Análise Estatística

Clube de Revista
Terapia pós-natal com dexametasona e
volumes dos tecidos cerebrais nos recémnascidos de extremo baixo peso
Internato em Pediatria
Medicina/ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Caroline Imai
Cejana Hamú
Clarissa Duarte
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
INTRODUÇÃO
• Deficiências neurossensoriais - 50% dos
sobreviventes extremamente prematuros ou de
extremo baixo peso (P<1000g).
• Complicações como displasia broncopulmonar
(DBP) são comumente associadas a estas
deficiências.
• A redução da DBP exige a terapia pós natal com
corticosteróide o que aumenta o risco de
ocorrência de deficiências neurossensoriais.
INTRODUÇÃO
• Investigações preliminares - lesões detectadas por
tecnologias MRI (ressonância magnética) quantitativas
avançadas (MRI volumétrico) - boa correlação com os
déficits neurocognitivos apresentados aos 1-2 anos de
vida.
• Estudo Murphy et al - caracterizar os efeitos do uso
prolongado de terapia com esteróides.
01-redução de 35% do volume de massa cinzenta
cerebral;
02-redução de 30% do volume total do cérebro;
(em 7 de 11 pacientes tratados com dexametasona).
INTRODUÇÃO
• Dificuldades em conduzir o estudo:
Resultado tendencioso
01- Amostra por conveniência;
02- Avaliação não cega;
03- Ajuste incompleto de fatores de
confusão (DBP e a época da realização
da MRI);
04- Normas que restringem o uso de
corticosteróide pós-natal.
INTRODUÇÃO
• Avaliação dos recém-nascidos (RN) de
extremo baixo peso:
01- Identificar se uso de dexametasona é
alto fator de risco para o desenvolvimento
de anormalidades cerebrais;
02- Se for, identificar a região vulnerável;
INTRODUÇÃO
• Hipóteses:
01- Terapia com dexametasona se
associaria com redução do tecido cortical
e do volume total do cérebro;
02- A redução total e regional do volume,
se presente, seria menor que a
previamente descrita por Murphy et al.
MÉTODOS
MÉTODOS
Critério de inclusão:
Todos os RN de extremo baixo peso internados na UTI
Neonatal do Memorial Hermann Children’s Hospital
entre 01 de junho de 2003 e 31 de dezembro de 2003
(n=53).
Critérios de exclusão:
Presença de artefatos e/ou baixa qualidade do MRI
(n=9);
Seqüência de corte coronal incompleta (n=3)
Anomalia congênita de sistema nervoso central (n=0).
MÉTODOS
• Estudo de coorte com amostra de 41 RN
de extremo baixo peso.
01- 11 (27%) terapia sistêmica com
dexametasona:
a) 8 por DBP;
b) 3 por edema de vias aéreas;
02- 30 não receberam tratamento.
MÉTODOS
• Antecedentes relevantes de período pré-natal,
perinatal e pós-natal foram devidamente
pesquisados por anamnese.
• Melhor estimativa obstétrica da idade
gestacional – data da última menstruação ou
USG do 1º trimestre de gestação.
• Estimativa pediátrica da idade gestacional foi
realizada em 5 RN por inconsistência dos dados
obstétricos.
MÉTODOS
• Displasia Broncopulmonar: foi considerada em
RN com idade gestacional pós-concepção de
36s+1d (+/- 1 semana) pela data da última
menstruação (DUM), sendo estes subdivididos
em 2 grupos:
1- RN recebendo ventilação com pressão
positiva ou >30% oxigênio suplementar;
2- RN recebendo </=30% de oxigênio
suplementar ou > 30% oxigênio suplementar
com saturação de O² > 96% que falhou (sat <
90%) ao ser submetido ao ar ambiente.
MÉTODOS
• Treinamento dos pesquisadores:
Treinamento extensivo - desenvolver uma
programação específica que identificasse e
definisse as anormalidades neuroanatômicas
para estruturas cerebrais menores
Objetivo:
01- Padronizar a qualidade das imagens;
02- Pré-testar um método manual e
semiautomatizado para avaliar as estruturas
pré-selecionadas.
MÉTODOS
• Anormalidades cerebrais consideradas no
estudo ultra-sonográfico:
01- Lesões ecodensas no parênquima;
02- Leucomalácia periventricular;
03- Cisto porencefálico;
04- Ventriculomegalia com ou sem
hemorragia periventricular.
MÉTODOS
• Análise do MRI:
Analyze 4.0.
Segmentação das estruturas – forma
manual e semiautomatizada.
MRI scan- exemplo de segmentação importado
para o programa Analyze
MRI scan- exemplo de segmentação manual
importado para o programa Analyze
MRI scan- exemplo de segmentação semiautomatizada
importado para o programa Analyze
MÉTODOS
• Diferença de volumes cerebrais entre grupo
tratado e não tratado:
Volume cerebral do tratado – não tratado
Média do volume cerebral do não tratado
100%
Média de diferença de volume entre os grupos
Intervalo de confiança= 95%= precisão da medida.
MÉTODOS
• Análise estatística:
o Dados
exigências do método estatístico
usado
o Covariáveis comparadas
o Teste de Fisher
o Teste t
o P< 0.05
o Volumes cerebrais ajustados p/ a idade pósconcepção
MÉTODOS
• Análise estatística:
o Técnicas de regressão linear
uso pósnatal de dexametasona X volumes cerebrais
o Covariáveis incluídas:
Idade gestacional
Peso ao nascer
Displasia broncopulmonar
Anormalidades cranianas ao ultra-som
Gênero
Uso pré- natal de esteróide
MÉTODOS
• Análise estatística:
o Não houve associação significativa c/ volume
cerebral
PN (peso de nascimento): discreta associação
(p=0.10)
IG (idade gestacional): p=0.66
Esteróide pré – natal: p=0.29
Diplasia broncopulmonar: p=0.55
Anormalidades ao ultra-som: p=0.58
RESULTADOS
RESULTADOS
Aspectos demográficos e clínicos de pacientes tratados e
não tratados com dexametasona:
VARIÁVEIS
TRATADOS
NÃO TRATADOS
Black, n(%)
5(46)
17(57)
Male, n(%)
5(46)
11(37)
Apgar 5min, n(%)
5(46)
11(37)
GA (weeks)
25.1 =ou - 1
26.2 = ou – 1.6
BW (g)
740 =ou - 118
808 = ou - 146
Prenatal steroids, n (%)
4(36)
20(67)
Abnormal cranial ultrasound
findings, n (%)
4(36)
3(10)
BPD, n(%)
10(91)
18(60)
RESULTADOS
• Todos os 11 tratados receberam
dexametasona oral ou injetável após 4
semanas de vida (dependência
ventilatória)
• Duração média: 6,8 dias (2 a 14)
• Dose média acumulada: 2,8mg/kg (1,2 a
5,9)
• 2 receberam prednisona
RESULTADOS
• MRI cerebral realizada após
3 sem nos tratados (41,7
sem X 38,7 sem)
RESULTADOS
Figura 2A: associação da dexametasona com volume cerebral (IPM)
RESULTADOS
• Figura 2B: associação entre o uso pós-natal
de esteróide e volumes cerebrais (IPM, PN e
DBP)
RESULTADOS
• Não houve relação significativa entre dose
de dexametasona e:
o Volume do tecido cortical (p=0,38)
o Volume cerebral total (p=0,25)
• Discreta associação da dose com < volume
cerebelar (p=0,0548)
• Associação significativa da dose c/ <
volume de subst. cinzenta subcortical
(p=0,01)
Discussão
Discussão
• 7 dias de uso de dexametasona, iniciado
após 4 sem. de vida está associado a
significante  do vol. tecidual cerebral em
crianças de extremo baixo peso
Discussão
•  Vol. Tecidual cerebral :10,2%
•  Vol. Tecidual cortical: 8,7%
•  Substância Cinzenta subcortical (19,9%) e 
Cerebelo (20,6%)
Estas alterações permaneceram significativas
mesmo após controlar a idade pós-concepção,
peso ao nascer e DBP.
Discussão
• O estudo de Murphy et al. mostrou >  do vol.
tecidual cerebral
• Ajuste incompleto das diferenças entre os
grupos: peso de nascimento
• Exposição a dose maior de dexametasona
(Murphy BP, Inder TE, Huppi PS, et al. Impaired cerebral cortical gray
matter growth after treatment with dexamethasone for neonatal
chronic lung disease. Pediatrics. 2001;107:217–221)
Discussão
• Foi testado a associação entre
anormalidades regionais e totais do
vol. cerebral com variáveis clínicas.
• Associação + forte: idade
gestacional baseada na DUM e MRI
• Peso de nascimento também tem
forte relação com vol. cerebral
Discussão
• IG > 29 sem. envolve rápido  do vol.
cerebral total
• Diferenças de idade de 1-2 sem.
poderia resultar em diferenças
importantes no vol. total e regional
Discussão
• As alterações observadas no vol. da
subst. cinzenta não foram observadas na
subst. branca sugerindo que a
dexametasona tem efeitos tóxicos sobre
os neurônios da subst. cinzenta
Discussão
• RN pré-termos estão expostos a
hipoxia, isquemia e a dexametasona
poderia afetar fatores protetores
contra estes insultos
Discussão
• Efeitos deletérios do corticoesteróide em
ratos neonatos:
-DNA, RNA e síntese proteica cerebral
-Alterações bioquímicas e estruturais
- tamanho e peso do cerebelo
Discussão
• Os autores reconhecem certas limitações
do estudo do vol. cerebral in vivo
• O uso de cortes cerebrais de 4 mm ao
invés de cortes finos tridimensionais pode
ter resultado em medidas menos seguras
de estruturas menores como corpo caloso
e hipocampo
Discussão
• A não quantificação da severidade da
DBP pode ter atrapalhado a avaliação e
controle das diferenças entre os grupos
• As implicações funcionais do déficit de
vol. cerebral poderiam ser melhor
estimadas com avaliações neurológicas
CONCLUSÃO
Conclusão
• O estudo:
-Reforça o conhecimento da toxicidade
da dexametasona no desenvolvimento
neuronal
-É mais uma evidência contra o uso
rotineiro da terapia
Referências do artigo:
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Consultem também:
• CORTICOSTERÓIDES PÓS-NATAIS
PARA A DISPLASIA
BRONCOPULMONAR: PARA ONDE
DEVEMOS IR A PARTIR DE AGORA
• Autor(es): Paulo R. Margotto
• DEXAMETASONA NA PREVENÇÃO DA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Autor(es): Paulo R Margotto
• Tratamento da displasia
broncopulmonar
• Autor(es): Judy Aschner (EUA)
• Displasia broncopulmonar: novo
conceito
Autor(es): Alan H Jobe
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