paradigma da reatividade aos estímulos A fissura e as respostas fisiológicas são medidas antes e depois com a medicação ou placebo. As medicações diminuiriam as reações aos estímulos, reduzindo as recaídas. Panikkar et al., 1999 O paradigma da reatividade aos estímulos Postula-se que: Estímulos associados às drogas causam um forte desejo ou “fissura” (craving). Servem para motivar o comportamento de busca e a recaída. Vania Modesto-Lowe et al, 1999 O paradigma da reatividade aos estímulos Esse paradigma tem sido utilizado para desenvolverem-se novas medicações. Repetição de estímulos visuais, táteis e auditivos em laboratório. Brian L. Carter et al, 1999 Farmacogenética da Fissura Polimorfismo do DRD4 VNTR Uma das variantes pode estar associadas com a resposta intracelular da dopamina e/ou diferenças na expressão Foi associado com risco para ADHD – Perto do cromossomo 11 que está ligado à dependência do álcool Considerações Aspecto multidimensional deve ser abordado Não existe uma forma única de medir Integração de técnicas comportamentais, cognitivas e psicofarmacológicas Proporcionar aumento de auto-eficácia Considerações Fenômeno dinâmico Repensar constante de estratégias utilizadas Terapeuta e cliente devem eleger o melhor projeto e técnicas terapêuticas MasBom não almoço comam a todos!! sobremesa…
