ex_03 - Faculdade de Saúde Pública
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1 FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Série Vigilância em Saúde Pública EXERCÍCIO Nº 3 Tabagismo e Câncer de Pulmão Exercício e Manual do Instrutor Tradução: Apoio: Fonte: Eliseu Alves Waldman Organização Pan-Americana de Saúde Universidade de São Paulo (Pró-Reitorias de Graduação e de Pós-Graduação) Centers for Disease Control and Prevention Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 2 07/99 TABAGISMO E CÂNCER DE PULMÃO* ______________________________________________________________________ OBJETIVOS Este exercício utiliza o estudo clássico de Doll e Hill que demonstrou a relação entre tabagismo e câncer de pulmão. Depois de completar este exercício, o aluno deverá ser capaz de : discutir os elementos do delineamento da pesquisa e as vantagens e desvantagens de estudos tipo caso-controle versus estudos prospectivos de coorte; discutir alguns viéses que possam ter afetado este estudo; calcular e interpretar os riscos relativo e atribuível, o "Odds Ratio" e o risco atribuível na população ; analisar como essas medidas refletem ou não a força da associação e sua importância em saúde pública ; rever critério de causação. ______________________________________________________________________ PARTE I A suspeita de que haveria uma relação causal entre tabagismo e câncer de pulmão foi levantada pela primeira vez nos anos 20, com fundamento em observações clínicas. Para testar essa possível associação, foram conduzidos inúmeros estudos epidemiológicos entre 1930 e 1960. Entre eles, dois foram conduzidos por Doll e Hill, na Grã-Bretanha. O primeiro foi um estudo tipo caso-controle, iniciado em 1947, comparando o hábito de fumar entre pacientes com câncer de pulmão e entre atingidos por outras doenças. O segundo foi um estudo de coorte que começou em 1951, registrando causas de óbitos entre médicos britânicos, relacionando-as com o hábito de fumar. Este exercício trata primeiramente do estudo tipo caso-controle e, em seguida, do estudo de coorte. Os dados do estudo tipo caso-controle foram obtidos de pacientes internados em Londres e redondezas, durante um período de 4 anos (abril de 1948 a fevereiro de 1952). Inicialmente, 20 hospitais e, posteriormente, uma quantidade maior dessas unidades, foram solicitados a notificar aos pesquisadores todos os pacientes admitidos com diagnóstico recente de câncer de pulmão. Estes pacientes foram então entrevistados * Fonte : Centers For Diseases Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da USP, pelo prof. Eliseu Alves Waldman. Copyright 1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 3 sobre hábitos de fumar. Um grupo controle foi selecionado entre pacientes acometidos por outros agravos, inicialmente não malignos, todos porém, internados no mesmo hospital e em idêntico período. Os dados utilizados no estudo de coorte foram obtidos a partir do universo dos médicos, cujos nomes estavam incluídos no Registro Médico Britânico (British Medical Register), abrangendo os residentes na Inglaterra e País de Gales , em outubro de 1951. Informações sobre hábito de fumar, no presente e passado, foram obtidos por questionário. Informações a respeito de câncer de pulmão provieram dos atestados de óbito e outras fontes de mortalidade, registrados durante os anos seguintes. Questão 1a - O que caracteriza a primeira pesquisa como um estudo tipo caso-controle? Questão 1b - O que caracteriza a segunda pesquisa como um estudo de coorte ? O restante da PARTE I refere-se ao estudo tipo caso-controle. Questão 2 - Por que foram escolhidos hospitais para o desenvolvimento deste estudo? Que outras fontes de casos e de controles poderiam ter sido utilizadas ? Questão 3 - Quais são as vantagens de terem sido selecionados controles nos mesmos hospitais em que foram identificados os casos? Questão 4a - Até que ponto os pacientes internados com câncer de pulmão são representativos de todas as pessoas acometidas por esse mal ? Questão 4b - Até que ponto os pacientes internados com outras patologias, que não o câncer de pulmão, são representativos de todas as pessoas não atingidas por esse mal ? Questão 4c - Como a representatividade dos grupos estudados pode afetar a interpretação dos resultados da pesquisa? Um número superior a 1.700 casos de câncer de pulmão, todos com idade inferior a 75 anos, foram identificados e, em princípio, considerados enquadráveis nos critérios de inclusão no estudo. No entanto, cerca de 15% não foram entrevistados devido ao óbito, alta gravidade da doença ou inabilidade para falar o inglês. Um grupo adicional de pacientes foi entrevistado, mas excluído mais tarde, quando foi comprovado que o diagnóstico inicial de câncer de pulmão estava incorreto. Ao final o grupo que efetivamente participou do estudo incluiu 1.465 casos dos quais 1.357 eram homens e 108 mulheres. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 4 A Tabela 1 mostra a relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos e controles masculinos. Tabela 1 - Relação entre tabagismo e câncer de pulmão entre casos e controles masculinos. Casos Controles 1.350 1.296 7 61 Total 1.357 1.357 Proporção de fumantes _____ % _____% “Odds” de fumar ____ Fumantes Não Fumantes "Odds Ratio" = Questão 5 - A partir da tabela acima, calcule a proporção de casos e de controles que fumavam. O que você infere destas proporções? Questão 6 - Calcule também o “Odds” de fumar para casos e controles. Calcule também o "Odds Ratio". Interprete os dados obtidos. Questão 7 - Calcule o "Odds Ratio" segundo a categoria de consumo diário de cigarros, comparando cada categoria de fumantes com a de não fumantes. Interprete estes resultados. A Tabela 2 apresenta a distribuição de freqüências de casos e de controles masculinos, segundo o número médio de cigarros fumados por dia. Tabela 2 - Associação entre câncer de pulmão e intensidade de exposição ao tabagismo. Número diário de cigarros 0 1 – 14 15 – 24 25 + Total de fumantes Casos Controles "Odds Ratio" 7 565 445 340 1.350 61 706 408 182 1.296 1,0 (Referência) ______ ______ ______ ______ Total 1.357 1.357 Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 5 Embora o estudo pareça demonstrar uma clara associação entre tabagismo e câncer de pulmão, a associação causa/efeito não é obrigatoriamente a única explicação para os resultados. Questão 8 - Quais são as outras possíveis explicações para esta aparente associação? PARTE II Esta parte do exercício aborda o estudo de coorte. Como você deve recordar, os dados para o estudo de coorte foram obtidos a partir da totalidade dos médicos incluídos no Registro Médico Britânico, residentes na Inglaterra e País de Gales, em outubro de 1951. Os questionários foram enviados pelo correio, para 59.600 médicos, nessa mesma época. Esse questionário solicitava aos profissionais para classificarem-se em uma das três categorias: 1) fumante ; 2) exfumante; 3) não fumante. Os fumantes e ex-fumantes deveriam informar sobre a quantidade que fumavam, a idade em que iniciaram o hábito do tabagismo e, caso houvessem parado de fumar, era necessário referir a época em que isso ocorreu. Os não fumantes foram definidos como pessoas que nunca haviam fumado regularmente ao menos 1 cigarro por dia, por um período mínimo de um ano. Foram recebidas respostas dos questionários de 40.637 médicos, ou seja, de 68% dos profissionais pesquisados; destes, 34.445 eram homens e 6.192 eram mulheres. Questão 9 - Como os resultados do estudo podem ser afetados pela taxa de 68% de questionários respondidos ? Observação : O restante deste exercício trata exclusivamente dos médicos do sexo masculino, com 35 anos ou mais de idade, que responderam ao questionário. A ocorrência de câncer de pulmão entre os médicos que responderam ao questionário foi documentada durante um período de 10 anos (novembro de 1951 até outubro de 1961), por meio de atestados de óbitos arquivados no Registro Geral do Reino Unido e pelas listas de óbitos de médicos fornecidas pela Associação Médica Britânica. Todos os atestados de óbitos, relativos a falecimentos de médicos, eram separados e em cada caso de câncer de pulmão, os respectivos prontuários médicos eram revisados para confirmação do diagnóstico. Os diagnósticos de câncer de pulmão foram confirmados mediante os seguintes critérios: a) 70% foram por biópsia, autópsia ou citologia de escarro (combinada com Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 6 broncoscopia ou evidência radiográfica); b) 29% somente por citologia, broncoscopia ou Raios-X ; c) 1% com fundamento na história do caso, exame físico ou atestado de óbito. Dos 4.597 óbitos na coorte, durante o período de 10 anos, 157 foram atribuídos ao câncer de pulmão, porém em 4 deles este diagnóstico não pode ser documentado, resultando num total de 153 casos confirmados de câncer de pulmão. A Tabela 3 apresenta o número de óbitos por câncer de pulmão, segundo o número diário de cigarros fumados à época da aplicação do questionário, em 1951, somente para médicos do sexo masculino, fumantes e não fumantes. São apresentadas taxas de risco por pessoas/ano, padronizadas conforme a idade, segundo cada categoria de fumantes . Para 136 dos casos de câncer de pulmão, foi possível obter a informação a respeito do número de cigarros fumados por dia. Tabela 3 - Incidência de câncer de pulmão e risco relativo atribuível, segundo consumo diário de cigarro. Consumo diário de cigarros 0 1 – 14 15 – 24 25 ou + Todos os fumantes Total Casos de câncer de pulmão 3 22 54 57 133 Pessoas/ano sob risco 42.800 38.600 38.900 25.100 102.600 Taxa por 1.000 pessoas/ano 0,07 - 136 145.400 - Risco Relativo Risco atribuível Referência - Referência - Questão 10a - Calcule as taxas de câncer do pulmão, o risco relativo e o risco atribuível para cada categoria de fumante. Comente o significado de cada uma das taxas calculadas. Questão 10b - Que proporção de casos de câncer de pulmão, entre os fumantes, pode ser atribuída ao tabagismo ? O que significa e qual a denominação dessa proporção ? Questão 10 c - Se nenhuma pessoa fumasse, quantos casos de câncer de pulmão seriam evitados ? A Tabela 4 apresenta a relação entre fumar e mortalidade por câncer de pulmão em termos do efeito de parar de fumar. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 7 Tabela 4 – Incidência de câncer de pulmão e risco relativo, segundo diferentes graus de exposição ao fumo. Tabagismo Fumantes Ex-fumantes < 5 anos 5-9 anos 10-19 anos 20 anos Casos 133 Taxa p/ 1.000 pessoas/ano 1,3 Risco Relativo 18,5 5 7 3 2 0,6 0,49 0,18 0,19 9,6 7,0 2,6 2,7 Não fumantes 3 0,07 1,0 (ref.) Questão 11 - O que estes dados significam para a prática de saúde pública e medicina preventiva? O estudo de coorte também fornece taxas de mortalidade para doença cardiovascular entre fumantes e não fumantes. A Tabela 5 apresenta dados para comparação de câncer de pulmão e doença cardiovascular. Tabela 5 - Incidência de câncer de pulmão e de doença cárdio-vascular entre fumantes e não fumantes e risco relativo, risco atribuível e fração atribuível nos expostos. Taxa p/ 1.000 Risco Risco Fração Pessoas/ano Relativo Atribuível Atribuível nos Expostos Não Todos Fumantes fumantes Ca de pulmão 0,94 0,07 1,3 18,5 1,23 95% Doença cárdio8,87 7,32 9,51 1,3 2,19 23% Vascular Questão 12a - Que doença tem uma associação mais forte com o hábito de fumar? Explique. Questão 12b - Que proporção, na população acometida, por uma das duas doenças, pode ser atribuída ao tabagismo? Qual a denominação dessa proporção ? Como essa proporção difere daquela que você calculou na questão 10b ? Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 8 Questão 12c - Se utilizarmos o número de óbitos atribuíveis ao tabagismo como um indicador em saúde pública, para qual doença o hábito de fumar constitui fator de risco de maior importância? Por quê? Como foi mencionado no início deste exercício, Doll e Hill iniciaram o estudo tipo caso-controle em 1947 e o de coorte em 1951. O "Odds Ratio" e o Risco Relativo verificados nos dois estudos, segundo número de cigarros fumados, são apresentados na Tabela 6. Questão 13 - Compare os resultados dos dois estudos. Comente as semelhanças e diferenças entre ambos quanto às medidas de associação calculadas. Tabela 6 - Comparação da força de associação entre câncer de pulmão e tabagismo, obtida em estudo de coorte e de caso-controle. Número diário de cigarros Risco relativo "Odds Ratio" fumados (estudo de coorte) (caso-controle) 0 1,0 (ref.) 1,0 (ref.) 1 – 14 8,1 7,0 15 – 24 19,8 9,5 25 ou + 32,4 16,3 Todos os Fumantes 18,5 9,1 Questão 14a - Quais são as vantagens e desvantagens do estudo tipo caso-controle versus o estudo de coorte? Tamanho da amostra Custo Duração do Estudo Caso-controle Doenças Raras Exposição Rara Múltipla Exposição Múltiplos Efeitos História Natural Calculo da Incidência "Bias" de Memória "Bias"de Seleção Perda no Seguimento Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Coorte Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 9 Questão 14b - Qual o tipo de estudo(coorte ou caso-controle) que você teria feito inicialmente? Explique. Por que fazer o outro tipo de estudo? Questão 15 - Quais dos seguintes critérios de verificação de associação causal são preenchidos pelas evidências apresentadas nestes dois estudos? Sim Força da associação Consistência com outros estudos Exposição precede a doença Efeitos dose-resposta Especificidade do efeito Plausibilidade biológica Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Não Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 10 BIBLIOGRAFIA Berkson J. Smoking and cancer of the lung. Proc. Staff Meetings Mayo Clinic 1960;35:367-85. Burch PRJ. Smoking and lung cancer: the problem of inferring cause. J. R. Stat Soc A(General) 1978; 141:437-77. Burch PRJ. Smoking and lung cancer: tests of a causal hypothesis. J Chron Dis 1980; 33:221-38. Burch PRJ. Smoking and mortality in England and Wales, 1950 to 1976. J Chron Dis 1981; 34:87-103. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Br Med J 1950; 2: 739-48. Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. Br Med J 1952; 2:1271-86. Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. Br Med J 1954;1:1451-5. Doll R, Hill AB. Lung cancer and other causes of death in relation to smoking. Br Med J 1956;2:1071-81. Doll R, Hill AB. Mortality in relation doctors. to smoking: 10 years observation of British Br Med J 1964;1:1399-410; 1460-7. Fisher RA. Dangers of cigarette smoking. Br Med Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. J 1957;2: 43,297. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 11 TABAGISMO E CÂNCER DE PULMÃO* Manual do Instrutor ______________________________________________________________________ OBJETIVOS discutir os elementos do delineamento da pesquisa e as vantagens e desvantagens de estudos tipo caso-controle versus estudos prospectivos de coorte; discutir alguns vieses que possam ter afetado este estudo; calcular e interpretar os riscos relativo e atribuível, o "Odds Ratio" e o risco atribuível na população ; analisar como essas medidas refletem ou não a força da associação e sua importância em saúde pública ; rever critério de causação. ______________________________________________________________________ QUESTÕES E RESPOSTAS Questão 1a -O que caracteriza a primeira pesquisa como um estudo tipo caso-controle ? Resposta 1a -Em um estudo tipo caso-controle, as pessoas que apresentam comprovadamente a doença objeto da investigação (neste caso o câncer de pulmão), são comparadas com outras que não têm a doença (controles). O objetivo é determinar se os dois grupos diferem quanto à proporção de pessoas que foram expostas a um fator específico ( neste exemplo, fumar cigarros ). Questão 1b - O que caracteriza a segunda pesquisa como um estudo de coorte ? Resposta 1b - Os estudos de coorte envolvem um grupo de pessoas bem definido. Algumas delas expostas ao fator de risco sob investigação e outras não. Em um estudo prospectivo de coorte, as pessoas são seguidas no tempo, para determinar possíveis diferenças na ocorrência de doença entre expostos e não expostos. Questão 2 - Por que foram escolhidos hospitais para o desenvolvimento deste estudo (caso-controle) ? Quais outras fontes de casos e controles poderiam ter sido usadas? * Fonte : Centers For Diseases Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de Epidemiologia da Fac. de Saúde Pública da USP, pelo prof. Eliseu Alves Waldman. Copyright 1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 12 Resposta 2 - Hospitais: alta probabilidade e facilidade de encontrar casos, diagnóstico preciso, população de fácil acesso para estudo. Outras fontes: casos: registros de câncer, atestados de óbitos, arquivos de seguradoras, consultórios médicos, registros de doenças ocupacionais, controles: vizinhos, conhecidos, base populacional Questão 3 - Quais são as vantagens de terem sido selecionados controles nos mesmos hospitais em que foram identificados os casos? Resposta 3 - mais conveniente - pareamento de tempo - controles por situação sócio-econômica, local de residência, semelhança no critério de diagnóstico e no acesso aos cuidados médicos. Questão 4a - Até que ponto, os pacientes internados com câncer de pulmão são representativos de todas as pessoas acometidas por esse mal ? Resposta 4a - Bastante representativos dado que, pela gravidade, a maioria dos casos são internados. Entretanto, eles podem estar em diferentes estágios da doença, apresentar ou não complicações ou ainda, outras doenças associadas. Questão 4b - Até que ponto os pacientes internados com outras patologias, que não o câncer de pulmão, são representativos de todas as pessoas não atingidas por esse mal ? Resposta 4b - Em princípio, pacientes internados não são muito representativos da população geral. Neste caso, também não o são, pois em virtude de estarem internados, apresentam-se, provavelmente, com maiores chances de serem fumantes. Questão 4c - Como a representatividade dos grupos estudados pode afetar a interpretação dos resultados da pesquisa ? Resposta 4c - O propósito da inclusão de controles em estudos tipo caso-controle é a obtenção da freqüência de exposição ao risco estudado, na população da qual os casos são retirados. Pacientes hospitalizados podem estar nessa condição por Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 13 outros diagnósticos relacionados ao tabagismo. A freqüência de fumantes entre hospitalizados é geralmente maior do que a encontrada na população em geral. O efeito da alta freqüência de fumantes entre os controles nos levará à subestimação do tabagismo como verdadeiro risco associado ao câncer de pulmão. Teremos então um viés ou "bias" de seleção. Tabela 7 - Informações necessárias para as perguntas 5 e 6. Casos Controles Fumantes 1.350 1.296 7 61 1.357 1.357 Não Fumantes Total Proporção de fumantes “Odds” de fumar "Odds Ratio" 99,5 % 192,9/1 = Odds ratio = (1350/7) / (1296/61) = 9,1 X2 de Mantel-Haenszel = 44.0 Intervalo de Confiança de 95%=(4,0 - 21,8) 95,5% 21,2/1 192,2/21,2 = 9,1 Questão 5 - A partir da Tabela 7, calcule a proporção de casos e controles que fumavam. O que você infere destas proporções? Resposta 5 - Embora os casos apresentem uma proporção discretamente mais alta de fumantes do que os controles, essas proporções são nitidamente próximas e podem sugerir a ausência de diferença entre casos e controles. Questão 6 - Calcular o "Odds Ratio" para o risco de fumar, interpretando os resultados. Resposta 6 - Neste exemplo, como o câncer de pulmão é uma doença rara, o "Odds Ratio" é muito próximo do risco relativo. Assumindo que esse estudo não apresente "bias", podemos inferir que o risco de câncer de pulmão deve ser 9 vezes maior entre fumantes do que em não fumantes. Questão 7 - Calcule o "Odds Ratio" segundo categoria de consumo diário de cigarros, comparando cada categoria de fumantes com os não fumantes. Interprete estes resultados. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 14 Resposta 7 - Os valores do "Odds Ratio" aumentam continuamente, o que torna consistente a relação dose-resposta entre o número diário de cigarros fumados e a força da associação. Tabela 8 - Informações necessárias para a questão 7. Número diário de Casos Controles cigarros 0 7 61 1 – 14 565 706 15 - 24 445 408 25 + 340 182 Total de fumantes 1.350 1.296 Total 1.357 "Odds Ratio" 1,0 7,0 9,5 16,3 9,1 1.357 Questão 8 - Quais são as outras explicações possíveis para esta aparente associação ? Resposta 8 - Vício de seleção, vício de informação, fatores de confusão, o acaso (embora os testes estatísticos indiquem que o acaso é uma explicação pouco provável). Um exemplo de "bias" de seleção, neste estudo, é o fato dos controles terem sido escolhidos entre pacientes hospitalizados, grupo que geralmente apresenta maior proporção de fumantes do que a população geral. O efeito desse "bias" tende mais a subestimar do que superestimar o risco do câncer de pulmão associado ao tabagismo. O "bias" de informação pode ter ocorrido se os casos de câncer de pulmão oferecerem informações mais precisas a respeito de sua história pregressa, relativa ao tabagismo, do que os controles. Esse "bias", provavelmente, não ocorreu nesse estudo, uma vez que a hipótese da associação entre câncer de pulmão e tabagismo não era muito difundida àquela época e também porque os controles eram igualmente pacientes hospitalizados. A idade pode ter sido um fator de confusão nesse estudo. Para um fator induzir à confusão, ele deve estar associado com, mas não ser conseqüência de uma exposição, e independente dessa associação com a exposição, deve também estar associado com o efeito. Se o câncer de pulmão é mais provável de ocorrer entre pessoas idosas e ser idoso está associado com uma maior possibilidade de ser tabagista, então a associação entre fumar e câncer de pulmão pode simplesmente refletir a associação entre idade e câncer de pulmão. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 15 PARTE II Questão 9 - Como os resultados do estudo podem ser afetados pela taxa de 68% de questionários respondidos ? Resposta 9 - Em termos realistas, 68 % de respostas é um bom resultado para estudos que usam, como instrumento, questionários enviados pelo correio. Se a participação num estudo de coorte prospectivo não está relacionada à exposição e à doença, então uma taxa sub-ótima de respostas irá somente diminuir a força do estudo, sem, no entanto, introduzir "bias" na medida de associação. Por outro lado, se a participação num estudo de coorte prospectivo estiver relacionada com a exposição e com a doença, então, poderemos ter um "bias" de seleção. Portanto, você deve caracterizar, sempre que possível da melhor maneira, o grupo formado pelos que não responderam ao questonário, com o objetivo de identificar possíveis diferenças com aqueles que responderam ao questionário. Exemplificando: um número maior de doenças graves poderia estar presente, no início do estudo, em médicos que não responderam ao questionário, se comparados com aqueles que responderam. Nesse caso, as taxas de óbito observadas bem no início do estudo podem ser falsamente baixas. Isto ocorreu de fato e diminuiu com o tempo. Por outro lado, se os fumantes e os não fumantes que não responderam diferirem em alguma característica que afete o risco de câncer de pulmão (ex.: idade), o resultado pode ser então distorcido. Da mesma forma, se uma pessoa que fuma muito tende a responder menos do que uma que fuma pouco, os resultados serão também distorcidos. Se as pessoas que não responderam, em ambas as categorias de exposição, não diferirem quanto a características que afetam o risco de câncer de pulmão, então os resultados não serão distorcidos, mas a força do estudo será reduzida (menos dados). Mesmo que as pessoas que não responderam diferirem das que responderam, segundo a exposição ao fumo (mas não segundo outros fatores de confusão), os resultados não serão distorcidos mas, novamente, a força do estudo será reduzida. Vale lembrar que para a elaboração de um protocolo de pesquisa é indispensável o domínio, não só do método, mas também das questões relativas ao objeto de estudo. Ex.: necessidade de categorizar os estágios da doença, em função de sua evolução natural ou decorrentes de intervenções anteriores ao início do estudo. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 16 Questão 10a - Calcule as taxas de câncer de pulmão, o risco relativo e o risco atribuível para cada categoria de fumante. Comente o significado de cada uma destas medidas. Tabela 9 - Informações necessárias para a questão 10. Consumo diário Casos de Pessoas/ano Taxa p 1.000 de cigarros câncer de sob risco pessoas/ano pulmão 0 3 42.800 0,07 1 – 14 22 38.600 0,57 15 – 24 54 38.900 1,39 25 ou + 57 25.100 2,27 133 102.600 1,30 Todos os fumantes Total 136 145.400 0,94 Risco Relativo Risco Atribuível Referência 8,1 19,8 32,4 18,6 Referência 0,50 1,32 2,20 1,23 Resposta 10a - Chame a atenção para os seguintes pontos : - a possibilidade de calcular diretamente as taxas, inclusive as taxas para cada categoria de exposição; - os dados mostram que taxas de mortalidade por câncer de pulmão, aumentam com a quantidade de cigarros fumados; - o risco relativo é uma medida da força da associação. Neste caso, ele mostra o aumento proporcional de risco com o aumento de exposição ao tabagismo; - o risco atribuível é o excesso de risco atribuível à exposição, ou seja, reflete a diferença das taxas de incidência entre os grupos expostos e não expostos ao risco . Ele aumenta de 0,57 a 2,27 por 1.000 pessoas/ano com o aumento do consumo de cigarros, portanto, o excesso de risco é de 1,23 óbitos por 1.000 pessoas/ano. Questão 10b - Que proporção de casos de câncer de pulmão, entre os expostos, pode ser atribuída ao tabagismo ? O que significa e qual a denominação dessa proporção ? Resposta 10b - Esta proporção pode ser chamada de : Fração atribuível (ou proporção) entre os expostos (terminologia que adotaremos neste texto); - porcentagem de risco atribuível; - fração etiológica entre expostos; Ela pode ser calculada de diferentes formas, uma delas é a seguinte: Inc. E. - Inc. N. E. = Fracao Atrib. entre os Expostos Inc. Exposto Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. ou Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 17 1,30 - 0,07 = 0,95 ou 95,0 % 1,30 Assim , a maioria (95,0 % ), mas não a totalidade dos casos de câncer de pulmão entre os fumantes, é atribuível ao hábito de fumar cigarros. Em outros termos, ele indica a proporção dos casos entre os expostos, atribuível ao fator de risco. Os fumantes, independentemente da exposição ao tabagismo, apresentam tanto quanto a população em geral, um risco de 0,07/ 1.000 pessoas/ano de serem atingidos pelo Ca de pulmão. Questão 10c - Se nenhuma pessoa fumasse, quantos casos de câncer de pulmão seriam evitados ? Resposta 10c - Ao todo 95,0 % dos casos, entre os fumantes, são atribuíveis ao tabagismo. Portanto, se nenhuma pessoa fumasse, 95,0 % dos 133 casos , ou seja, 126 casos teriam sido evitados. Com esses dados podemos também calcular o que denominamos Risco Atribuível na População, que constitui a proporção de casos ocorridos na população, atribuível ao fator de risco em estudo. Pode ser calculada da seguinte forma : Inc. pop.-Inc. N Exp. = Fracao Etiol. na Pop. Inc. pop. ou 0,94 - 0,07 = 0,925 ou 92,5% 0,94 Interpretação: 92,5% de todos os casos de câncer de pulmão ocorridos na população, poderiam ter sido atribuídos ao hábito de fumar cigarros. Questão 11 - O que estes dados significam para a prática de saúde pública e medicina preventiva? Resposta 11 - Os riscos mais baixos de morte por câncer de pulmão são vistos entre aquelas que nunca fumaram. Por outro lado, diminui com o tempo, a partir do abandono do tabagismo embora, mesmo depois de 20 anos de abstinência, o risco permaneça aproximadamente três vezes maior do que entre os não fumantes. Portanto, as atitudes de parar de fumar são válidas do ponto de vista de saúde pública, mas as atitudes de prevenção (para evitar o fumo) são mais valiosas. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 18 Questão 12a - Qual das duas doenças tem uma associação mais forte como hábito de fumar? Explique ? Resposta 12a - O risco relativo é uma medida de associação. Assim, existe uma associação muito mais forte entre fumar e mortalidade por câncer de pulmão, do que entre fumar e mortalidade por doenças cardiovasculares, como é indicado pelo risco relativo 14 vezes maior para fumantes (18,5 versus 1,3). Questão 12b - Qual proporção na população, de cada uma das duas doenças, pode ser atribuída ao tabagismo ? Qual a denominação dessa proporção ? Como essa proporção difere daquela que você calculou na questão 10b ? Resposta 12b - Essa proporção é denominada : - Risco Atribuível na População ( terminologia que adotaremos neste texto ). - Fração ( ou proporção ) Atribuível na População. - Fração Etiológica na População Essa proporção é a porcentagem de doença na população atribuível à exposição. Existem várias fórmulas que permitem seu cálculo. Uma delas é a seguinte : Taxa na pop. - Taxa nos N. exp. = Risco Atribuivel na Populacao Taxa na pop. Risco Atribuível na População CA de Pulmão D. Cadiovascular 0,94 - 0,07 / 0,94 = 0,925 ou 92,5 % 8,87 - 7,32 / 8,87 = 0,174 ou 17,4 % Em outras palavras, 92,5 % dos óbitos ocorridos na população, causados por CA de pulmão e 17,4 % dos causados por doença cardiovascular são atribuíveis ao tabagismo. Em comparação, a fração atribuível entre os expostos (calculado na pergunta 10b) é a porcentagem de doença entre o grupo exposto que é atribuível à exposição. Nesse caso, 95,0 % dos óbitos entre os fumantes pode ser atribuído ao fato de fumarem, enquanto, 23,0 % dos óbitos por doença cardiovascular pode ser atribuída à mesma exposição. Note que os valores destas duas medidas (fração atribuível entre os expostos e risco atribuível na população ) são próximos porque a freqüência do hábito de fumar na população em estudo é muito alta. Se a freqüência do hábito de fumar fosse mais Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 19 baixa, o Risco Atribuível na População seria mais baixo, enquanto a Fração Atribuível entre os Expostos não seria afetado pela freqüência da exposição ao risco. Questão 12c -Se utilizarmos o risco atribuível como um indicador em saúde pública, para qual doença o hábito de fumar constitui fator de risco de maior importância ? Por que ? Resposta 12c - Uma forma de responder esta questão é determinar a taxa de cada doença na população atribuível à exposição ao cigarro, da seguinte forma: Incidência na População / 1.000 pessoas-ano X Risco Atribuível Na População ou -CA de Pulmão 0,94 / 1.000 pessoas/ano X 0,925 = 0,87 óbitos por CA de pulmão por 1.000 pessoas/ano. -Doença Cardiovascular 8,87/1.000 pessoas-ano X 0,174 = 1,54 óbitos por doença cardiovascular por 1.000 pessoas/ano O número de óbitos relacionados ao hábito de fumar por 1000 pessoas/ano, é maior para doenças cardiovasculares do que para câncer de pulmão, mesmo considerando que o risco relativo seja significativamente menor. Assim, fumar é da maior importância em saúde pública para doenças cardiovasculares, uma vez que se ninguém fumasse seria prevenido um maior número de óbitos por doença cardiovascular do que por câncer de pulmão. Questão 13 - Compare os resultados dos dois estudos. Comente as semelhanças e diferenças quanto às medidas de associação calculadas. Resposta 13 - O "Odds Ratio" no estudo caso-controle subestima de forma importante o risco relativo, provavelmente devido ao critério de seleção de pacientes internados para controles (controles internados com outras doenças eram provavelmente fumantes). Entretanto, no geral, os dois estudos possuem resultados bastante consistentes, evidenciando um efeito dose-resposta em ambos. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 20 Questão 14a - Quais são as vantagens e desvantagens do estudo tipo caso-controle versus o estudo de coorte? Resposta 14a - Tamanho da Amostra Custo Tempo de Estudo Doenças Raras Exposição Rara Múltiplas Exposições Múltiplos Efeitos História Natural Coeficientes "Bias"de Memória Perdas no Seguimento "Bias"de Seleção CASO-CONTROLE COORTE pequeno menor curto grande maior longo vantagem desvantagem vantagem desvantagem desvantagem vantagem desvantagem vantagem desvantagem não pode ser medido problema potencial vantagem problema potencial vantagem vantagem problema menor problema potencial problema menor Questão 14b - Qual tipo de estudo (coorte ou caso-controle) você teria feito em primeiro lugar? Explique. Por que fazer o outro tipo de estudo? Resposta 14b - Primeiro, um estudo caso-controle é mais rápido e mais fácil. Se o estudo tipo caso-controle fornece resultados que indicam a necessidade de novas investigações, então é apropriado fazer um segundo estudo para confirmar os resultados. O estudo de coorte é mais difícil e mais caro para ser desenvolvido e também mais lento quanto aos resultados de campo, permite a confirmação, melhor avaliação da progressão natural da doença face à exposição ao risco, permite o cálculo de taxas e, dependendo da escolha dos temas do estudo, permite, com maior freqüência, a generalização. Questão 15 - Quais dos seguintes critérios de verificação de associação são preenchidos pelas evidências apresentadas neste dois estudos ? Resposta 15 Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. Faculdade de Saúde Pública da USP Série Vigilância em Saúde Pública - Exercício 3 Departamento de Epidemiologia www.fsp.usp.br/hep5728 Força da associação Consistência com outros estudos Exposição precede a doença Efeitos dose-resposta Especificidade do efeito Plausibilidade biológica Sim X X X X Fonte: Centers for Disease Control and Prevention CDC-EIS Summer Course-1992. Traduzida por: Eliseu Alves Waldman Copyright 1999 É autorizada a reprodução deste texto, desde que citada a fonte. 21 Não X X
