Esquizofrenia e Outros distúrbios psicóticos
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Esquizofrenia e Outros Distúrbios Psicóticos Esquizofrenia e Outros distúrbios psicóticos O termo esquizofrenia foi criado em 1908 pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler. A palavra derivava do grego "skhiz" (dividida) e "fren" (mente) (Birchwood et a/., 1989). Embora a controvérsia persista, dois fatores gerais parecem estar tendo aceitação entre os clínicos. O primeiro é que a esquizofrenia provavelmente não é uma entidade clínica homogênea, com uma causa única, mas decorre de uma combinação variável de predisposição genética, disfunção bioquímica, fatores fisiológicos e estresse psicossocial. O segundo fator é que ainda não há e provavelmente nunca vai haver um tratamento único que efetue a cura do distúrbio. O tratamento eficaz requer, em vez disso, um esforço multidisciplinar abrangente, incluindo a psicoterapia e diversos tipos de cuidado psicossocial, como o treinamento de capacidades de vida e sociais, reabilitação e terapia de família. De todas as doenças mentais responsáveis pelo sofrimento na sociedade, a esquizofrenia provavelmente cause as hospitalizações mais demoradas, maior caos na vida familiar, um custo mais exorbitante para indivíduos e governos e mais medos que qualquer outra. Por ser uma ameaça tão grande à vida e à felicidade e porque suas causas são um enigma não resolvido, ela tem sido mais estudada que qualquer outro distúrbio mental. Natureza do Distúrbio Talvez nenhum distúrbio psicofisiológico seja mais incapacitante que a esquizofrenia. Os distúrbios dos processos de pensamento, percepção e afeto acarretam característica e invariavelmente uma grave deterioração do funcionamento social e ocupacional (Hollandsworth. 1990). Aproximadamente 1 % da população vem a apresentar esquizofrenia no decorrer da vida (Birchwood et al., 1989). Os custos econômicos para a sociedade são estimados em bilhões de dólares por ano. Os sintomas geralmente aparecem ao fim da adolescência ou início da idade adulta, embora possam ocorrer em meados da idade adulta (American Psychiatric Association [APA], 1994). Alguns estudos indicaram que os sintomas ocorrem mais precocemente em homens que em mulheres. A personalidade pré-mórbida indica geralmente um desajuste social e sexual ou características de personalidade esquizóide, paranóide ou borderline (Cutting. 1985; Pfohl & Winokur, 1983). Este comportamento pré-mórbido é com freqüência um fator de predição no padrão de desenvolvimento da esquizofrenia, que pode ser visto em quatro fases, Fase I; A Personalidade Esquizóide. A DSM-IV (APA, 1994) descreve esse indivíduo como indiferente às relações sociais e apresentando uma gama muito limitada de vivência e expressão emocional. Eles não apreciam essas relações e preferem ser "solitários". Eles parecem frios e distantes. Nem todos os indivíduos com características da personalidade esquizóide evoluem para a esquizofrenia. Muitos indivíduos; com esquizofrenia, porém, têm evidências dessas características na condição pré-mórbida. Fase II: A Fase Prodrômica. As características desta fase incluem retraimento social; distúrbio do funcionamento do papel; um comportamento peculiar ou excêntrico; descuido da higiene e aparência pessoal; afetividade embotada ou inadequada; distúrbios da comunicação; idéias bizarras; experiências perceptivas fora do comum; e falta de iniciativa, interesse e energia. A duração desta fase é muito variável e muitos anos podem se passar antes da deterioração ao estado esquizofrênico Fase III: Esquizofrenia. Na fase ativa do distúrbio os sintomas psicóticos são proeminentes. Seguem-se os critérios diagnósticos para esquizofrenia da DSM-IV (APA, 1994): 1. Sintomas Característicos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada um deles presente por uma parte significativa do tempo durante um período de 1 mês (ou menos, caso tratados com êxito): a. Delírios b. Alucinações c. Fala desorganizada (p. ex., freqüente desagregação ou incoerência) d. Comportamento catatônico ou muito desorganizado e. Sintomas negativos (isto é, embotamento afetivo, apatia ou abulia) 2. Disfunção Social/Ocupacional: Por uma pane significativa do tempo após o início do distúrbio, uma ou mais áreas do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, apresentam-se muito abaixo do nível obtido antes do início (ou, nos casos de início na infância ou adolescência, não obtenção do nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ocupacional). 3. Duração: Sinais contínuos do distúrbio persistem há pelo menos 6 meses. Esse período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, caso tratados com êxito) que satisfaçam o critério 1 (isto é, sintomas da ativa) e podem incluir períodos de sintomas residuais ou prodrômicos. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais do distúrbio podem se manifestar apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no critério 1 e presentes em forma atenuada (p. ex., crenças estranhas, experiências perceptivas fora do comum). 4. Exclusão de Distúrbios Esquizofrênicos e Afetivos: Distúrbios esquizofrênicos e distúrbios afetivos com características psicóticas foram afastadas porque (1) não ocorreram episódios depressivos maiores, maníacos ou mistos concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) caso tenham ocorrido episódios afetivos durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos ativos e residuais. 5. Exclusão de Drogas/Condições Médicas Gerais: O distúrbio não se deve aos efeitos fisiológico diretos de uma droga (p. ex., uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição medica geral. 6. Relação com um Distúrbio de Personalidade Global: Caso haja uma história de distúrbio autista ou um outro distúrbio de personalidade global, o diagnóstico adicional de esquizofrenia só é feito caso delírios ou alucinações proeminentes estejam também presentes há pelo menos 1 mês (ou menos, caso tratados com êxito). Fase IV: Fase Residual. A esquizofrenia se caracteriza por períodos de remissão e exacerbação. Uma fase residual segue-se geralmente a uma fase ativa da doença. Os sintomas durante a fase residual assemelha-se àqueles da fase prodrômica, com embotamento afetivo e distúrbios do funcionamento do papel sendo os mais proeminentes. O distúrbio residual freqüentemente aumenta entre os episódios psicóticos ativos. FATORES PREDISPONENTES A causa da esquizofrenia ainda não foi estabelecida com certeza. Muito provavelmente não há um fator único que possa ser apontado como responsável pela etiologia; a doença decorre, isto sim, de uma combinação de influências, incluindo fatores biológicos, psicológicos e ambientais. TIPOS DE ESQUIZOFRENIA E OUTROS DISTÚRBIOS PSICÓTICOS A DSM-IV (APA, 1994) identificou vários tipos de esquizofrenia e outros distúrbios psicóticos. O diagnóstico diferencial é feito de acordo com o quadro clínico sintomático total apresentado. Esquizofrenia Desorganizada Este tipo era anteriormente designado como esquizofrenia hebefrênica. O início dos sintomas é geralmente antes dos 25 anos de idade e o curso é comumente crônico. O comportamento é acentuadamente regressivo e primitivo. O contato com a realidade é extremamente deficiente. Há embotamento afetivo ou incongruência afetiva evidente, freqüentemente com períodos de conduta tola e risos imotivados. Caretas faciais e maneirismos bizarros são comuns, sendo a comunicação consistentemente incoerente. A aparência pessoal geralmente é negligenciada e o distúrbio social é extremo. Esquizofrenia Catatônica A esquizofrenia catatônica se caracteriza por anormalidades acentuadas no comportamento motor e pode se manifestar em termos de estupor ou excitação (Kaplan, Sadock]| 1994). O estupor catatônico se caracteriza por um extremo retardo psicomotor. O indivíduo apresenta uma diminuição acentuada dos movimentos e atividades espontâneos. É comum o mutismo (isto é, ausência de fala) e pode evidenciar-se o negativismo (isto é, uma resistência aparentemente sem motivo a todas as instruções ou tentativas no sentido de se mover). Pode haver a pseudoflexibilidade cérea. Esse termo descreve um tipo de "postura", ou de adoção voluntária de posições bizarras, nas quais o indivíduo pode permanecer por um longo período. Os esforços para mover o indivíduo se deparam com uma rígida resistência corporal. A excitação catatônica se manifesta por um estado de extrema agitação psicomotora. Os movimentos são frenéticos e desprovidos de finalidade, e geralmente acompanhados por verbalizações incoerentes e gritos contínuos. Os clientes em excitação catatônica necessitam de controle físico e médico, pois mostram-se freqüentemente destrutivos e violentos com os outros; sua excitação pode fazer com que se machuquem ou tenham um colapso por exaustão. A esquizofrenia catatônica era muito comum há décadas. Depois do advento das medicações antipsicóticas para uso na psiquiatria, porém, a doença passou a ser rara na Europa e América do Norte (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994). Esquizofrenia Paranóide A esquizofrenia paranóide se caracteriza principalmente pela presença de delírios persecutórios ou de grandeza e por alucinações auditivas relacionadas a um tema único. O indivíduo se apresenta com freqüência tenso, desconfiado e retraído podendo mostrar-se querelante, hostil e agressivo. O início dos sintomas geralmente é mais tardio (talvez no final da terceira ou quarta décadas de vida) e é observada uma regressão menor nas faculdades emocionais, resposta emocional e comportamento do que aquela observada nos outros subtipos de esquizofrenia (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994). Esquizofrenia Indiferenciada Por vezes clientes apresentando sintomas esquizofrênicos não preenchem os critérios para nenhum dos subtipos ou podem preencher critérios para mais de um subtipo. Esses indivíduos podem receber o diagnóstico de esquizofrenia diferenciada. O comportamento é claramente psicótico, ou seja, há evidências de delírios, alucinações, incoerência e comportamento bizarro. Todavia, os sintomas não podem ser classificados em nenhuma das categorias diagnósticas citadas anteriormente. Esquizofrenia Residual Esta categoria diagnóstica é usada quando o indivíduo tem uma história de pelo menos um episódio anterior de esquizofrenia, com proeminentes sintomas psicóticos. A esquizofrenia residual ocorre num indivíduo que tem uma forma crônica da doença e está no estágio que se segue a um episódio agudo (proeminentes delírios, alucinações, incoerência, comportamento bizarro, violência). No estágio residual há evidências contínuas de doença, embora não haja sintomas psicóticos proeminentes. Os sintomas residuais podem incluir isolamento social, comportamento excêntrico, distúrbio da higiene e aparência pessoal, embotamento afetivo ou incongruência afetiva, empobrecimento da fala ou fala excessivamente elaborada, pensamento ilógico ou apatia. Distúrbio Esquizoafetivo Este distúrbio se manifesta por comportamentos esquizofrênicos, com um forte elemento de sintomatologia associada aos distúrbios afetivos, quer mania, quer depressão. O cliente pode parecer deprimido, com retardo psicomotor e ideação suicida, ou os sintomas podem incluir euforia, idéias de grandeza e hiperatividade. O fator decisivo no diagnóstico do distúrbio esquizoafetivo, porém, é a presença de sintomas característicos da esquizofrenia (Kaplan & Sadock, 1985). Além da disfunção afetiva, por exemplo, o indivíduo apresenta delírios bizarros, alucinações proeminentes, fala incoerente, comportamento catatônico ou embotamento afetivo ou incongruência afetiva. O prognóstico do distúrbio esquizoafetivo geralmente é melhor do que para outros distúrbios esquizofrênicos, porém, pior do que para os distúrbios afetivos isoladamente (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994). Tabela 1 Condições Médicas Gerais que podem causar Sintomas Psicóticos Condições neurológicas Neoplasias Doenças vasculares cerebrais Doença de Huntington Epilepsia Lesões do nervo auditivo Surdez Cefaléia enxaquecosa Infecções do SNC Condições endócrinas Hipertireoidismo Hipotireoidismo Hiperparatireoidismo Hipoparatireoidismo Hipoadrenocorticismo Condições metabólicas Hipóxia Hipercarbia Hipoglicemia Distúrbios auto-imunes Outras Lúpus eritematoso sistêmico Distúrbio do equilíbrio hídrico ou eletrolítico Doenças hepáticas ou renais Aplicação do Processo de Enfermagem Dados Básicos de Avaliação Na primeira etapa do processo de enfermagem a enfermeira colhe um banco de dados, a partir do qual são derivados diagnósticos de enfermagem e um plano de cuidado é formulado. Esta primeira etapa do processo de enfermagem é extremamente importante, pois sem uma avaliação precisa não é possível determinar-se com precisão a identificação do problema, os objetivos do cuidado e os critérios dos objetivos. A avaliação de clientes portadores de esquizofrenia pode ser um processo complexo, baseado em informações colhidas de diversas fontes. Os clientes num episódio agudo de sua doença raramente são capazes de dar uma contribuição significativa a sua história. Os dados podem ser obtidos de membros da família, quando possível; de antigos registros, quando disponíveis; ou de outros indivíduos que estavam em posição de poder relatar sobre a progressão do comportamento do cliente. A enfermeira deve se familiarizar com os comportamentos comuns ao distúrbio para obter uma avaliação adequada de clientes com esquizofrenia. A DSM-III-R (APA, 1987) apresentava anteriormente os distúrbios de comportamento em oito áreas de funcionamento: conteúdo do pensamento, forma do pensamento, percepção, afetividade, consciência do eu, volição, distúrbios do funcionamento interpessoal e da relação om o mundo externo e comportamento psicomotor. Tabela 2 Substâncias que podem Causar Distúrbios Psicóticos Drogas de abuso Medicações Toxinas Álcool Alucinógenos Anfetaminas e drogas relacionadas Cocaína Drogas por inalação Fenciclidina e drogas relacionadas Maconha Opióides Sedativos, hipnóticos e ansiolíticos Agentes anticolinérgicos Agentes antiparkinsonianos Anestésicos e analgésicos Anticonvulsivantes Anti-histamínicos Corticosteróides Dissulfiram Drogas antiinflamatórias não esteróides Drogas anti-hipertensivas Drogas quimioterápicas Medicações antidepressivas Medicações antimicrobianas Medicações cardiovasculares Medicações gastrintestinais Relaxantes musculares Anticolinesterase Dióxido de carbono Gases nervosos Inseticidas organofosforados Monóxido de carbono Substâncias voláteis (p. ex., combustíveis ou tinta) Essas áreas de funcionamento são utilizadas para facilitar a apresentação das informações básicas para fundamentar a avaliação inicial de clientes com esquizofrenia. São também apresentados distúrbios fora dos limites dessas oito áreas. Conteúdo do Pensamento Delírios. Delírios são falsas crenças pessoais que são inconsistentes com a inteligência ou a cultura da pessoa. O indivíduo continua a ter a crença, apesar de provas claras de que ela é falsa ou irracional. Os delírios são subdivididos de acordo com seu conteúdo. Alguns dos mais comuns estão relacionados aqui. Delírios Persecutórios. O indivíduo se sente ameaçado e acha que outras pessoas querem fazer mal a ele ou persegui-lo de algum modo (p. ex., "O FBI 'grampeou' meu quarto e quer me matar." "Não posso tomar um banho nesse banheiro; as enfermeiras puseram uma câmera lá para poderem ver tudo que eu faço"). Delírios de Grandeza. O indivíduo tem um sentimento exagerado de importância, poder, conhecimento ou identidade (p. ex.. "Eu sou Jesus Cristo"). Delírios de Referência. Todos os eventos no ambiente são vivenciados pela pessoa psicótica como se referindo a ela própria (p. ex., "Alguém está tentando me enviar uma mensagem através das matérias desta revista [ou jornal ou programa de TV]; tenho de decifrar o código para poder receber a mensagem"). As idéias de referência não são tão rígidas quanto os delírios de referência. Um exemplo de uma idéia de referência seria pensar irracionalmente que outras pessoas estão falando ou rindo do indivíduo. Delírio de Controle ou Influência. O indivíduo acha que alguns objetos ou pessoas têm controle sobre seu comportamento (p. ex., "O dentista obturou meu dente; eu agora recebo transmissões pela obturação que controlam o que eu penso e faço). Delírio Somático. O indivíduo tem uma idéia falsa sobre o funcionamento de seu corpo (p. ex.. "Tenho 70 anos e vou ser a mais velha pessoa a dará luz; o médico diz que eu não estou grávida, mas eu sei que estou"). Delírio Niilista. O indivíduo tem uma idéia falsa de que seu eu, uma parte do eu, outras pessoas ou o mundo não existem (p. ex., "O mundo não existe mais", "Não tenho mais coração”). Religiosidade. Esta é uma demonstração excessiva de idéias ou comportamentos religiosos ou uma obsessão por isso. Como os indivíduos variam muito quanto a suas crenças religiosas e ao nível de compromisso espiritual, a religiosidade muitas vezes é difícil de ser avaliada. O indivíduo com esquizofrenia pode usar idéias religiosas na tentativa de dar significado e estrutura racionais a seu comportamento. Uma preocupação religiosa desta natureza pode, portanto, ser considerada como uma das manifestações da doença. Todavia, os clientes que obtêm conforto por suas crenças religiosas não devem ser desencorajados de empregar esse meio de apoio. Um exemplo de religiosidade é o indivíduo que acha que a voz que ouve é de Deus e procura incessantemente na Bíblia a interpretação. Paranóia. Os indivíduos com paranóia têm uma extrema desconfiança dos outros e de suas ações ou intenções percebidas (p. ex., "Não vou comer isso; sei que isso foi envenenado). Pensamento Mágico. A pessoa acha que seus pensamentos ou comportamentos controlam situações ou pessoas específicas (p. ex., a mãe que acha que se ralhar com o filho de algum modo ele vai ser tirado dela). O pensamento mágico é comum em crianças (p. ex., "Pise num buraco e você vai quebrar a coluna de sua mãe", "Uma maçã por dia mantém longe o médico"). Forma do Pensamento Afrouxamento dos Nexos Associativos. O pensamento se caracteriza pela rapidez com que as idéias passam de um tema para outro não relacionado a este. No afrouxamento dos nexos associativos o indivíduo não percebe que os tópicos não estão ligados. Quando a condição é grave a fala pode se mostrar desagregada. (Por exemplo: "Nós queríamos pegar ônibus, mas o aeroporto tomou todo o tráfego. Dirigir é a passagem quando você quer ir a algum lugar. Ninguém precisa de passagem para o céu. Nós temos tudo isso nos bolsos"). Neologismos. A pessoa psicótica inventa palavras novas, ou neologismos, que não fazem sentido para outras pessoas mas têm para ela um significado simbólico (p. ex., "Ela queria me levar para dar uma volta em seu novo uniforum"). Pensamento Concreto. O pensamento concreto.ou a interpretação literal do ambiente, constitui uma regressão a um nível anterior de desenvolvimento cognitivo. O pensamento abstrato é muito difícil. Como exemplo, clientes esquizofrênicos têm muita dificuldade em dar o significado abstrato de expressões como "Estou subindo pelas paredes" ou "está chovendo do canivetes". Associações por Assonância. A escolha de palavras é governada pelos sons. As associações por assonância assumem com freqüência a forma de rimas. Por exemplo: "Estou com frio. Vou nadar no rio. Vou cortar o fio". Salada de Palavras. Uma salada de palavras é um grupo de palavras que são reunidas ao acaso, sem qualquer conexão lógica (p. ex. "Muitas das ações para a frente crescem a vida dupla brinca no círculo do uniforme"). Circunstancialidade. Na circunstancialidade o indivíduo demora a atingir o alvo de uma comunicação devido a detalhes desnecessários e cansativos. O alvo ou objetivo geralmente, mas somente após numerosas interrupções por parte do entrevistador para trazer a pessoa de volta ao tópico em discussão. Tangencialidade. A tangencialidade difere da circunstancialidade porque a pessoa nunca chega de fato a atingir o alvo da comunicação. São introduzidos tópicos relacionados e o tema original se perde. Mutismo. Esta é uma incapacidade ou recusa do indivíduo em falar Perseveração. O indivíduo que apresenta perseveração repete persistentemente a mesma palavra ou idéia em resposta a perguntas diferentes. Percepção Alucinação. As alucinações, ou falsas percepções sensoriais não associadas a estímulos externos reais, podem envolver qualquer um dos cinco sentidos. Kaplan, Sadock e Grebb (1994) identificaram os seguintes tipos: Auditivas. Esta é uma falsa percepção de sons. Elas são mais comumente de vozes, mas o indivíduo pode relatar estalidos, ruídos de água corrente, música e outros ruídos. As alucinações imperativas podem colocar o indivíduo ou outras pessoas numa situação potencialmente perigosa. As "vozes" que dão ordens de violência à própria pessoa ou a outras pessoas podem ou não ser obedecidas pela pessoa psicótica. As alucinações auditivas são mais comum nos distúrbios psicóticos. Visuais. Uma falsa percepção visual. Elas podem consistir em imagens formadas, como de pessoas, ou de imagens sem forma, tais como raios luminosos. Táteis. Uma falsa percepção do sentido do tato, com freqüência de algo sobre ou sob a pele. Uma alucinação tátil específica é a de formigamento, a sensação de algo está se arrastando sobre ou sob a pele. Gustativas. Uma falsa percepção do paladar. As alucinações gustativas são mais comumente descritas como gostos desagradáveis. Olfativas. Uma falsa percepção do sentido do olfato. Ilusões. As ilusões são percepções ou interpretações errôneas de estímulos externos reais (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994) Afetividade A afetividade descreve o comportamento associado ao estado afetivo ou ao tônus emocional do indivíduo. Incongruência Afetiva. A incongruência afetiva ocorre quando o tônus emocional do indivíduo é incongruente às circunstâncias (p. cx., uma jovem que dá uma gargalhada ao ficar da morte de sua mãe). Embotamento Afetivo. A afetividade é descrita como embotada quando o tônus emocional é muito fraco. O indivíduo com embotamento afetivo parece carecer de tônus emocional (ou expressão franca de sentimentos). Apatia. O cliente com esquizofrenia evidência com freqüência uma indiferença ou falta de interesse pelo ambiente. O embotamento afetivo é uma manifestação da apatia emocional. Consciência do Eu A consciência do eu descreve a singularidade e individualidade que a pessoa sente. Devido aos limites do ego extremamente fracos, a pessoa esquizofrênica não tem este sentimento de singularidade e apresenta muita confusão relativamente a sua identidade. Ecolalia. O cliente com esquizofrenia pode repetir palavras por ele ouvidas, o que é denominado ecolalia. Isto é uma tentativa de identificar-se com a pessoa que lhe fala. (Por exemplo, a enfermeira diz: "John, é hora do almoço." O cliente pode responder: "É hora do almoço, é hora do almoço", ou por vezes, "Almoço, almoço, almoço, almoço"). Ecopraxia. O cliente que apresenta ecopraxia pode imitar deliberadamente movimentos executados por outros. Identificação (num Nível Inconsciente) e Imitação (num Nível Consciente). Esses mecanismos de defesa do ego são empregados por indivíduos com esquizofrenia em sua confusão relativamente a sua identidade pessoal. Como eles têm dificuldade em saber onde terminam os limites de seu ego e começam os de outra pessoa, seu comportamento tem com freqüência a forma do que eles vêem na outra pessoa. Despersonalização. A identidade pessoal instável de um indivíduo com esquizofrenia pode ocasionar sentimentos de irrealidade (p. ex., sentir que as próprias extremidades mudaram de tamanho; ou uma sensação de se ver a uma certa distancia [APA, 1987]). Volição A volição tem a ver com distúrbios na capacidade de iniciar atividades dirigidas a um objetivo. Em indivíduos portadores de esquizofrenia isto pode assumir a forma de uma inadequação do interesse, pulsão ou capacidade de seguir um curso de ação até sua conclusão lógica (APA, 1987). Ambivalência Emocional. A ambivalência em clientes portadores de esquizofrenia designa a coexistência de emoções opostas em relação ao mesmo objeto, pessoa ou situação. Essas emoções opostas podem interferir na capacidade da pessoa em tomar até mesmo uma decisão simples (p. ex., de se tomar café ou chá ao almoço). Subjacente à ambivalência em clientes esquizofrênicos encontra-se a dificuldade que eles têm de estabelecer uma relação humana satisfatória. Esta dificuldade se baseia no dilema necessidade-medo — a necessidade e o medo simultâneos da intimidade. Distúrbio do Funcionamento Interpessoal e da Relação com o Mundo Externo Alguns clientes com esquizofrenia aguda se agarram a outros, agem de maneira invasiva com estranhos e não reconhecem que a intimidade excessiva deixa outras pessoas pouco à vontade e tendendo a se afastar (APA, 1987). O distúrbio no funcionamento social também pode se refletir em isolamento social, distanciamento emocional e falta de consideração por convenções sociais. Autismo. O termo autismo descreve a condição criada pela pessoa com esquizofrenia, que se volta internamente para um mundo de fantasia, distorcendo ou excluindo ao mesmo tempo o ambiente externo. Aparência Deteriorada. As atividades de cuidado da aparência e da própria pessoa podem tornar-se mínimas. O cliente com esquizofrenia pode parecer desarrumado e pouco limpo e pode não ter de ser lembrado da necessidade de higiene pessoal. Comportamento Psicomotor Anergia. Uma deficiência de energia. O indivíduo com esquizofrenia pode carecer de energia suficiente para executar as atividades da vida cotidiana ou interagir com os outros. Flexibilidade Cérea. A flexibilidade cérea descreve uma condição em que o cliente com esquizofrenia abandona passivamente todas as partes móveis do corpo a quaisquer tentativas de colocá-las em certas posições (Kaplan & Sàdock, 1985). Como exemplo, depois de colocados em posição, o braço, perna ou cabeça permanecem nessa posição por um longo período, independentemente do grau de desconforto que ela ocasiona para o cliente. Postura Anormal. Este sintoma se manifesta quando o indivíduo assume voluntariamente posturas inadequadas ou bizarras. Andar de um Lado para o Outro e Balançar. Andar de um lado para o outro e balançar o corpo (uma oscilação lenta, rítmica do tronco para a frente e para trás a partir dos quadris, geralmente enquanto sentado) são comportamentos psicomotores comuns do cliente com esquizofrenia (Kaplan & Sadock, 1985). Tabela 3 Sintomas Positivos e Negativos de Esquizofrenia Sintomas Positivos Alucinações Auditivas Visuais Olfativas Gustativas Táteis Delírios Persecutórios De grandeza De referência Controle ou influência Somáticos Pensamento/fala desorganizados Dissociação Incoerência Associações por assonância Salada de palavras Neologismos Pensamento concreto Ecolalia Tangencialidade Circunstancialidade Comportamento desorganizado Aparência desalinhada Comportamento sexual inadequado Comportamento inquieto, agitado Pseudoflexibilidade cérea FONTE: Adaptado da DSM-IV (APA. 1994). Sintomas Negativos Embotamento afetivo Expressão facial inalterada Contato ocular deficiente Linguagem corporal reduzida Incongruência afetiva Resposta emocional diminuída Alogia (pobreza da fala) Respostas curtas e vazias Menor fluência da fala Menor conteúdo da fala Abulia/Apatia Incapacidade de iniciar atividades intencionais Pouco ou nenhum interesse por atividades de trabalho ou sociais Alteração da aparência/higiene Anedonia Ausência de prazer nas atividades sociais Diminuição da intimidade/ interesse sexual Isolamento social Diagnóstico/Identificação dos Objetivos Com base na análise dos dados da avaliação inicial são formulados diagnósticos de enfermagem apropriados para clientes psicóticos e seus familiares. A partir desses problemas identificados é executado um planejamento preciso do cuidado de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem possíveis em clientes com distúrbios psicóticos incluem: Alteração dos processos de pensamento, relacionada à incapacidade de confiar, ansiedade de pânico, possíveis fatores hereditários ou bioquímicos, evidenciada por pensamento delirante; incapacidade de concentrar-se; distúrbio volitivo; incapacidade de resolver problemas, abstrair ou conceituar; extrema desconfiança dos outros. Alteração sensoperceptiva: Auditiva/visual, relacionada a ansiedade de pânico, extrema solidão e retraimento para dentro de si próprio, evidenciada por resposta inadequadas, distúrbio do curso do pensamento, oscilações rápidas do humor, dificuldade de concentração, desorientação. Isolamento social relacionado a incapacidade de confiar, ansiedade de pânico, fraco desenvolvimento do ego, pensamento delirante, regressão, evidenciado por retraimento, tristeza, embotamento afetivo, dilema necessidade-medo, preocupação com os próprios pensamentos, expressão de sentimentos de rejeição ou de solidão impostos por outros. Risco de violência: Autodirigida ou dirigida a outros, relacionado a desconfiança extrema, ansiedade de pânico, excitação catatônica, reações de fúria, alucinações imperativas, evidenciada por atos francos e agressivos, destruição intencional de objetos no ambiente, comportamento autodestrutivo ou atos agressivos suicidas ativos. Distúrbio da comunicação verbal relacionado a ansiedade de pânico, regressão, retraimento, e pensamento desorganizado e irracional, evidenciado por dissociação, neologismos, salada de palavras, associações por assonância, ecolalia, verbalizações que refletem um pensamento concreto e contato ocular deficiente. Déficit do cuidado pessoal relacionado a retraimento, regressão, ansiedade de pânico, distúrbio perceptivo ou cognitivo, incapacidade de confiar, evidenciado por dificuldade em executar as tarefas associadas à higiene, vestir-se, cuidar da aparência, alimentar-se e excretar. Ajuste familiar ineficaz: Incapacitante, relacionado a relações familiares muito ambivalentes, distúrbio da comunicação familiar, evidenciado por cuidado negligente do cliente relativamente às necessidades humanas básicas ou ao tratamento da doença, negação extrema ou preocupação excessiva e prolongada relativamente à doença do cliente. Manutenção da saúde alterada, relacionada a pensamento desorganizado, delírios, evidenciado por incapacidade relatada ou observada em assumir a responsabilidade por executar as práticas de saúde básica em alguma das áreas funcionais padrão ou em todas elas. Distúrbio do controle da manutenção doméstica relacionado a regressão, retraimento, ausência de conhecimento/ recursos, distúrbio do funcionamento físico ou cognitivo, evidenciado por ambiente doméstico inseguro, pouco limpo, desorganizado. Os critérios a seguir podem ser usados para a medida dos objetivos no cuidado de clientes com esquizofrenia: O cliente: 1. Demonstra capacidade de relacionar-se satisfatoriamente com outros. 2. Reconhece as distorções da realidade. 3. Não causou danos a si mesmo ou a outros. 4. Percebe o eu de modo realista. 5. Demonstra capacidade de perceber corretamente o ambiente. 6. Mantém a ansiedade a um nível controlável. 7. Deixa de lado a necessidade de delírios e alucinações. 8. Demonstra capacidade de confiar em outros. 9. Usa uma comunicação verbal apropriada nas interações com os outros. 10. Executa independentemente as atividades de autocuidado. Planejamento/Implementação São apresentados diagnósticos de enfermagem selecionados, juntamente com critérios dos objetivos, prescrições de enfermagem apropriadas e justificativas para cada um deles. Orientação ao Cliente/Familiares O papel de instrutor do cliente é importante na área psiquiátrica, como em todas as áreas da enfermagem. Análise Final Na etapa final do processo de enfermagem é feita determinar se as ações de enfermagem tiveram êxito cuidado. A avaliação das ações de enfermagem exacerbação da psicose esquizofrênica pode ser informações utilizando os tipos de perguntas a seguir. uma reavaliação para se em atingir os objetivos do para clientes com uma facilitada pela coleta de 1. O cliente estabeleceu confiança em pelo menos um membro da equipe? 2. O nível de ansiedade foi mantido a um nível controlável? 3. O pensamento delirante ainda é prevalente? 4. A atividade alucinatória é evidente? O cliente comunica o conteúdo da alucinação, especialmente caso sejam ouvidas vozes imperativas? 5. O cliente é capaz de interromper a ansiedade crescente por mecanismos de ajuste adaptativos? 6. O cliente se agita facilmente? 7. O cliente é capaz de interagir apropriadamente com os outros? 8. O cliente freqüenta voluntariamente atividades de terapia? 9. A comunicação verbal é compreensível? 10. O cliente segue o regime de medicação? O cliente verbaliza a importância de tomar a medicação regularmente e por um longo período? Ele verbaliza compreender os possíveis efeitos colaterais e quando deve procurar a ajuda do médico? 11. O cliente passa algum tempo com os outros em vez de se isolar? 12. O cliente é capaz de executar todas as atividades da vida diária independentemente? 13. O cliente é capaz de verbalizar recursos nos quais ele pode procurar auxílio fora do hospital? 14. A família tem informações em relação aos grupos de apoio em que eles podem participar e dos quais eles podem solicitar ajuda para lidar com seu membro doente? 15. Caso o cliente more sozinho, tem ele uma fonte de auxílio na manutenção doméstica e no controle da saúde? Estratégias para tratar de clientes com delírios. Colocar o delírio em uma estrutura de tempo e identificar os deflagradores. Identificar todos os componentes do delírio ao colocá-lo no tempo e na seqüência. Identificar os deflagradores que podem estar relacionados com o estresse ou a ansiedade. Quando os delírios estão ligados à ansiedade, ensinar as habilidades de controle da ansiedade. Desenvolver um programa de controle de sintomas. Avaliar intensidade, freqüência e duração do delírio. Ajudar o cliente a dispensar os delírios fugazes em um intervalo de tempo curto. Considerar a prevenção temporária dos delírios fixos ou aqueles que resistiram com o passar do tempo, para impedir que eles se tornem blocos que confundam a relação enfermeira-cliente. Escutar tranqüilamente até que não haja necessidade de discutir o delírio. Identificar os componentes emocionais do delírio. Responder aos sentimentos subjacentes do cliente em lugar da natureza ilógica dos delírios. Encorajar a discussão dos medos, ansiedades e raivas do cliente sem presumir que o delírio é certo ou errado. Observar evidências de pensamento concreto. Determinar se o cliente entende o que você lhe diz literalmente ou não. Determinar se você e o cliente estão usando a mesma linguagem. Observar a fala para descobrir sintomas de um distúrbio do pensamento. Determinar se o cliente exibe um distúrbio do pensamento (p. ex., fala em círculos, sai pela tangente, muda facilmente de assunto, é incapaz de responder às suas tentativas de redirecionamento). Conscientize-se de que pode não ser o momento adequado para apontar a discrepância entre o fato e o delírio. Observar a capacidade de usar com exatidão o raciocínio de causa e efeito. Determinar se o cliente pode fazer previsões lógicas (indutivas ou dedutivas) com base nas experiências pregressas. Determinar se o cliente pode conceituar o tempo. Determinar se o cliente pode acessar e usar as memórias recentes e a longo prazo de maneira significativa. Distinguir entre a descrição da experiência e os fatos da situação. Identificar falsas crenças sobre situações reais. Promover a capacidade do cliente para realidade-teste. Determinar se o cliente está em alucinação, porque isso fortalecerá o delírio. Questionar cuidadosamente os fatos quando eles são apresentados e seus significados. Conversar sobre o delírio para tentar ajudar o cliente a ver que aquilo não é verdade. Observar que quando essa etapa é empreendida antes que as etapas anteriores sejam completadas, ela pode reforçar o delírio. Discutir o delírio e suas conseqüências. Quando a intensidade da ilusão diminuir, discuta o delírio se o cliente estiver pronto. Discuta as conseqüências do delírio. Permita que o cliente se responsabilize pelo comportamento, pelas atividades diárias e pela tomada de decisão. Encoraje a responsabilidade pessoal do cliente e a participação no bemestar e na recuperação. Promover a distração como um meio de interromper o foco no delírio. Promover as atividades que exigem atenção para as habilidades físicas e que ajudarão o cliente a usar o tempo de maneira construtiva. Reconhecer e reforçar os aspectos saudáveis e positivos da personalidade do cliente. Barreiras para a intervenção bem-sucedida contra o delírio. 1. Ficar ansioso e evitar o cliente Isso causa aborrecimento, raiva, uma sensação de desesperança e falha, sentimentos de inadequação e riso ou desprezo potencial pelo cliente. 2. Reforçando o delírio. Não concorde com o delírio, principalmente para obter a cooperação do cliente. 3. Tentar provar que o cliente está errado. Não tentar uma explicação lógica. 4. Estabelecer objetivos irreais. Não subestimar a força de um delírio e a necessidade que o cliente tem dele. 5. Ser incorporado ao sistema do delírio. Isso provocará grande confusão para o cliente e tornará impossível estabelecer os limites da relação terapêutica. 6. Falhar em esclarecer a confusão em torno do delírio. Quando a enfermeira não compreende claramente a complexidade e muitos detalhes do delírio, este se tornará mais elaborado. 7. Ser inconsistente na intervenção A enfermeira deve aderir firmemente ao plano de intervenção. As condutas do tipo "tentar tudo" levam à inconsistência, e o cliente é menos capaz de identificara realidade. 8. Ver o delírio em primeiro lugar e o cliente em segundo Evitar o emprego de certas frases, como "A pessoa que pensa que está sendo envenenada". Estratégias para tratar de clientes com alucinações. Estabelecer uma relação interpessoal de confiança. Lembrar que se você estiver ansioso ou assustado, o cliente ficará ansioso ou assustado. Ser paciente, mostrar aceitação e usar as habilidades de audição ativa. Avaliar os sintomas de alucinações, incluindo duração, intensidade e freqüência. Observar os indícios comportamentais que indicam a presença de alucinações. Observar indícios que identificam o nível de intensidade e duração da alucinação. Ajudar o cliente a registrar a quantidade de alucinações experimentadas a cada dia. Focalizar nos sintomas e pedir ao cliente para descrever o que está acontecendo. Fortalecer o cliente ao ajudá-lo a compreender os sintomas experimentados ou demonstrados. Ajudar o cliente a obter o controle das alucinações, procurar distrações valiosas e minimizar a intensidade. Explorar o uso abusivo de fármacos e álcool. Determinar se o cliente está usando álcool ou substâncias químicas (com ou sem prescrição ou fármacos ilícitos). Determinar se tais substâncias podem ser responsáveis ou exacerbar as alucinações. Quando o cliente lhe pergunta, diga simplesmente que você não está experimentando os mesmos estímulos. Responder ao cliente deixando-o saber o que está realmente acontecendo no ambiente. Não argumentar com o cliente a respeito das diferenças nas percepções. Quando acontecer uma alucinação, não deixar o cliente sozinho. Sugira e reforce o uso dos relacionamentos interpessoais como uma técnica de controle de sintomas. Encorajar o cliente a conversar com alguém em que ele confie e que fornecerá o feedback de suporte e corretivo. Ajudar o cliente na mobilização dos apoios sociais. Ajudar o cliente a descrever e comparar as alucinações atuais e pregressas. Determinar se existe um padrão para as alucinações do cliente. Encorajar o cliente a lembrar quando as alucinações começaram pela primeira vez. Dar atenção ao conteúdo da alucinação, porque ela pode fornecer indícios para predizer o comportamento. Ficar particularmente alerta para as alucinações de "comando", que podem "compelir" o cliente a agir de uma determinada maneira. Encorajar o cliente a descrever os pensamentos, sentimentos e ações passados e presentes, à medida que eles se relacionam com as alucinações. Ajudar o cliente a identificar as necessidades que podem estar refletidas no conteúdo da alucinação. Identificar as necessidades que podem deflagrar as alucinações. Focalizar as necessidades insatisfeitas do cliente e discutir sua relação com a presença das alucinações. Determinar o impacto dos sintomas do cliente sobre as atividades cotidianas. Fornecer feedback em relação às respostas de adequação gerais do cliente e atividades cotidianas. Ajudar o cliente a reconhecer os sintomas, os deflagradores de sintomas e as estratégias de controle de sintomas. Intervenções de enfermagem para evitar a recidiva. Identificar os sintomas que sinalizam a recidiva. Identificar os deflagradores de sintomas. Selecionar as técnicas de controle de sintomas. Identificar as estratégias de adequação para os deflagradores de sintomas. Identificar o sistema de apoio para a futura recidiva. Documentar o plano de ação por escrito e fornecê-lo às pessoas que dão apoio ao cliente. Facilitar a integração do cliente na família e comunidade. O cliente é capaz de identificar e descrever os medicamentos prescritos, o motivo para tomá-los, a freqüência da administração e os possíveis efeitos colaterais? O cliente participa de relacionamentos com outras pessoas em um nível que seja confortável para ele? A família do cliente está ciente das características da doença e é capaz de participar de um relacionamento de apoio a ele? O cliente e a família estão informados sobre os recursos comunitários disponíveis, como programas de reabilitação, profissionais de saúde mental, programas educacionais e grupos de apoio, e eles os utilizam? Referências Bibliográficas TAYLOR, Cecelia Monat. Fundamentos de Enfermagem Psiquiátrica. 13ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992. TOWSEND, M. C. Enfermagem psiquiátrica:conceitos e cuidados.3ª ed. Rio de janeiro; Guanabara Koogan, 2002 STUART, G.W & LARAIA, M.T Enfermagem psiquiátricas 4 ed.. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso editores 2002.
