estudo pressão/fluxo

URODINÂMICA
Proteus 2016
Prof. Dra. Ana Paula Bogdan
Disciplina de Urologia
Faculdade de Medicina de SJRP
FUNFARME
Good urodynamic practices: uroflowmetry,
filling cystometry, and pressure-flow studies.
Schafer W, et al.
.
O estudo Urodinâmico é o único método
diagnóstico que mostra de forma objetiva a
função do LUT, e são essenciais a qualidade do
exame e da interpretação.
(Neurourol Urodyn, 2002)
URODINÂMICA
LUT
2 funções essenciais
Armazenamento
Esvaziamento
ARMAZENAMENTO
PARASSIMPÁTICO
(n.pélvico)
SIMPÁTICO
(n. hipogástrico)
SOMÁTICO
(n. pudendo)
ESVAZIAMENTO
PARASSIMPÁTICO
(n.pélvico)
SIMPÁTICO
(n. hipogástrico)
SOMÁTICO
(n. pudendo)
NEUROFISIOLOGIA
PONTE (CPM)
Centro de Barrington
T10-L2
n.hipogástrico
β (-)
PP
S2-S4
n. Pélvico
n. pudendo
α1
α2 (+)
Núcleo
De Onuf (+)
ESFINCTER
EXTERNO
APLICACÕES CLÍNICAS
• Obter informações para fazer um diagnóstico
adequado
• Determinar se essas doenças podem causar
danos ao TUS e TUI
ANORMALIDADES FUNCIONAIS DO
TU
• Disfunções de armazenamento
• Disfunções de esvaziamento
• Ambas
ESTUDO URODINÂMICO
(INDICAÇÕES)
•
•
•
•
Falha do tratamento (Hosker, 2009)
Incontinência Mista
Disfunção Miccional Neurogênica
Antecedentes cirúrgicos na pelve/ radioterapia
• ICS E IUGA recomendam antes do tratamento cirúrgico
(Hosker, 2009)
• Institute for Health and Clinical Exellence (NICE) não
aconselha o uso rotineiro no pré-operatório de pacientes
com diagnóstico clinico de IUE pura
• Revisao Cochrane 2012 - urodinâmica no pré-operatório
pode alterar a decisão clinica, mas não afeta o resutado do
tratamento.
URODINÂMICA
Residuo
Urofluxometria
PM
Cistometria
Estudo
PF
UPP
VIDEOURODINÂMICA
EMG
UROFLUXOMETRIA
• Volume urinado em ml/seg
• Deve ser fisiológico
• 150 mL > Volume < 500 mL
NORMAL
Campbell
UROFLUXOMETRIA
ALTERADOS
PADRÃO
OBSTRUTIVO
PRENSA
ABDOMINAL
HIPOCONTRATILIDE
DETRUSORA
OU
OBSTRUÇÃO
(Campbell)
NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE OBSTRUÇÃO
• Elevado PVR tem sido muito mais relacionado
com falência do detrusor do que com
obstrução.
• Urodinâmica com o ESTUDO PRESSÃO/FLUXO,
é padrão ouro para o diagnóstico de
obstrução e de outras anormalidades de
esvaziamento e armazenamento que causam
LUTS e disfunções miccionais.
(Victor Nitti. Rev Urol, 2005)
UROFLUXOMETRIA
• HOMENS
Qmax > 15mL/seg - NORMAL
Q max =10 – 15mL/seg - DÚVIDA
Q max < 10 mL/seg - REDUZIDO
• MULHERES
Qmax > 25mL/seg (<50 anos)
Qmax > 18mL/seg (>50 anos)
Q médio > 10 mL/seg
Hiperfluxos em mulheres podem indicar uma deficiência
esfincteriana
CISTOMETRIA
FASE DE ENCHIMENTO
Pdet= Pves-Pabd
CISTOMETRIA
• SENSIBILIDADE
• CAPACIDADE
• COMPLACÊNCIA
• ATIVIDADE DO DETRUSOR
• INCONTINÊNCIA E PRESSÕES DE PERDA
SENSIBILIDADE
•
•
•
•
•
Primeira sensação de enchimento (50%)
Desejo miccional (75%)
Forte desejo (90%)
Urgência
Dor
NORMAL
REDUZIDA
AUMENTADA
INESPECÍFICA
CAPACIDADE
• CAPACIDADE CISTOMÉTRICA
Volume final quando há permissão para urinar
• CAPACIDADE CISTOMÉTRICA MÁXIMA
Paciente não consegue mais segurar a micção
• CAPACIDADE MÁXIMA SOB ANESTESIA
CAPACIDADE
• ADULTOS
300 a 500 mL
• CRIANÇAS
Capacidade (mL) = 30 x idade (anos) + 30
Capacidade (mL) = idade + 2 x 30
Capacidade (mL) = 24,5 x idade (anos) + 62
ATIVIDADE DETRUSORA
NORMOATIVO x HIPERATIVO
Idiopática
HIPERATIVIDADE DETRUSORA
Neurogênica
Cerca de 40% dos pacientes com IU de urgência não
apresentam HD ao exame.
(Haylen, et al. Neurourol Urodyn, 2010)
HIPERATIVIDADE DETRUSORA
FÁSICA
OU
TERMINAL
COMPLACÊNCIA
Relação entre volume vesical e mudança na pressão
detrusora (mL/cm H2O)
TRAÇADO
Aumentar a velocidade de infusão, pode dificultar a
acomodação da bexiga.
Veloc. Média = 50 mL/min
COMPLACÊNCIA
C = (V1-V0)/(P1-P0)
46 a 124 mL/cm H2O (Sorensen. 1988; Hosker, 2004))
11 a 150 mL/cm H2O (Van Waalwijk, 1992)
<20 mL/cm H2O – pobre acomodação (Stoher, 1999)
Valor absoluto :
Pdet > 40 cm H20 – lesão ao TUS
(Mc Guire, et al. 1981)
Ex: P (f) 40cm H2O/ V (f) 200 mL --------- Compl = 5mL/cm H2O
LESÃO DO TUS
HIPERATIVIDADE
DETRUSORA
COMPLACÊNCIA
REDUZIDA
COMPLACÊNCIA
(Campbell)
Medir a pressão no início do traçado e na capacidade
máxima ou antes da contração. (ICS, 2002)
CISTOMETRIA - IUE
VLPP (valsalva)
ALPP
LPP
CLPP (tosse)
DLPP
Normalmente CLPP causa mais perda que VLPP
ALPP
• Pressão intravesical que causa perda urinária
pelo aumento da pressão abdominal na
ausência de Hiperatividade Detrusora
• Não existe ALPP normal.
• Testes com volume maior que 150 mL
• Baixas ALPP sugerem componente esficteriano
• 15% das mulheres e 35% dos homens
apresentam perda após a retirada da sonda
IUE – ALPP (Vesical = Abdominal)
1) Stress Induced DO – Urodinâmica
2) Incontinência Oculta
3) IU mista
IUE – ALPP (apenas sonda retal)
SLPP > 90cm H2O - HU
SLPP < 60 cm H2O - DEI
60 cm H2O - SLPP - 90cm H2O
ICS
Não recomenda definir a etiologia pelo
valor da LPP.
Apenas diagnosticar a IUE.
A ALPP não pode predizer a chance de
falha/sucesso, mas pode influenciar a
paciente a decidir o tratamento.
(Elmissiry et al, 2011)
DLPP x ALPP
• DLPP
Mede a resposta da bexiga ao aumento da
resistência uretral
• ALPP
Mede a resposta do esfíncter ao aumento da
pressão abdominal
ELETROMIOGRAFIA
Registro da atividade elétrica do músculo
(Esfincter estriado e assoalho pélvico)
ELETRODO SUPERFÍCIE x ELETRODO DE AGULHA
DISSINERGISMO VÉSICO-ESFINCTERIANO
(coordenação ou incoordenação esfincter/ bexiga)
ELETROMIOGRAFIA
ACHADOS URODINÂMICOS x TIPO DE LESÃO
(Bors e Comarr)
• NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR - Intracraniana (acima da ponte), ou
espinhal.
Intracraniana - centro pontino intacto, mas estímulos da cortex
para inibir as contrações detrusoras estão interrompidos.
Espinhal acima do cone medular - mantém arco reflexo. A
modulação da ponte está interrompida para o detrusor e para o
esfincter.
CDI, dve, altas pressões e elevado residuo.
• NEURÔNIO MOTOR INFERIOR - infrassacral
Vias aferentes (mot) ou eferentes (sens), ou ambas.
Arreflexia detrusora, baixas pressões, esfincter competente,
elevado resíduo, ausência de atividade eletromiográfica do
esfincter.
AS LESÕES PODEM SER COMPLETAS OU NÃO
LESÕES SACRAIS
LESÃO SIST. PARASSIMPÁTICO
Arreflexia – retenção urinária
LESÃO SIST. SIMPÁTICO
Perda da função esfincteriana da uretra - IU
Disrreflexia autonômica
• EMERGÊNCIA CLÍNICA
• Exclusiva do paciente com lesão medular
• Resposta autonômica aos estímulos viscerais
em pacientes com lesão acima de T6 a T8
(centro simpático).
• RETIRADA DO ESTÍMULO NOCIVO
• ANTI-HIPERTENSIVOS DE RÁPIDA AÇÃO
ESVAZIAMENTO
Relaxamento esfinter estriado
Contração da musculatura detrusora
Abertura do colo vesical e uretra
FLUXO
FASE DE ESVAZIAMENTO
(Campbell)
RESISTÊNCIA URETRAL
RU = Pves / Qmax
RU
FLUXO
RU
PRESSÃO
ESTUDO PRESSÃO/FLUXO
OIV = Fluxo
Pressão
Pressão detrusora normal X fluxo normal
Ausência de Obstrução
Pressão detrusora aumentada X Fluxo reduzido
Obstrução
Pressão detrusora reduzida X Fluxo reduzido
Hipocontratilidade Detrusora
HOMENS
PRESSÃO DETRUSORA
Pdet > 40 cm H2O – obstrução
Pdet < 20 cm H2O – ausência de obstrução
20 cm H2O >Pdet < 40 cm H2O
CONTRATILIDADE DETRUSORA
Detrusor normal – 100 a 150 cm H2O
Detrusor Fraco < 100 cm H2O
Detrusor Forte > 150 cm H2O
(Schafer, 1995)
NOMOGRAMA DE SCHAFER
OBSTRUÇÃO - MULHERES
Qmax < ou = 15 ml/seg + Pdet > ou= 20cm H2O
(Chassagne and associates, 1998)
Qmax < ou = 11 mL,/seg + Pdet> ou = 21 cm H2O
(Lemack and Zimmern, 2000)
Qmax < ou = 12mL/seg + Pdet > ou = 20 cmH2O
(Blaivas and Groutz, 2000)
Pressure Flow Urodynamic Studies: The
Gold Standard for Diagnosing Bladder Outlet
Obstruction
Although pressure-flow analysis for BOO in women is not yet
as standardized as it is in men, the concept of relatively high
pressure and relatively low flow when compared to normals
as a measure of obstruction prevails. Future studies will help
standardize the diagnosis of obstruction in women.
(Nitti, 2002)
Nomograma de Blaivas & Groutz
CRÍTICA – Usa duas partes do
exame (invasiva e não
invasiva ) considerando a
mesma pressão
Nomograma de Blaivas X outros métodos - Blaivas superestima a
obstrução
(Akikwala and coleges , 2006 )
OBSTRUÇÃO - MULHERES
• Nitti, 1999
Videourodinâmica com diagnóstico preciso
entre obstruídas e não obstruídas, mas há
uma grande sobreposição de valores entre
eles, tornando os valores de fluxo e da
pressão são imprecisos.
• ICS
Obstrução em mulheres não pode ser
definida por nomogramas
NOMOGRAMA DA ICS
PERFIL DE PRESSÃO URETRAL
• Pressão do fluido necessária para abrir a uretra
• Máxima pressão de fechamento uretral (MUCP)
entre outras informações
• Mulheres continentes tem 3 cm uretra funcional
• A MUCP é de 40 a 60 cm H2O
RELEVÂNCIA CLÍNICA CONTROVERSA
PERFIL DE PRESSÃO URETRAL
MUCP < 20 cm H2O – resultado cirúrgico ruim
(Mc Guire, 1981)
Não há como medir a competência uretral e
não mede a severidade da condição.
(Lose et al, 2002)
A medida da pressão uretral não é clara.
(ICS, 2002)
Desde de 2002, nada de novo aconteceu.
(Rosier and associates, 2013)
VIDEOURODINÂMICA
Obstrução Primária do Colo Vesical
Outras patologias
DVE
Cistoceles
VIDEOURODINÂMICA
Campbell
URODINÂMICA AMBULATORIAL
Grupo seletos em que a urodinâmica
convencional não faz diagnóstico e as
informações podem mudar o tratamento.
URODINÂMICA
• Não há evidências que a urodinâmica tenha que
ser realizada antes de cirurgia quando se tem um
diagnostico clinico de IUE
• Mulheres e homens com esvaziamento ruim irão
se beneficiar do estudo PF (obstrução X HD)
• Imprescindível para o diagnóstico e
acompanhamento de pacientes com disfunção
miccional neurogênica
• AUA Guideline – estudo pressão fluxo para
determinar a obstrução quando se for usar
tratamento invasivo ou definitivo
HOSPITAL DE BASE DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
FAMERP