Estratégias para o Controle de Bactérias
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I Seminário de Controle de Infecção em Neonatologia Brasília, 6 de maio de 2014 Multirresistência uma problemática na Saúde Pública Brasileira Estratégias para o Controle de Bactérias MR Abordagem em UTI Neonatal Roseli Calil Hospital da Mulher CAISM/UNICAMP www.paulomargotto.com.br Bactérias Fungos Virus... Noticias do Brasil -2013 • Infecção hospitalar13/06/2013 • Estado lança plano de contingência para conter bactérias multirresistentes • Fato ocorre um dia após o fechamento da UTI Neonatal do Hospital Universitário de Santa Maria Rio Grande do Sul 2013 • Na quarta-feira 12/06, a UTI neonatal do Hospital Universitário de Santa Maria foi fechada após a confirmação da infecção de um bebê pela bactéria multirresistente KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase). • Nos últimos meses, dois hospitais de Porto Alegre, Nossa Senhora da Conceição e Santa Casa de Misericórdia, registraram pacientes com NDM (New Delhi Metallo-beta-lactamase), outra bactéria multirresistente inédita no Brasil. • Agora, pela primeira vez no Estado, um paciente já falecido teve detectado uma terceira bactéria da mesma família das enterobactérias: a OXA-48, já identificada no País. O caso ocorreu no Conceição. • A Secretaria Estadual da Saúde anuncia um Plano de Contingência para Bactérias Multirresistentes. A intenção é divulgar regras de prevenção e combate à infecção em estabelecimentos públicos e privados do Rio Grande do Sul. GERMES MULTRESISTENTES • Incidência: variável • Unidades terciárias maior incidência: maior uso de dispositivos e antibiótico UTI pediátrica e neonatal: • < 4% de VRE e MRSA • 10 – 24% de colonização por BGN resistente a CAZ ou aminoglicosídeo • < 3% de ESBL Bactérias Multirresistentes em Neonatologia • Staphylococcus aureus (MRSA) • Staphylococcus coagulase negativa (20% de cepas sensíveis) • Klebsiella pneumoniae (ESBL) • Enterobacter cloacae Mecanismos de Resistência Emergência de Resistência aos Antimicrobianos Bactéria Suscetivel Bactéria Resistente Gen de transferência de Resistência Nova Bactéria Resistente CDC prevention Seleção de Cepas Resistentes aos Antibióticos Raras Cepas Resistentes Exposição aos antibióticos Cepas Resistentes Dominantes CDC prevention Introdução de microrganismos multirresistentes nas instituições Os microrganismos multirresistentes são introduzidos nas instituições de duas formas principais: • Por pacientes colonizados e/ou infectados por microrganismos multirresistentes; • Devido à pressão seletiva ocasionada pelo uso de antimicrobianos. • Os patógenos gram-positivos (MRSA e VRE) são mais relacionados à presença de pacientes colonizados/infectados, enquanto os bacilos gram-negativos (Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) são mais associados à pressão seletiva pelo uso de antimicrobianos, apesar da transmissão entre pacientes também ocorrer e estar relacionada a surtos no ambiente hospitalar Resistência aos Antimicrobianos: Estratégias Chaves de Prevenção Patógenos Suscetíveis Pathogen Antimicrobial-Resistant Pathogen Prevenir Infecção Prevenir Transmissão Infecção Resistência aos antibióticos Diagnóstico efetivo & Tratamento Otimizar o uso Uso de Antibióticos Uso Racional de Antibióticos Saber quando dizer “não” as Cefalosporinas e a Vancomicina Uso Racional de Antibióticos Step 10: Parar tratamento antimicrobiano Fato: Não cessar o uso quando tratamento com antimicrobiano é desnecessário contribui para uso exagerado e resistência. Ações: Quando infecção é curada Quando culturas são negativas e infecção não confirmada Quando é descartado o diagnóstico de infecção CDC Prevention Staphylococcus aureus Epidemiologia: • Podem fazer parte da flora normal, colonizando vias aéreas anteriores e diversas partes do corpo • Portadores podem transmitir S.aureus • Transmissão: pessoa a pessoa - mãos, secreção nasal, gotículas Staphylococcus aureus Epidemiologia: • Fatores predisponentes: cateter vascular, prótese de válvulas cardíacas, shunts (DVP, DVE) ** 53% das BSI por S. aureus foram associadas a cateter ** 23,5% das BSI por S. aureus foram associadas ao PICC CCIH CAISM/UNICAMP Staphylococcus aureus Medidas de Controle Precaução de contato • RN infectados ou colonizados por MRSA • Impetigo - até 24 horas do início do antibiótico • Outras lesões expostas Precaução Padrão – meningite e sepse Higiene das mãos: respeitar os cinco momentos da higienização. Staphylococcus aureus Medidas de Controle – Situações de surtos • Evitar as situações de superlotação • Manter proporção de funcionários/clientes ** Priorizar ações na assistência • Identificar portadores/tratamento com mupirocina? • Banho com clorexidina do RN • Cohort de RN infectados Evolução de Resistência do S aureus aos antimicrobianos Penicilina S. aureus Methicillin Penicilina-resistência [1950s] S. aureus [1970s] [1997] Methicillin-resistência S. aureus (MRSA) Vancomicina [1990s] S. aureus resistente a Vancomicina [ 2002 ] Vancomicina resistência intermediária S. aureus (VISA) Vancomycina-resistência Enterococo (VRE) Staphylococcus aureus - MRSA Fatores de risco • Hospital terciário com pacientes idosos, unidade de queimados, pacientes cirúrgicos • Uso de cateter central por tempo prolongado • Uso prévio de antibiótico • Proximidade de paciente com MRSA • Visitantes e profissionais de saúde colonizados ou infectados por esta bactéria * MSSA é tão virulento quanto MRSA? Staphylococcus aureus - MRSA Fatores de risco associado com aquisição de MRSA • Nascimento prematuro, baixo peso, problemas respiratórios • Imunodeficiência • Uso de antibióticos • Longo tempo de hospitalização • Infecções do trato respiratório • Procedimentos cirúrgicos (Haley et al.1995, Pujol et al. 1996, Corbella et al. 1997, Villariet al. 1998). MRSA – Fatores de Risco • Taxa de ocupação > 85% aumenta o risco para MRSA e outras infecções • “Superlotação e número reduzido de profissionais na assistência aumenta a incidência de infecções por MRSA” Adesão a higienização de mãos e limpeza do ambiente Adesão as boas práticas nos procedimentos invasivos Dificuldade em estabelecer as precauções de contato em portadores Staphylococcus aureus Virulência e resistência bacteriana Na maioria das vezes, a infecção por patógeno multirresistente tem manifestação clínica similar e virulência comparável à infecção por patógeno sensível, entretanto, estudos recentes mostram uma associação de infecções por bactérias multirresistentes e o aumento de morbidade e mortalidade, notadamente com MRSA. Staphylococcus aureus Virulência e resistência bacteriana Recentes estudos demonstram índices de mortalidade significativamente mais altos em pacientes que desenvolvem bacteremia por MRSA, do que por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Rubin e colaboradores apontaram índices de mortalidade 2,5 vezes maior nos casos de infecções por MRSA (21%) do que por MSSA (8%). Descolonização MRSA • O regime ótimo ainda não está determinado, pode ter algumas variações de orientação • Descolonização nasal – mupirocin 2% 2 vezes ao dia durante 5 dias* * Uso recorrente pode levar ocorrencia de resistencia ao produto • Banho com clorexidine durante 7 dias Staphylococcus coagulase negativa: 11 especies • Staphylococcus epidermidis - mais frequente Epidemiologia • Coloniza pele e mucosa • Transmissão pessoa a pessoa • Infecção geralmente resulta da invasão endógena de uma cepa colonizante Infecções Por Gram Positivos Fatores predisponentes: cateter vascular, prótese de válvulas cardíacas, shunts (DVP, DVE) • CAISM 2003 – 66,7% (16/24) das BSI por Staphylococcus coagulase negativa foram associadas a presença de PICC CCIH CAISM/UNICAMP Staphylococcus coagulase negativa: Prevenção • Higiene das mãos antes e após a manipulação do cliente • Cuidados com acesso venoso central e periférico - Inserção - Manipulação - Troca de curativo - Preparo de soluções EV lactamases de espectro estendido (ESBLs) • Embora estas enzimas terem sido identificadas em várias espécies bacterianas como Pseudomonas aeruginosa e Enterobacer spp. CLSI preconiza a realização do teste fenotipico pelos laboratórios para: • Klebsiella pneumoniae • Klebsiella oxytoca • E.coli • Proteus mirabilis, isolados em líquidos estéreis como LCR lactamases de espectro estendido (ESBLs) • Estas enzimas hidrolisam todos os - lactâmicos, à excecão dos Carbapenens e cefamicinas. • A Cefoxitina é uma cefamicina, porém seu uso não é recomendado para o tratamento de infecções por ESBL pelo risco de falha terapêutica, devido a produção concomitante desta cepas ESBL como a produção de lactamases do grupo 1 (AmpC) e/ou da perda de porinas, levando a uma redução de permeabilidade de membrana externa lactamases de espectro estendido (ESBLs) Implicações Terapêuticas Antibióticos não beta –lactâmicos como aminoglicosídeos e fluoquinolonas, não sofrem hidrólise por esta enzima, podendo ser alternativas terapêuticas, dependendo do antibiograma lactamases de espectro estendido (ESBLs) Implicações Terapêuticas • Inibidores de lactamases – tem atividade in vitro contra ESBL, porém seu uso não está estabelecido • Pode haver resistência por outros mecanismos • Portanto tratamento = Carbapenens (Imipenen,meropenen, ertapenen) Produtores de lactamases (Amp C) • • • • • • • As amostras bacterianas pertencentes aos gêneros: Citrobacter Enterobacter Morganela Serratia Proteus vulgaris São reconhecidos como produtores de lactamases do grupo 1 (ampC) Produção induzida frente a exposição a lactâmicos como Ceftazidima ou Ceftriaxona Produtores de lactamases (Amp C) Implicações Terapêuticas • Enzima codificada pelo gene Ampc • Produção induzida pelo uso de lactâmicos • Hidrólise de Ceftazidima e Ceftrixona Produtores de lactamases (Amp C) Implicações Terapêuticas • O CLSI não preconiza teste fenotípico específico para detecção de amostras produtoras Amp C • Enterobacter, Citrobacter e Serratia podem desenvolver resistência durante terapias prolongadas com cefalosporinas de terceira geração • Bactérias sensíveis ao teste podem tornar-se resistente, colher cultura de controle durante tratamento Produtores de lactamases (Amp C) Implicações Terapêuticas Opção terapêutica: • Aminoglicosídeos • Cefalosporinas de quarta geração • Carbapenens • Quinolonas, evitar em recém-nascidos e crianças. Aprendendo com o surtos... São Paulo Klebsiella pneumoniae ESBL • • • • Unidade Semi-intensiva neonatal/instituição ligada a um hospital universitário Duração – 6 meses 36 RN acometidos: 7 infecções e 29 colonizados Controle do surto: Identificação e tratamento de um profissional com onicomicose e que tinha as mãos contaminadas com Klebsiella pneumoniae ESBL Fatores de Risco para colonização: • Uso de antibióticos: OR 12,3 (95%, CI: 3,6 - 41,2; P < 0,001) • Amamentação ao seio fator de proteção:OR = 0,22 (CI: 0,05-0,99; P = 0,049) Cassetari VC et al JPediatr.2006;82(4):313-6 Aprendendo com o surtos... Nigéria Klebsiella pneumoniae ESBL • Surto em NICU em hospital terciário – Sepse • Duração – 6 meses (março a agosto de 2002) • 30 isolados de Klebsiella pneumoniae sendo:17 de pacientes e 13 do ambiente. • 24 isolados tinham antibiograma identico (17 de pacientes, 7 de profissionais de saúde, berço e superficie de incubadora) • Mortalidade durante o surto: 36,4% X 28,9% em 2002 • Causa: • Infecções causadas por uma cepa de Klebsiella pneumoniae ESBL trazida por um RN procedente de outro hospital Aprendendo com o surtos... O que aprendemos Rotina para o recebimento de RN procedentes de outros serviços Triagem para MR, precaução de contato • Cuidado com o cuidador, ele não pode ser colonizado por MR • Papel da Limpeza concorrente e de equipamentos • Cuidado no uso de luvas nas precauções – cuidado com o espaço em volta do leito Previnir Transmissão Step 12: Quebrar a cadeia de contagio Fato: Profissionais da saúde podem espalhar patógenos resistentes aos antimicrobianos de paciente para paciente. CDC Prevention Higienização das Mãos... Estratégia fundamental É quando pequeno que se aprende... Cuidado no Uso de Luvas • Use luvas somente quando indicado. • Utilize-as antes de entrar em contato com sangue, líquidos corporais, membrana mucosa, pele não intacta e outros materiais potencialmente infectantes. • Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente. Cuidado no uso de Luvas • Troque também durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo • Troque quando esta estiver danificada. • Quando estiver com luvas, nunca toque desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, maçanetas, portas) • Observe a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação das mãos. Aprendendo com o surtos... Rio de Janeiro Klebsiella pneumoniae ESBL • • • • • Surto em NICU em hospital terciário – Sepse Duração – Agosto 1997 a Maio de 1999 464 admitidos, 383 triados Infecção – 13 casos (3,4%) Colonização – 206 (53,8%) Fatores de risco independentes para colonização: • Associação nos primeiros 9 dias de vida de Aminoglicosídeo e Cefalosporinas de terceira geração (HR = 4,6; 95% CI: 1,48 -14,3) • Tempo de permanência em UTI: aumento de 26,1% de colonização por dia de NICU (HR = 1,26; 95% CI: 1,16-1,37) Fatores de risco independentes para Infecção: • Colonização prévia (HR = 5,19) e Uso de Cateter Central (HR = 13,89) Pessoa da Silva CL et al, Journal of hospital Infection (2003) 53: 198-206 ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission?. Moolenaar et al. Braz J Infect Dis. 2003 • Surto – 11 meses • 46 casos IRAS por P aeruginosa – Infecção de Corrente Sanguínea • 35% óbito • 15 cepas isoladas – Clone A • 3 isolados P.aeruginosa – Enfermeiras A B C • Unhas artificiais • Exposição às Enfermeiras A e B – Fator de Risco Independente ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL Contaminated feeding bottles: the source of an outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections in a neonatal intensive care unit Sánchez-Carrillo et al. Am J Infect Control. 2009 • 1.9 episódios de IRAS/ 1000 paciente-dia (Agosto 2004) para 8.8 episódios/1000 patciente-dia (Setembro 2004) • 9 amostras positivas P aeruginosa – mamadeiras preparadas de forma doméstica ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DAS INFECÇÕES POR GRAM-NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL An outbreak of Acinetobacter baumannii septicemia in a neonatal intensive care unit of a university hospital in Brazil . Von Dolinger de Brito. Braz J Infect Dis. 2005 11 neonatos ICS – MDR Acinetobacter baumannii 3 Rns – óbito RL – Uso prévio de CARBAPENEM Ventilação mecânica ESTUDO DE COLONIZAÇÃO BACTERIANA EM RECÉM-NASCIDOS E CONTROLE DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES EM BERÇÁRIO DE ALTO RISCO APÓS INSTITUIÇÃO DE MEDIDAS DE INTERVENÇÃO Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher Departamento de Pediatria – FCM Universidade Estadual de Campinas Casuística e Métodos - Medidas de Intervenção • Substituição de gentamicina e ceftriaxona por amicacina no tratamento empírico das infecções • Vigilância de todos os pacientes internados e uso de precauções de contato para aqueles colonizados por bactérias multirresistentes Estudo Longitudinal - Novembro de 1995 a Abril de 1996 324 pacientes colonizados: • Staphylococcus coagulase negativa • Streptococcus sp • Escherichia coli • Enterobacter cloacae • Klebsiella pneumoniae • Staphylococcus aureus • Streptococcus agalactiae - 46,2% - 42,7% - 41,0% - 33,0% - 29,5% - 26,9% - 7,3% Estudo Longitudinal – Microorganismos Multirresistentes • Staphylococcus aureus resistente à oxacilina -1,8% • Pseudomonas aeruginosa resistente à aminoglicosídeo - 0,3% • Enterobacter aerogenes MR - 0,3% • Enterobacter cloacae MR - 10,8% Incidência de Colonização por Enterobacter cloacae Multirresistente n = 342 Número de Pacientes Colonizados por E.cloacae e E. cloacaae MR Calil et al, AJIC 2001 Fatores de Risco para Colonização por Enterobacter cloacae - Análise Multivariada • Nutrição parenteral - OR = 6,06 (2,21 - 16,63) p = 0,0005 • Uso de antibiótico - OR = 3,12 (1,30 - 7,48) • Alimentação enteral -OR = 0,381 (0,15 - 0,96) p = 0,0106 p = 0,0417 Calil et al, AJIC 2001 Fatores de Risco para Colonização por Enterobacter cloacae - Análise Multivariada Incluindo Alimentação Enteral • Nutrição Enteral - Fator de Proteção - OR = 0,381 (0,151 - 0,964) p = 0,0417 Pacientes em jejum têm 2,6 vezes mais chance de colonizar por E. cloacae MR Calil et al, AJIC 2001 Quarta Fase - Vigilância das Infecções por Bactérias Multirresistentes 1995 - 1999 • 1995 - 23% das IH com agente isolado foram causadas por bactérias multirresistentes: E. cloacae (14), Klebsiella sp (3) Staphylococcus aureus (1), Escherichia coli (1). *Enterobacter cloacae - 17,9% (14/78) 1996 - 1999 - 2 casos ao ano * Enterobacter cloacae - 3 casos Calil et al, AJIC 2001 Utilização de Cefalosporinas de 3ª Geração 1997 Ceftriaxone Ceftazidima * 1996 p<0,001 * 1995 0 50 100 150 Neo CAISM Distribuição Percentual de Microorganismos Isolados em Infecções Hospitalares Adquiridas 1995-2001 Ano Bactérias gramnegativa Bactérias grampositiva Fungos Total 1995 1996 1997 1998 1999 55,1% 64,0% 44,7% 37,2% 32,7% 37,2% 34,7% 54,0% 62,7% 61,8% 7,7% 1,3% 1,3% – 5,5% 78 75 76 43 55 2000 34,4% 60,7% 4,9% 61 2001 Total 37,2% 45,5% 62,8% 51,3% – 3,2% 43 431 Tabela 1 - Distribuição do número de indicações dos antibióticos e DDD /1000 pacientes-dia em 2002 e 2003 Antibiótico Indicações por ATB 2002 Indicações por ATB 2003 DDD 2002 DDD 2003 DDD p-valor Oxacilina 134 176 79 88,7 0,02 Amicacina 165 215 93,9 123,9 <0,0001 Ampicilina 67 82 37,4 33,3 0,12 Vancomicina 21 36 27,5 34,26 0,006 Ceftriaxone 28 31 16,98 17,23 0,89 Cefalexina 36 40 42,97 17,3 < 0,0001 Cefazolina 30 25 9,8 5,58 0,0005 Imipenen 3 2 7,17 4,54 0,0000021 Indicações de antimicrobianos Neonatologia - CAISM 2007 2010 2011 • Penicilina cristalina 79 67 77 • Ampicilina 23 15 22 • Oxacilina 84 113 75 • Vancomicina 22 40 17 143 161 144 21 18 13 • Cefepima 9 19 5 • Imipenen 4 1 0 • Anfotericina B 2 2 2 • Amicacina • Ceftriaxona /cefotaxima Total de Infecção da Corrente Sanguínea Adquirida (ICSCL e Sepse Clínica) por grupo de peso CAISM/UNICAMP 1997-2006 % de isolamentos em hemocultura 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 185 72,4% 134 141 70,9% 100 63,8% 94 60 63 55,5%, 35 A B C D Grupos de Peso ICS ICSCL Agentes de Infeccção da Corrente Sanguínea CAISM 1997-2006 N = 328 Neonatologia CAISM/UNICAMP 1997 – 2011 Candidíase invasiva • 4971 crianças observadas • 23 Casos - 0,47% • 2,3% das IH com agente isolado • Mortalidade 43,6 Calil R et al Early Human Development, may 2012 INDICADORES CAISM X REDE Sepse precoce CAISM 33% RBP 57% ATB <72hs 54% 84% Pneumonia adquirida Meningite 05% 12% 02 % 10% Enterocolite Necrosante Fungo Gram negativo 04 % 02 % 11 % 07% 11% 22% * 2005-2010 em menores 1.500 gramas: Rede Brasileira de Pesquisas Perinatais Fio Cruz GERMES MULTRESISTENTES Controle - Medidas de Intervenção • Suporte administrativo – comunicação – alertasfeedback a equipe • Uso racional de antibióticos • Vigilância de colonização e infecção • Uso de precaução padrão e de contato de acordo com a necessidade/ MR ou novo patógeno • Controle ambiental • Descolonização em situações especiais (MRSA) • Geralmente - Combinação destas estratégias GERMES MULTRESISTENTES Tempo de uso de Precaução de contato Poucos trabalhos sobre o assunto • 3 culturas negativas... • 2 culturas negativas em dias distintos em pacte há mais de 2 semanas sem atb, sem inva procedimentos invasivos... • Até a alta hospitalar, agilizar a alta sempre que possível Enterobacter cloacae - Tempo de Descolonização • Pacientes colonizados por E. cloacae MR - 37 • Pacientes acompanhados por tempo mínimo de três semanas 12 ( peso médio de 1098g) - Tempo médio de colonização - 28,8 dias - 10 estavam descolonizados na alta - descolonização em média a partir de 27,6 dias Calil et al AJIC, 2001 GERMES MULTRESISTENTES Impacto do Uso de Precaução de Contato Poucos trabalhos sobre o assunto... Em adultos... • Adulto – depressão pelo uso de quarto privativo • Maior número eventos adversos (pacte isolado) Necessidade de esforços da equipe para que isso não venha ocorrer: • Em Neonatologia não precisa de quarto privativo para colonização ou infecção por MR Siegel et al, AJIC Suplement 2007 GERMES MULTRESISTENTES Conclusão • O Controle de MR depende portanto do conjunto destas ações: • Higienização das mãos • Precaução de contato • Uso racional de antibióticos • Limpeza do ambiente • Melhoria da comunicação – toda equipe que cuida tem que saber sobre este assunto Siegel et al, AJIC Suplement 2007 GERMES MULTRESISTENTES Limitações... • Embora existam muitos estudos sobre o assunto, o estabelecimento de medidas baseadas em evidências que possam ser aplicadas universalmente, ainda não existem. • As ações devem ser adaptadas em cada serviço de acordo com o momento epidemiológico e o risco de transmissão. • Cuidados devem incluir consultórios, casas de repouso e a comunidade... • Atenção as precauções padrão • Não banalizar as precauções de contato Siegel et al, AJIC Suplement 2007 Temos um longo caminho a percorrer, mas penso que estamos no caminho certo... [email protected] OBRIGADA Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Seminário de Prevenção de Infecção Neonatal: Enfermeira Dra Ana Flávia Araújo, Dra. Martha Vieira, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Felipe Teixeira e Dra. Roseli Calil (SP)
