Terminal idade da vida

Terminalidade da vida
Mércia Lira
Brasília, 29 de agosto 2011
www.paulomargotto.com.br
É preciso tocar no assunto
Certa vez, perguntaram a Sêneca: “Se tenho
um amigo em circunstância desfavorável
e que pode agravar, devo ou não aconselhá-lo
sobre o possível desastre que se
aproxima?”. O filósofo respondeu: “Deve-se,
sempre, alertar as pessoas sobre futuros
problemas, pois assim poderão se preparar
para o mau acontecimento. Se você disser
apenas palavras de conformismo, não se
prepararão para o pior, o que poderá
aumentar e trazer graves conseqüências. É
sábio alertar as pessoas sobre prováveis
causas futuras”.
Diferentemente do conselho do filósofo, nós, médicos,
evitamos tratar o tema da provável morte de nossos
pacientes, evitando até mesmo a conversa com a
família.
Em vez de realidade, fornecemos, na maioria das
vezes, falsas esperanças. Somos tão inábeis ao tratar
do assunto que até nomeamos a morte com termos
que a atenuam:
“expirar”, “perder na mesa”, “vai a óbito”, “êxito letal”
e outros tantos. Talvez estejamos sendo treinados
para isso: evitar a questão que parece não ser nossa.
É bem recente a mudança do local da morte para a maioria
das pessoas. Nos centros urbanos, passou das casas para os
hospitais há pouco menos de 50 anos. Velhos companheiros
devem lembrar-se de como era: o paciente morria na própria
casa e, de uma maneira ou outra, era preparado para a
morte. Havia as conversas finais, as visitas dos amigos e
parentes, a extrema unção e a presença de religiosos à beira
da cama. Na maior parte das vezes, as pessoas sabiam e se
preparavam para a morte.
Com a possibilidade de tratamentos em hospitais, o assunto
mudou de forma técnica e ritualística. Os equipamentos e
procedimentos médicos evoluíram muito e tenta-se prolongar
a vida do paciente pelo maior tempo possível. Isto, em parte,
contribuiu para a nossa atitude de não “querer nunca perder o
paciente” – e se existe essa possibilidade vem o receio e a
fragilidade em tocar no assunto, deixando uma
situação falsa e de angústia para todos.
Muitas vezes, o médico evita afeiçoar-se
ao paciente, para não sofrer quando do
instante mais natural de todo o ser vivo: a
hora da morte.
É preciso mudar esse modo de pensar,
levar para debates e discutir
exaustivamente a questão de se os
médicos devem ou não alertar os
pacientes e familiares sobre a iminência da
morte. Em minha opinião, sim. Por mais
difícil que seja, faz-se preciso falar da
morte.O ambiente hospitalar, geralmente
visto como impessoal, ficaria mais humano
se aprendêssemos a tratar da morte como
deve ser tratada, com realismo
. Gerson Zafalon Martins,Bioética Volume 13, número 2 - 2005
O C F M aprovou Resolução sobre a terminalidade da
vida, documento de grande intensidade humanística
que permite ao médico brasileiro tomar decisões acerca
do fim da vida de seus pacientes,possibilitando-lhes o
que o Estudo de Toronto/Canadá definiu como uma
boa morte:
• Proporcionar o alívio da dor e sintomas
(sofrimento);
• Evitar o prolongamento do morrer;
• Ter senso de controle (autonomia);
• Não ser um peso para os Outros(dependência) e
fortalecer as relações com os entes queridos.
Gerson Zafalon Martins,Bioética Volume 13, número 2 - 2005
• Quando é lícito deixar de manter
vivo um ser humano?
“QUANDO A TERAPIA NÃO CURA ,
NEM ALIVIA, QUANDO SÓ
PROLONGA A AGONIA..”.
Leo Pessine,2002
Problemas clínicos relacionados ao
bom atendimento do paciente, no
sentido de evitar ao máximo os
desconfortos e sofrimentos próprios
das doenças que provocam direta ou
indiretamente a morte dos
pacientes,desencadeiam uma série
de questões morais significativas
também neste contexto de
terminalidade de vida.
O atendimento a pacientes
terminais, pode representar uma
situação de extrema dificuldade
para os médicos, apesar do fato
da morte ser um evento
inexorável para os seres vivos.
José Eduardo de Siqueira ; Bioética, 2005
conceituação de paciente terminal
não é algo simples de ser
estabelecido, embora freqüentemente
nos deparemos com avaliações
consensuais de diferentes
profissionais. Talvez, a dificuldade
maior esteja em objetivar este
momento, não em reconhecê-lo.
Pode-se classificar a morte de crianças em dois
grupos:
1) Morte inesperada: como as que se seguem ao trauma
ou choque séptico, por exemplo. Nestes casos a morte
ocorre mesmo após a utilização de toda terapêutica
disponível.
2) Morte esperada: como nos casos de tumores
inoperáveis, doenças crônicas e presença de falência
de múltiplos órgãos, após longos tratamentos que se
mostraram ineficazes. Na maioria desses casos,
depois de identificada a irreversibilidade da situação, o
paciente é considerado terminal e se decide pela
limitação terapêutica, permitindo que doença tenha seu
curso natural, contra-indicando as manobras de
reanimação cardiopulmonar (RCP).
Revista Brasileira de Terapia Intensiva ;Vol. 19 Nº 3, Jul/Set, 2007
• A terminalidade é quando se
esgotam as possibilidades de
resgate das condições de saúde do
paciente e a possibilidade de morte
próxima parece inevitável e
previsível. O paciente se torna
"irrecuperável" e caminha para a
morte, sem que se consiga reverter
este caminhar.
Leo Pessine,202
Segundo Holland é terminal aquele
paciente que apresenta duas
características fundamentais: a da
incurabilidade e a do fracasso
terapêutico dos recursos médicos.
Leo Pessine,2002
Alguns critérios podem tornar este
momento menos impreciso:
• os critérios que levam em conta as
condições pessoais do paciente (sinais de
contacto ou não com o exterior, respostas
ao meio, à dor);
• os clínicos (exames laboratoriais, de
imagens, funcionais, anatomopatológicos);
• os dados da experiência que a equipe
envolvida tem acerca das possibilidades
de evolução de casos semelhantes (suas
vivências e experiências semelhantes).
José Eduardo de Siqueira ; Bioética, 2005
LIMITAÇÃO DE SUPORTE DE VIDA EM
PEDIATRIA
Vários fatores influem na incidência de LSV e
também na forma como estas práticas são
aplicadas. Fatores culturais, religiosos e até
econômicos foram descritos. Estudos
europeus mostram condutas mais agressivas
de LSV no norte da Europa, onde a prática
médica é mais semelhante à adotada nos EUA
e no Canadá, priorizando a autonomia do
paciente. No sul europeu que possui cultura
com características latinas, as condutas de
LSV são menos freqüentes e se baseiam
fundamentalmente no paternalismo médico.
Nas últimas décadas, o progresso tecnológico e a
sofisticação do atendimento nas unidades de
terapia intensiva (UTI), tornou-se possível
prolongar a vida de uma série de pacientes
portadores de doenças irreversíveis e de
prognóstico reservado. Entretanto, o
prolongamento da vida muitas vezes é obtido às
custas de sofrimento para o paciente e seus
familiares.
O final de vida de pacientes internados em UTI
deixou de ser um momento íntimo compartilhado
apenas com a família e os amigos para se tornar
um evento solitário, cercado de tecnologia e
muitas vezes de dor.
PACIENTE TERMINAL
Conceito Atual
Doença Aguda
Doença Terminal
Respiradores
Drogas Vasoativas
Traqueostomias
Manobras de Reanimação
Etc...
Boa Prática
Médica
Má Prática
Médica
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
PACIENTE TERMINAL
Novo Conceito:
Recurso Ordinário
=
Recurso Extraordinário =
Proporcionado
Desproporcionado
Ex: antibiótico em pneumonia de paciente com AVC
recente e em paciente com AVC com morte encefálica
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
É importante que se defina o que significam
procedimento ordinário e procedimento
extraordinário.
Deve ficar bem claro que o conceito de ordinário e extraordinário
deve estar relacionado com o estado do paciente e não com as
condições da disponibilidade médico-hospitalar.
Se um paciente terminal necessita de uma traqueostomia ou de
uma alimentação parenteral, isso deve ser feito por tratar-se muito
mais de cuidados ordinários do que de tratamento.
Se um doente descerebrado necessitar de uma série de diálises
renais, é evidente que esse procedimento merece outra forma de
discussão.
O medo que faz é existir hoje ou amanhã uma relação de
procedimentos escritos considerando o que seja ordinário ou
extraordinário. E assim chegaríamos à situação em que alguém
viesse considerar uma hidratação ou uma traqueostomia como
recurso despropositado.
José Eduardo de Siqueira ; Bioética, 2005
O que precisa ser assumido e que é eticamente aceitável,
tecnicamente possível e humanamente desejável que
limitemos o morrer em UTI, pelo benefício dos pacientes,
das instituições e saúde moral das equipes.
A questão legal está de certo modo aberta. Interessante
notar que a lei não explicita como constatamos a morte.
O fundamento técnico é do médico, da medicina. Não
reanimar é diferente de eutanásia, a medida que
reconheço a morte e não a parada., por isto não trato.
No suporte mínimo, retiramos parte do tratamento por falta
de indicação médica. Contudo, mantemos cuidados à
pessoa humana, a assistência não acabou, apenas
mudou, como forma de evitar a distanásia, o morrer em
sofrimento inútil.
Com a melhoria no atendimento primário, a prevenção
de doenças infecto-contagiosas e o progresso nos
cuidados de saúde pública, o número de pacientes que
interna em UTIP por doenças agudas diminuiu muito na
última década. Em conseqüência desse fato, a maioria
das crianças que falecem nessas unidades é portadora
de doenças crônicas .
Deve-se ressaltar que a presença de doença crônica
associou-se significativamente com a decisão de LSV,
muito provavelmente porque essas crianças já têm uma
enfermidade suficientemente conhecida, com um
prognóstico de vida reservado, e o prolongamento de
suas vidas, muitas vezes, só representaria tratamento
fútil e acréscimo de sofrimento.
PSM – trata-se do paciente de suporte mínimo
que foi considerado além de possibilidades terapêuticas, ou seja,
quaisquer esforços terapêuticos são fúteis, não trazem real benefício ao
paciente, mais prolongando o morrer com sofrimento do que uma vida com
sentido moral de uma pessoa humana.
Nesses casos todo o esforço terapêutico é suspenso, limitando-se a um
suporte mínimo para conforto, analgesia, sedação e para a dignidade do
paciente. Geralmente se mantém apenas a ventilação e uma linha venosa,
além dos cuidados gerais ao paciente.
A decisão deve ser comunicada aos familiares, ao MA e equipe, com as
justificativas que a sustentam. Esta decisão cabe ao MI, não a família, mas
poderá tomá-la apenas se a família suporta moralmente a conduta. Caso
contrário, cabe respeitar a família em sua decisão ou, abdicar da assistência
se houver imperativo moral. PSM não tem indicação de internação em
UTI e podem receber alta se houver acordos que viabilizem a
assistência em outros cenários do hospital. É prudente que a equipe
encaminhe consulta formal a sua Comissão de Ética antes de colocar em
prática uma política desta natureza, fazendo comunicação aos colegas do
corpo clínico quando aprovada.
PNR – paciente não reanimável
aquele cujo curso clínico faz crer como fútil esforço de reanimação
frente a uma possível PCR. Neste caso se mantém toda a terapêutica
até então utilizada, mas acréscimos de quaisquer natureza serão
avaliados numa perspectiva de confronto custo x benefício, se
contribuem para um real benefício do paciente. A equipe é então
comunicada de que o paciente não será reanimado.
Esta decisão deve ser tomada em equipe, registrada em prontuário e
comunicada à família e MA . Esta condição deve ser encarada como
reversível – ou seja - este paciente pode vir a ser considerado
reanimável na dependência de seu curso clínico. Esta decisão cabe ao
MI, não a família, mas poderá tomá-la apenas se a família suporta
moralmente a conduta. Caso contrário, cabe respeitar a família em sua
decisão ou, abdicar da assistência se houver imperativo moral.
Pacientes já considerados como PNR não têm indicação de
internação em UTI, bem como poderão ter alta da unidade frente a
esse diagnóstico, desde que acordadas as condições com os
familiares. É prudente que a equipe encaminhe consulta formal a sua
Comissão de Ética antes de colocar em prática uma política desta
natureza, fazendo comunicação aos colegas do corpo clínico quando
aprovada.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006
(Publicada
no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169)
Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos
que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento,
na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela
Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que os Conselhos de Medicina são ao mesmo tempo julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendolhes zelar e trabalhar, por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom
conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente;
CONSIDERANDO o art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, que elegeu o princípio da dignidade da pessoa humana como um
dos fundamentos da República Federativa do Brasil;
CONSIDERANDO o art. 5º, inciso III, da Constituição Federal, que estabelece que “ninguém será submetido a tortura nem a
tratamento desumano ou degradante”;
CONSIDERANDO que cabe ao médico zelar pelo bem-estar dos pacientes;
CONSIDERANDO que o art. 1° da Resolução CFM n° 1.493, de 20.5.98, determina ao diretor clínico adotar as providências
cabíveis para que todo paciente hospitalizado tenha o seu médico assistente responsável, desde a internação até a alta;
CONSIDERANDO que incumbe ao médico diagnosticar o doente como portador de enfermidade em fase terminal;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em reunião plenária de 9/11/2006,
RESOLVE:
Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase
terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para
cada situação.
§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário.
§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.
Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento,
assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta
hospitalar.
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
Brasília, 9 de novembro de 2006
O Presidente da AMIB, Dr. José Maria da Costa Orlando,
em carta sobre Terminalidade, assinada em novembro de
2006, quando o CFM aprovou a Ortotanásia, alertava a
comunidade de intensivistas brasileiros muita cautela
“quanto à efetiva legalização e adoção do referido
procedimento nas UTIs brasileiras. O médico, sem o
devido respaldo legal e até que a prática da ortotanásia
seja, de fato, descriminalizada, na tão aguardada revisão
do Código Penal, poderá responder criminalmente por
seus atos”.
*A Resolução foi cassada por Liminar da Justiça de
Brasília. Foi cassada a Liminar em 2010.
Será possível existir enfim uma “boa
morte” no ambiente de UTIP ?
É difícil para o médico, principalmente o
intensivista aceitar isso, mas em última
análise,facilitar uma boa morte deveria ser
considerada um motivo de satisfação, de
um dever cumprido, algo semelhante em
alguns aspectos a salvar uma vida.
Daniel Garros-Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl .2, 2003
Uma "boa" morte em UTI pediátrica: é isso possível?
Daniel Garros , Pediatra, Intensivista Pediátrico,UTI pediátrica do Stollery Children´s Hospital,
Universidade de Alberta, Edmonton, AB, Canadá
OBJETIVO: Dentro das modernas UTIPs (unidades de terapia intensiva pediátricas) existe um
número elevado de casos em que a restrição ou a remoção de medidas de suporte de vida (MSV)
é realizada com o objetivo de permitir a morte da criança, para a qual não há mais tratamento
viável. Conseqüentemente, a medicina paliativa está tomando lugar de destaque dentro da UTIP.
O objetivo desta revisão é oferecer ao intensivista maneiras de prover para seu paciente uma
morte digna e mais humana, dentro deste contexto.
FONTES DOS DADOS: Utilizando uma revisão sistemática no banco de dados Medline, com
terminologia pertinente, uma seleção de artigos pertinentes são revisados, com ênfase no tema
morte em UTIP. Conceitos de medicina paliativa aplicáveis neste ambiente são introduzidos.
SÍNTESE DOS DADOS: A morte digna para uma criança em cuidado paliativo dentro da UTIP
pode ser alcançada, se algumas medidas simples são observadas, tais como: oportunizar à
família participação em todo o processo decisório num ambiente de abertura e honestidade
mútua, abrir as portas da UTI para certos rituais que a família julgar importante, oferecer
privacidade, controlar efetivamente a dor e sintomas de desconforto na hora da remoção ou
restrição de MSV, e proceder com remoção de MSV na presença da família, se assim ela desejar.
CONCLUSÃO: A morte de uma criança em UTIP, quando resulta de restrição ou remoção de
suporte de vida, pode ser dignificada e humanizada, se princípios básicos de medicina paliativa e
cuidados centrados na família são trazidos para dentro deste ambiente, notadamente
caracterizado como de alta tecnologia e visto pelo público como desumano.
Palavras-chave: Morte, morte cerebral, família, cuidados paliativos, cuidados a doentes terminais.
Como Fazer:
No Paciente terminal:
Incluir a família no processo decisório;
– evitar o prolongamento da morte;
–dar explicações claras sobre o papel familiar;
–ajudar para que a família chegue a um consenso
e fornecer informação de qualidade, em boa
quantidade e no momento adequado.
Jornal de Pediatria , Vol.79, Supl.2, 2003
Transformar um dos leitos de isolamento em um
ambiente de cuidado paliativo.
O “quarto” pode ter decoração diferente, música
ambiente, iluminação regulável,
mobília mais confortável e lugar para várias
pessoas se acomodarem.
Esconder a tecnologia com cortinas, e quando
precisar do leito para pacientes usuais,
 elas são abertas.
Jornal de Pediatria
Vol.79, Supl.2, 2003
As famílias, nessa hora necessitam de total
privacidade, dentro do objetivo de uma morte
com reverência e dignidade.
Monitorar a criança remotamente na
estação central da UTIP se a família prefere
ficar sozinha na hora final, e periodicamente
entrar na sala para revisar se a criança está
confortável.
Jornal de Pediatria , Vol.79, Supl.2, 2003
Em pacientes não terminais
Como proceder
dar explicações claras sobre o que ocorreu em local
adequado em boa quantidade e no momento
adequado.
ajudar para que a família possa ter momentos de
privacidade para entender a situação, ter o momento
de luto.
permitir que fique com o seu filho se este for seu
desejo antes de preparar o corpo
Solicitar apoio dos profissionais da Psicologia,
Serviço Social sempre que necessário
L eito que permita privacidade
Local para conversar com a família e para ela ficar após o óbito
Após a morte – o nosso trabalho ainda
não terminou
Após a morte de uma criança, os pais se
sentem abandonados e sozinhos. A equipe
médica passou a fazer parte do seu dia-adia, e, de repente, todos desaparecem. O
vínculo se quebrou!
Como parte da busca de uma morte digna, o
acompanhamento da família deve ser feito
por um “comitê de luto”.
Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003
A mão, ainda que trêmula, de quem amamos é o melhor passaporte para a
outra vida. Não neguemos esse direito a quem está morrendo. Resgatemos a
nossa humanidade!
Hoffmann,L -Cad. Saúde Pública-Rio de Janeiro,9 (3 )1993
"Na realidade latino-americana nos defrontamos a todo
momento pelo descaso para com a saúde e a vida
seja pela precariedade da assistência à saúde, seja
pela ausência de segurança. Não se trata da morte de
um, mas de milhões. Genocídio? Mistanásia?
(do grego mys = infeliz).
É um desafio ético ver a questão do adeus a vida não
só do ponto de vista individual, mas também coletivo,
avaliando a morte social, lenta, gradual e injusta".
É até chocante e irônico constatar que a mesma
sociedade que nega o pão para o ser humano viver,
lhe ofereça a mais alta tecnologia para "bem morrer"
Julio César Meirelles Gomes;CRM,SP
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem:
Limites de viabilidade e legalidade (XX
Congresso Brasileiro de Perinatologia,
22-24/11/2010)
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado
por Paulo R. Margotto