Aula de Tabagismo, Graduação Medicina

XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA DA SBPT
São Paulo, 14-16 de Abril de 2011
É necessária uma equipe para o
tratamento do fumante?
Alberto J. de Araújo, MD, D Sc.
Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo - IDT– HUCFF/UFRJ
Presidente da Comissão de Tabagismo da SBPT
Professor Associado da E. M. Pós Graduação da PUC-Rio
2
Revisão e Objetivos
• Código de Práticas da OMS
• Decálogo das práticas
• Princípios da Abordagem
• Estado da Arte
Tabaco não!
• Revisões Cochrane
• Evidências Científicas
• Conclusões
3
O código de
práticas - OMS
Prática no 5
• Perguntar sobre o consumo e
exposição à fumaça do tabaco,
• Aconselhar sobre como deixar
de fumar
• Assegurar o acompanhamento
da abstinência.
4
O código de
práticas - OMS
Prática no 13
• Participar das ações de
controle do tabagismo das
redes de profissionais de
saúde
5
Decálogo as melhores práticas no
tratamento do tabagismo.
1)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Avaliar o Grau de Dependência (Escala de Fagerström)
Estágio de Motivação
Ambivalência: Motivos para fumar vs. Razões para deixar
Situações de risco vs. habilidades para enfrentar
Grau de auto-eficácia: Prontidão, Importância, Confiança
Tentativas anteriores (relapsos, recaídas)
Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações
Rede de apoio social & familiar
Disposição de investir no tratamento (compromisso,
aquisição e uso adequado das orientações e fármacos)
Grau de Acolhimento/compromisso do médico
6
Quais são os princípios da abordagem
terapêutica do fumante?
• Considerar sempre a Preferência do paciente
• Os melhores resultados são alcançados quando:
 associada ao aconselhamento comportamental
 paciente está (ou é) motivado a parar
 médico tem atitude empática, de acolhimento
 escolha de protocolo com as melhores evidências
 duração de acordo com as necessidades
 seguimento por 6-12 meses.
7
Qual é o papel do médico e da equipe de
saúde na abordagem do fumante?
• Quem faz a abordagem inicial do paciente?
• Em qual momento (janela de oportunidade?
• Em que consiste?
8
Aconselhamento Individual do Fumante
•
Revisão Cochrane, Maio de 2008
– Revisores: Lancaster T, Stead LF
– Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por
especialista pode ajudar os fumantes a fazerem uma tentativa bem
sucedida para deixarem de fumar?
– RCT com AI, incluindo pelo menos uma sessão face-a-face
realizada por um profissional de saúde não envolvido na rotina de
cuidados clínicos do pacientes.
– Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI.
9
Aconselhamento Individual do Fumante
• Revisão Cochrane, Maio de 2008
– No. Estudos: 30, 7.000 participantes.
•
•
•
•
22 RCT: AI vs. intervenção comportamental mínima (A).
4 RCT: [AI + TRN] vs. intervenção comportamental mínima (A1)
5 RCT: AI intensivo vs. Aconselhamento breve (A2)
9 RCT: comparações de modelos de aconselhamento com
similar intensidade (A3)
– Resultados:
•
•
•
•
RR cessação em longo termo: 1,39 (1,24-1,57; IC 95%) (A)
RR cessação em longo termo: 1,27 (1,02-1,59; IC 95%) (A1)
RR cessação em longo termo: 0,96 (0,74-1,25; IC 95%) (A2)
Nenhum dos modelos demonstrou diferença significativa (A3)
10
Aconselhamento Individual do Fumante
• Revisão Cochrane, Maio de 2008
– Conclusões:
• “O aconselhamento individual oferecido para cessação
do tabagismo pode apoiar os fumantes a deixarem de
fumar”.
• Não há evidências suficientes que o aconselhamento
individual mais intensivo tenha um melhor resultado.
11
Terapia comportamental em Grupo do Fumante
•
Revisão Cochrane, Outubro de 2008
– Revisores: Stead LF, Lancaster T
– Background: A TCG oferece uma oportunidade para o paciente
aprender técnicas comportamentais para cessação, e provê
suporte mútuo.
– Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por um
especialista pode ajudar os fumantes a fazerem tentativa bem
sucedida para deixarem de fumar?
– RCT, incluindo pelo menos um AI face-a-face, feito um profissional
de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do
pacientes.
– Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI.
12
Terapia comportamental em Grupo (TCG) para
Cessação do Tabagismo
•
Revisão Cochrane, Outubro de 2008
– No. Estudos: 53 (incluindo critérios para 1 ou mais comparações
na revisão).
• 13 Estudos, N = 4.375: TCG vs. Grupo de auto-ajuda (A).
– Resultados (6 meses):
• RR: 1,98 (1,60-2,46; IC 95%) (A)
• Houve heterogeneidade nos estudos: TCG vs. controles sem
intervenção, não sendo possível estimar o efeito combinado.
13
Terapia comportamental em Grupo (TCG) para
Cessação do Tabagismo
•
Revisão Cochrane, Outubro de 2008
– Conclusões:
• “O aconselhamento em grupo são mais efetivos para ajudar a
cessação do que a oferta de material de apoio sem o contato
face-a-face e o suporte do grupo”.
• As chances para deixar de fumar se duplicam.
• Não há evidências suficientes para afirmar que sejam
superiores ao aconselhamento individual ou outra forma de
aconselhamento.
• Nem todos os fumantes que fazem uma tentativa atendem aos
grupos, mas eles parecem ser úteis para aqueles que
participam.
14
Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em
adultos: Revisão Sistemática das Revisões
• European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544
– Autores: Lemmens V, Oenema A, Klepp KI, Brug J.
– Objetivo: Identificar a mais efetiva estratégia de intervenção e políticas
para cessação do tabagismo entre adultos.
– Método: Estudos na base de dados Medline e Cochrane Library, a partir de
2000, foram incluídas metanálises e revisões sistemáticas.
• Para cada estratégia de intervenção, somente as recentes publicações foram
incluídas.
• 23 Estudos foram incluídos.
15
Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em
adultos: Revisão Sistemática das Revisões
• European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544
16
Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em
adultos: Revisão Sistemática das Revisões
• European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544
Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção
Estratégia
Odds Ratio
IC 95%
Ranking
TGC: Terapia de Grupo Comportamental
2,17
1,37-3,45
1ª
Bupropiona
2,06
1,77-2,40
2ª
Aconselhamento médico intensivo
2,04
1,71-2,43
3ª
Terapia de Reposição da Nicotina 1
1,77
1,66-1,88
4ª
Aconselhamento individual
1,56
1,32-1,84
5ª
Aconselhamento por telefone
1,56
1,38-1,77
5ª
Intervenções com enfermagem
1,47
1,29-1,67
7ª
Intervenções de auto-ajuda
1,42
1,26-1,61
8ª
Obs. 1. Todas as formas combinadas de TRN.
2. TRN foi mais efetiva em homens do que em mulheres (OR 2,16 vs. OR 1,76)
3. Nesta revisão não foi incluída a vareniclina, pelo critério de estudos a partir de 2000.
17
Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em
adultos: Revisão Sistemática das Revisões
European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544
Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção (2)
Estratégias: políticas de controle
Política
Taxas de Cessação %
Aumento dos impostos e preços
 10%
3-5
Leis: Ambientes Livres de Tabaco
Proibição
12 - 38
18
Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em
adultos: Revisão Sistemática das Revisões
• European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544
– Conclusões:
• “Os resultados demonstram e confirmam que a oferta
de um amplo leque de políticas de controle e
intervenções efetivas para cessação pode ter um
grande impacto nas taxas de cessação do tabagismo”.
• A intervenção comportamental em grupo mostrou-se
como a mais efetiva das intervenções para a cessação.
19
Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano
Fiore et al, 2008.
• Evidências Psicossociais e Aconselhamento
– Todos os pacientes devem ser indagados sobre o uso do tabaco
como um “sinal vital”:  taxas de intervenção clínica (A)
– O fumante deve ser encorajado a fazer uma tentativa séria para
deixar de fumar (C)
– O tratamento da dependência do tabaco é eficaz e deve ser
oferecido aos pacientes (A)
20
Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano
Fiore et al, 2008.
• Intensidade das Intervenções Clínicas
– Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação.
Todos os fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A)
– Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do
tratamento. Intervenções intensivas são mais as efetivas (A).
– A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetivo para 
as taxas de abstinência (A)
21
Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano
Fiore et al, 2008.
• Intensidade das Intervenções Clínicas (Metanálise, 2000)
– Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação. Todos os
fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A)
– Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do tratamento.
Intervenções intensivas são mais as efetivas (A).
– A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetiva para  as taxas de
abstinência (A).
Efetividade e taxas de abstinência de acordo com nível de contato com fumante
Intensidade do contato com o fumante
No. braços
OR (IC 95%)
Abstinência (IC 95%)
Nenhum
30
1.0
10,9
Aconselhamento mínimo (< 3 min)
19
1,3 (1,01-1,6)
13,4 (10,9-16,1)
Aconselhamento básico (3-10 min)
16
1,5 (1,2-2,0)
16,0 (12,8-19,2)
Aconselhamento intensivo (> 10 min)
55
2,3 (2,0-2,7)
22,1 (19,4-24,7)
22
Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações
comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação
Meta-análise:


No. de Estudos: 83
Ano: 2008

Estimativas: ODDS ratio (95% C.I.) e Taxa de Abstinência (95% C.I.)
Monoterapias





Vareniclina (2 mg/dia)
Vareniclina (1 mg/dia)
Clonidina
Bupropiona SR
Nortriptilina
Antidepressivos
ODDS Ratio
Abstinência





3.1 (2.5–3.8)
2.1 (1.5–3.0)
2.1 (1.2–3.7)
2.0 (1.8–2.2)
1.8 (1.3–2.6)
33.2 (28.9–37.8)
25.4 (19.6–32.2)
25.0 (15.7–37.3)
24.2 (22.2–26.4)
22.5 (16.8–29.4)

2.0 (1.2–3.4)
24.3 (16.1–35.0)
(paroxetina, venlafaxina)
Medicações que não demonstram ser efetivas:


ISRS
Naltrexone:


1.0 (0.7–1.4)
0.5 (0.2–1.2)
13.7 (10.2–18.0)
7.3 (3.1–16.2)
Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and
medication combinations compared to placebo at 6-months post quit (n = 83 studies).
Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.
23
Resumo
•
O tabagismo é doença crônica (F17.2) cuja oferta de tratamento traz grandes
benefícios e impactos na qualidade de vida.
•
O tratamento está disponível no SUS, e pode ser realizado individualmente ou
em equipe multidisciplinar.
•
O tratamento individual ou em grupo, com aconselhamento comportamental
dobra as chances de cessação.
•
A terapia farmacológica associada ao aconselhamento leva a maiores taxas de
abstinência.
•
Os medicamentos são custo-efetivos, mesmo com combinação ou extensão do
tratamento.
•
A motivação do paciente é fundamental, apesar disso a recaída é esperada em
40-60% dos casos.
•
O paciente costuma fazer de 3-7 tentativas para deixar de fumar
definitivamente.
24
Referências: Leitura Complementar
• Nicotina – droga universal: Professor José Rosemberg,
site do INCA/MS:
http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/nicotina.pdf
• Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, 2008.
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf
• Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
25
R enascem como pétalas soltas, na dança, Carolina
O s botões colhidos em dor, no sorriso de Bianca 2
S erenas, na expressão angelical de Géssica 3
A ltivo, no jeito brincalhão de Igor Silva 4
1
D este jardim a violência lhes ceifa ainda mudas
E silenciam ante o grito de armas, ab-surdas
R evolta sentir as perdas, da atleta Karine 5
E scolhidas rosas aladas, da modelo Larissa 6
A lçam vôo inda mal despertas, feito Laryssa 7
L onge das armas e do terror, a nubente Luiza 8
E strelas na passarela celeste, como Mariana 9
N a constelação das flores, o perfume de Milena10
G otas de vidas rotas, dores do menino Rafael 11
O ferecem suas vidas, deixam marcas, oh Samira12
Se temos algo a fazer, que seja agora, em oração e em ação.
Alberto Araújo, médico & poeta humanista, 12/4/2011.
26