Apresentação Úlceras Esofágicas

ODINOFAGIA NO PACIENTE
COM HIV:
Sessão Clínica de Infectologia – Hospital Universitário
Professor Edgard Santos
Marcella Carvalho Campello
Médica Residente do 1º ano de Clínica Médica
INTRODUÇÃO
 Pacientes portadores do vírus HIV com imunidade
comprometida a despeito do uso de TARV ou que não
usam TARV estão expostos ao risco de desenvolver
esofagite ou úlcera esofágica
 Pacientes com CD4 < 100 células/mm3 têm um risco
elevado de desenvolver tais patologias.
ESOFAGITE - ETIOLOGIA
 A esofagite pode ser causada principalmente por cândida,
herpes simples vírus (HSV) ou citomegalovírus (CMV)
 Destes a cândida é o agente mais comum e costuma estar
associada a candidíase oral
 No entanto, no estudo de Wilcox CM 18% dos pacientes
com esofagite por cândida não apresentavam candidíase
oral.
Wilcox CM, Straub RF, Clark WS. Prospective evaluation of oropharyngeal findings in
human immunodeficiency virus-infected patients with esophageal ulceration. Am J
Gastroenterol 1995; 90:1938.
 Em 2 estudos prospectivos esofagite por cândida foi
detectada por endoscopia em aproximadamente 64%
dos pacientes HIV + sintomáticos avaliados
Connolly GM, Hawkins D, Harcourt-Webster JN, et al. Oesophageal symptoms,
their causes, treatment, and prognosis in patients with the acquired
immunodeficiency syndrome. Gut 1989; 30:1033.
Bonacini M, Young T, Laine L. The causes of esophageal symptoms in human
immunodeficiency virus infection. A prospective study of 110 patients. Arch
Intern Med 1991; 151:1567.
ÚLCERAS ESOFÁGICAS – ETIOLOGIA
 O paciente com odinofagia intensa sem disfagia ou
acometimento de mucosa oral tem maior chance de
apresentar úlcera esofágica
 Dentre as causas de úlcera esofágica no paciente com
HIV são mais comuns HERPES SIMPLES e CMV*.
DIAGNÓSTICO
 Padrão ouro: Endoscopia digestiva alta com biópsia.
 Em geral, culturas para fungos e vírus do material
coletado são menos específicas do que o
histopatológico
ESOFAGITE POR CANDIDA
 Causa mais comum de esofagite em pacientes HIV +
 Definidora de AIDS (CD4<200)
 Quadro Clínico: Odinofagia, disfagia e sialorréia.
ESOFAGITE POR CANDIDA
 Diagnóstico:
Endoscopia
visualizando
placas
esbranquiçadas em mucosa. Biópsia confirmatória
evidencia leveduras e pseudo-hifas invadindo as
células da mucosa. Cultura, para casos recorrentes,
pode evidenciar a Candida (mais comum Candida
albicans)
ESOFAGITE POR CANDIDA
 Diversos estudos sugerem tratar o paciente com base em
sua sintomatologia, antes mesmo de realizar a endoscopia.
Casos refratários ao tratamento por 3 ou 4 dias devem
realizar a endoscopia com biópsia
 Estudo realizado com 110 pacientes HIV + com odinofagia
diagnosticou esofagite em 72 casos, por EDA. Destes, 52
eram causados por Candida. Infecção concomitante por
Candida e CMV foi observada em 22 pacientes e infecção
por Candida e Herpes Simples em 2 pacientes
Bonacini M, Young T, Laine L. The causes of esophageal symptoms in human
immunodeficiency virus infection. A prospective study of 110 patients. Arch Intern
Med 1991; 151:1567.
ÚLCERAS ESOFÁGICAS
Úlceras coalescentes em esôfago distal
resultando em esôfago em “duplo
lúmen”
The New England Journal of Medicine J. MICHAEL;
KILBY, M.D.S ; WARNJIT
SINGH, M.D.
University of Alabama at Birmingham
2000, Massachusetts Medical Society.
Birmingham, AL 35294-2050
ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR CMV
 Quadro Clínico: Odinofagia, febre, náusea, dor
subesternal.
 Mais comum em pacientes HIV + com CD4 < 50 (80%
dos casos)
ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR CMV
 Diagnóstico: Endoscopia
• Aspecto Macroscópico: ÚLCERAS MÚLTIPLAS
LINEARES OU LONGITUDINAIS, PROFUNDAS E MAIS
FREQUENTEMENTE ENCONTRADAS EM ESÔFAGO
DISTAL. Esofagite pode ser encontrada.
• Biópsia do CENTRO da úlcera
ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR CMV:
 Aspecto Microscópico: Inclusões citomegálicas
intranucleares
(“olhos
de
coruja”)
e
intracitoplasmáticas. Células citomegálicas são células
grandes contendo inclusões intracitoplasmáticas
basofílicas e intranucleares eosinofílicas
ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR CMV
ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPES
SIMPLES
 HSV 1 > HSV 2
 Quadro Clínico: odinofagia, sialorréia, dor retroesternal,
febre.
 Diagnóstico: Endoscopia
• Aspecto Macroscópico: Lesões inicialmente VESICULARES
COALESCENTES formando ÚLCERAS (EM GERAL <2cm)
bem circunscritas em aspecto de “vulcão”. Presentes em
esôfago distal, especialmente. São úlceras, em geral, MAIS
RASAS QUE AS ÚLCERAS POR CMV.
• Biópsia da BORDA da úlcera
ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPES
SIMPLES
ÚLCERA ESOFÁGICA POR HERPES
SIMPLES
 Aspecto
Microscópico:
Células
gigantes
multinucleadas com núcleo em vidro fosco e inclusões
eosinofílicas que ocupam mais da ½ do volume
nuclear
 Estudo avaliou a prevalência de úlcera esofágica e a
acurácia da endoscopia e dos métodos histológicos
utilizados para investigar úlcera esofágica em amostra de
pacientes HIV positivos , no Brasil.
 Amostra total de 399 pacientes HIV + que foram
submetidos a EDA. Realizado biópsia em todos os casos
com análise por IH e HE. Destes, 41 receberam diagnóstico
de úlcera esofágica (10,27%). Dos 41 pacientes com úlcera
esofágica 29 tinham aspecto macroscópico sugestivo de
CMV e 7 de HSV. HE e IH confirmaram 4 das 29 úlceras
suspeitas de CMV, 2 das 7 suspeitas de HSV e 1 caso de
HSV+CMV.
 DISCUSSÃO:
 EDA mostrou 100% de sensibilidade e 15% de
especificidade para o diagnóstico de úlcera esofágica
por CMV ou HSV se comparado com a IH ou HE.
 HE 87% de sensibilidade e 100% de especificidade se
comparada com a IH.
 O estudo sugere que a EDA com biópsia seja
considerada método padrão ouro para a detecção de
úlcera esofágica de etiologia viral em pacientes HIV+.
COMPLICAÇÕES
 Sangramentos
 Fístula traqueoesofagiana
 Obliteração
 Relato de caso: Paciente de 31 anos, masculino, HIV +, CD4
42, sem complicações em uso de TARV. Apresentou úlcera
esofágica em terço proximal do esôfago cursando com
obliteração do lumen esofágico. Mesmo com tratamento
adequado (TARV E GANCICLOVIR) e completa resolução da
esofagite o paciente cursou com obliteração completa do
lumen esofágico.
 O trabalho caracteriza como patologias associadas a tal
complicação as úlceras por CMV, exposição a radioterapia,
úlceras por HSV e úlcera esofágica idiopática.
TRATAMENTO DAS ESOFAGITES E
ÚLCERAS ESOFÁGICAS
 Candida: Fluconazol 200-400 mg/dia VO ou 400 mg/dia IV 7
a 14 dias.
 CMV: Ganciclovir IV 5mg/kg/dose 12/12h por 3 a 6 semanas.
Terapia de manutenção pode ser feita com Valganciclovir
em pacientes que apresentem concomitantemente retinite
por CMV.
 Herpes simples : Aciclovir 400mg VO 5X/dia por 14 a 21
dias.
 Em todos os casos pode ser associado o uso de lidocaína
solução oral (spray) para reduzir odinofagia.
 Estudo de caso: Paciente 60 anos, masculino, HIV+, CD4 49,
queixando-se de odinofagia intensa. Realizado tratamento
presuntivo com fluconazol por 7 dias e em seguida, valaciclovir.
Após 3 semanas de tratamento não houve melhora da
odinofagia. Realizada EDA que evidenciou lesões ulcerativas
sugestivas de CMV porém com IH para CMV e HSV negativa. PCR
do material biopsiado para CMV e HSV negativo. Paciente fez
uso de ganciclovir por 2 semanas e repetiu EDA evidenciando
exacerbação das úlceras. Ganciclovir suspenso na 3ª semana de
tratamento e realizada TARV com ritonavir, darunavir, abacavir e
lamivudina. No D22 da TARV nova EDA evidenciou melhora
expressiva das úlceras. Paciente cursou com melhora da
odinofagia.
 Discussão: Trata-se do primeiro relato de caso de
úlcera esofágica idiopática tratada com sucesso
apenas com terapia antiretroviral em paciente com
HIV em estágio avançado de doença.
Obrigada!