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Obstrução Infravesical: Quando a Urodinâmica é Fundamental ? Rogério Simonetti Obstrução Infravesical Mudança de conceitos nas ultimas décadas • HPB = obstrução urinária = prostatismo (abandonado) • LUTS : grupo de sintomas urinários, relacionados com a idade e não específico para o sexo, e que a maioria dos pacientes apresenta uma combinação dos subtipos (armazenamento, esvaziamento e pósmiccionais) Kaplan AS et al. BJU Int 2009 LUTS masculino : mudança de paradigma Teoria centrada na próstata Sintomas de armazemaneto Sintomas de esvaziamento Sintomas pós miccionais Os sintomas do trato urinário inferior são comuns e têm uma etiologia multifatorial2 49% dos homens entre 61 e 70 anos em consulta com o médico apresentaram LUTS moderados a severos2 As causas mais importantes dos LUTS em pacientes com sintomas incomodados...3 Poliúria noturna Bexiga Hipoativa (UAB) Bexiga Neurogênica Tumor vesical Bexiga Hiperativa (OAB) Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) Estenose uretral LUTS* Corpo estranho Prostatite Outros * LUTS= sintomas do trato urinário Inferior 2 - NASLUND, MJ. et al. Int J Clin Pract, 61(9): 1437-1445, 2007. 3 - OELKE, M. et al. Eur Urol, 64(1): 118-40, 2013. ITU Urodinâmica Por que não para todos? • • • • • PRÓS Parâmetros definidos Achados reproduzíveis Ajuda no diagnóstico Indica o melhor tratamento (?) Melhora os resultados do tratamento (?) • • • • • • CONTRAS Invasivo Demorado Custo elevado Desconfortável Complicações (ITU) Falhar em reproduzir os sintomas Obstrução Infravesical (OIV) Investigação mais simples pode diagnosticar OIV? • Sintomas não são específicos • Volume residual (VR) tem fraca correlação 50% homens sem OIV tem resíduo elevado 25% homens obstruídos não tem resíduo elevado Resíduo tem maior relação com falência do detrusor que com OIV Bruskewitz RC et al. Urology, 1982 Kranse R & van Mastrigt, Urology, 2003 Urofluxometria • Não invasiva, rápida e de baixo custo • Avaliação urodinâmica mais “fisiológica” • Pode ser útil como triagem para o EUD completo • Útil na avaliação de resposta a tratamento medicamentoso ou cirúrgico • Limitação: não diferencia OIV de hipocontratilidade Urofluxometria • Qmax Normal não exclui OIV • 30% homens com Qmax baixo não tem OIV • Depende do volume urinado Reynard JM et al. Br J Urol.1998 Obstrução Infravesical (OIV) Métodos não invasivos de diagnóstico de OIV • Espessura da parede vesical pelo US maior acurácia que VR, Qmax e Sintomas desvantagem: sem padronização e varia com enchimento da bexiga • Peso da Bexiga (US) reflete a hipertrofia da parede acurácia de 86% para OIV • Índice de protrusão prostática (US): lobo médio VPP de 94% para OIV Estão sob investigação, nenhuma recomendação ainda GratzKe C , et al. Eur Urol, 2015 Obstrução Infravesical (OIV) Urodinâmica não invasiva • Sucesso após a cirurgia quando mostrou OIV • 87% vs 56% • 94% vs 70% Harding CH etal. J Urol, 2004 Losco G, et al. BJU Int , 2013 • Limitações: iiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiii i Não avalia fase de enchimento Não avalia prensa abdominal na micção Considera o relaxamento do assoalho pélvico ideal Inibição em urinar com o cuff no pênis Urodinâmica Fase de armazenamento • Sensibilidade • Hiperatividade detrusora • Capacidade vesical • Complacência: OIV crônica , alta pressão de armazenamento Urodinâmica Fase de Esvaziamento (Estudo Fluxo/Pressão) Padrão ouro no diagnóstico de OIV • 3 categorias Pressão baixa e Fluxo elevado: Não obstruído Pressão elevada e Fluxo baixo: Obstruído Pressão baixa e Fluxo baixo: Hipocontratilidade • Casos limítrofes e associação de Hipocontratilidade e Obstrução Nitti VW. Rev Urol, 2005 Estudo Miccional , ou Estudo Fluxo/ Pressão , PFS Estudo Fluxo/Pressão Histórico • 1960, Griffiths - Resistência Uretral (hidrodinâmica de tubo rígido) , Fórmula : R = Pves / Q • Uretra: natureza ativa, distensível • 1972, Griffiths – Bladder Output Relation (BOR) • 1979, Nomograma de Abrams & Griffths Não permite diagnóstico de hipocontratilidade com ou sem OIV associada Estudo Fluxo/Pressão Histórico • 1983, Schafer - Relação de Resistência Uretral Passiva (PURR): relação da P com o Q durante o período de menor resistência uretral Identifica OIV independente de hipocontratilidade LinPURR: divide em sete zonas de OIV e classifica a contratilidade Nomograma de Schafer Estudo Fluxo/Pressão 1999, Nomograma da ICS Dois conceitos: Bladder Outlet Obstruction Index (BOOI) e Bladder Contractility Index (BCI) • BOOI = PdetQmax – (2xQmax) > 40 não obstruído 20 - 40 duvidoso < 20 não obstruído • BCI = Pdet Qmax + 5xQmax > 150 Forte 100 - 150 Normal < 100 Fraco Pode ser calculado sem computador e combinados oferecem 9 categorias Nomograma da ICS 3 Zonas de acordo com o BOOI Fórmula BOOI= PdetQmax – (2x Qmax) Nomograma de ICS 3 categorias de contratilidade de acordo com o BCI BCI = PdetQmax + 5 Qmax Nomograma composto da ICS 9 Grupos de classificação em relação a obstrução e contratilidade Nomograma de Schafer 350mL Micção Estudo Fluxo/Pressão Nomogramas Abrams & Griffiths x Schafer • 6% de discrepância • Limitações: • Prensa abdominal durante a micção • Inibição e desconforto • Micção durante contração involuntária • Pequeno volume urinado • Áreas duvidosas para OIV El-Zawarhry A, et al. Curr Urol Rep, 2016 Urodinâmica Indica melhor tratamento ? Melhora os resultados do tratamento? Pacientes com suspeita de OIV melhoram com cirurgia sem ter realizado Urodinâmica 2 RTC comparação: Urodinâmica x outros métodos (US, Fluxo, VR) • Urodinâmica mudou a indicação em 13% • Resultados pós op: Fluxo 140% vs 149% IPSS : 58% vs 59% Clement KD, et al. Cochrane Database Syst ReV, 2015 Urodinâmica Resultado da RTUp de acordo com a Urodinâmica prévia Schafer % resultado excelente/bom 0-1 62% 2-3 84% 4-6 88% Pior resultado: sem OIV + Hiperatividade • 12 anos após a RTUp: sem OIV pioraram IPSS • 2/3 com hipocontratilidade e OIV estavão satisfeitos Tanaka Y, et al. Int J Urol, 2006 Masumori N, et al. BJU Int, 2010 Urodinâmica Causas da falha do tratamento da OIV Sintomas persistentes após a RTUp – urodinâmica após a cirurgia: 50% Hiperatividade (pac. sem neuropatia) 38% OIV 25% Hipocontratilidade Urodinâmica prévia poderia ter ajudado a prever o resultado Seaman AK, et al. J Urol, 1994 Guidelines da EAU Quando fazer Urodinâmica ? Gravas S. Disponível em www.uroweb.org/guidelines Guidelines AUA, SUFU, EAU • AUA (HPB) Urodinâmica antes de procedimento invasivo e se urofluxo não sugerir obstrução : Q max > 10mL/s McVary KT, et al. J Urol, 2011 • AUA/ SUFU (Urodinâmica) Deve ser feito Estudo Fuxo/Pressão antes de procedimento invasivo, com potencial mordidade ou irreversível Winters JC, et al. J Urol, 2012 Guideline da EAU 2015 Recomenda Tratamento prévio invasivo para HPB com insucesso Cirurgia pélvica radical Suspeita de bexiga neurogênica • Antes de tratamento invasivo quando: a) Volume urinado menor que 150mL b) Idade maior que 80 anos c) Idade menor que 50 anos d) Resíduo maior que 300mL Gratzke C, et al. Eur Urol , 2015 Conclusões Urodinâmica é um exame complementar... • Estudo P/F é o padrão ouro em OIV, mas é invasivo e tem área duvidosa • Pode ser útil na seleção do tratamento e na melhora dos resultados • As indicações estão bem estabelecidas nos Guidelines • Métodos não invasivos de diagnósticos são promissores FIM
