Pneumonia - Paulo Margotto

Caso Clínico: pneumonia
Internos: Juliana Tepedino
Manoel Menezes
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
Serviço de Pediatria – HRAS
Brasília - DF
Dados da GAE
•
Identificação: ESS, DN: 16/02/06, 1ano e 3 meses de idade, residente
em Del Lago – BSB.
Informante (mãe): Lidiana S B Santos
•
Atendida no PS do HRAN no dia 21/05/07 às 18:45
•
•
QP: febre e tosse há 3 dias
HDA: Criança veio transferida do HRP com PN + derrame pleural, após
drenagem torácica no HRAS. Refere história de febre e tosse há 3 dias.
Alimentando-se pouco. Eliminações sem alterações. Vacinação
atrasada.
•
Ao exame: FR: 66irpm
FC: 140bpm
Dispnéico, pálido, hidratado,
Tempo de enchimento capilar(TEC) < 2”
AR: MV rude, diminuído à D, com roncos e creptos
ACV: RCR em 2 T, BNF sem sopros;
Abdome: Flácido, indolor, sem VCM;
• Havia realizada no HRAS drenagem torácica à D, com
saída de liquido citrino com grumos.
• Trazia como resultado de exames:
Gasometria
HT:28,9
Hb: 9
Leuco: 3600 (47/06/45/02)
Ur: 16
Cr: 0,3
Ca: 7,3
Na: 131
K: 4,2
Cl: 109
21/05
(admissão)
Data/hora
pH
7,26
PCO2
37
PO2
46
HCO3
16
BE
-10
SatO2
• Prescrição que acompanhava o paciente continha
1.O2,
2.Penicilina cristalina
3. Bicarbonato 8,4 ------15ml
AD ------45 ml
Evolução
• 21/05/07
às 21 horas:
Mantinha quadro grave, Realizada nova gasometria e
feito mais 15ml de bircabonato;
Data/hora
21/05 (admissão)
21/05 - 21h
7,26
7,26
PCO2
37
33
PO2
46
93
HCO3
16
14
BE
-10
-11
pH
SatO2
Evolução
• 22/05/07 às 6:40horas:
Criança apresentava intensa dispnéia.
Dreno flutuando e com saída de grande quantidade de secreção.
Fr: 70irpm;
FC: 180bpm
SatO2: 95% (com O2)
TEC<2”
Taquidispnéico, ativo, hipocorado;
AR: MV rude com roncos e creptos difusos;
Abdome: Flácido, indolor, com fígado palpável há 3 cm do RCD;
Cd: Realizada nova gasometria (dados na tabela)
Trocado antibioticoterapia - iniciado Rocefin e Vancomicina (por
falta da Oxacilina, iniciou-se a vancomicina pela manhã. A tarde,
houve a troca da vanco por oxacilina!)
Trocado O2 sob cateter nasal por O2 por oxitenda e colhida
posteriormente nova gasometria
21/05 (admissão)
21/05 - 20h
22/05 - 6:40
22/05 - após
oxitenda
7,26
7,26
7,28
7,31
PCO2
37
33
31
29
PO2
46
93
68
153
HCO3
16
14
14
14
BE
-10
-11
-11
-11
95%
99%
Data/hora
pH
SatO2
Evolução
• 22/05/07 às 16 horas: iniciado Ranitidina;
Trocado Vancomicina por Oxacilina
• 23/05/07 às 6 horas:
Criança com dispnéia grave e tiragens, porém
acianótica.
Ao exame: MV diminuído à D
Cd: Solicitado Rx no leito;
Evolução
23/05 - 7
horas
Data/hora
pH
• 23/05/07 às 7 horas:
Criança agitada, taquidispneia intensa.
SatO2: 84,86%
FC: 197bpm;
Cd: Colhida nova gasometria
7,16
PCO2
47
PO2
40
HCO3
16
BE
-12
SatO2
84%
• 23/05/07 às 7:30 horas:
Iniciadas drogas vasoativas. Criança evoluiu com parada
cardiorespiratória.
Feitas manobras de ressuscitação sem sucesso.
Óbito.
Pneumonia
Introdução
• As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são
uma causa comum de morbidade na faixa
etária pediátrica,sendo a pneumonia a forma
mais séria de todas as IRA;
• Embora a freqüência anual de IRA nos
primeiros anos de vida seja uniforme em todo
o mundo a incidência de pneumonia é 5 a 10
vezes maior nos países em desenvolvimento
que nos países desenvolvidos;
Epidemiologia
– 5 milhões de óbitos em crianças abaixo de 5
anos
70% dos casos por pneumonia
– Na maioria do Brasil, é a segunda causa de
mortalidade infantil, com maiores taxas de
mortalidade no Norte e Nordeste (70/1000)
Definições
• Pneumonia (PN) é um quadro
sindrômico resultante da
inflamação do tecido pulmonar;
CUIDADO:algumas manifestações
guardam relação estreita com
determinado agente etiológico.
• Pneumonia comunitária é a que
decorre de infecção por agentes
oriundos da comunidade em que
o paciente está.
as manifestações
clínicas são
comuns às
diversas
etiologias,
Pneumonias
• Fisiopatologia
Proteção Respiratória Natural
• Nariz
• Filtração das partículas
• Faringe e Traquéia
• Reflexo da epiglote
• Reflexo da tosse
• Adesão e expulsão de partículas
pelo muco secretado pelas células
ciliadas
• Pulmão
• Substâncias imunes locais
(complemento, antiproteases,
lisoenzimas e fibronectina)
Patogenia
Lesão da mucosa
respiratória
Descamação celular
Exsudação alveolar e
brônquica
• Geralmente atinge o sítio pelas vias
aéreas,
ocasionalmente
pode
ocorrer
Afluxos
de
Aumento
da atividade
dos
neutrófilos
intra-alveolar
por via
hematogênicamacrófagos
ou linfática;
Edema + Acúmulo de células linfomonocitárias
Lobar ou
segmentar
Toda área pulmonar
(Broncopneumonia)
Intersticial
Patogenia
Causas
Bacteriana
Viral
Fungos
Parasitos
Drogas ou radiação
Aspiração de alimento ou
gástrica, corpos estranhos
Fases da Pneumonia Bacteriana
• Fase congestivo-edematosa - hiperemia em resposta
à infecção bacteriana Alvéolos ficam preenchidos
por exsudato ;
• Fase de hepatização vermelha - o pulmão fica
compacto e vermelho lembrando o aspecto de
fígado. Isto ocorre porque os alvéolos estão
preenchidos por exsudato e hemácias perdendo o ar
que dá ao pulmão o aspecto e consistência de
esponja;
Fases da Pneumonia Bacteriana
• Fase de hepatização cinzenta - o exsudato nos
alvéolos passa a purulento, dando ao pulmão a
cor acinzentada;
• Fase de resolução - o aparecimento de anticorpos
contra as bactérias (principalmente o
pneumococo) leva à resolução da infecção e
eliminação do exsudato, via fagocitose por
macrófagos e eliminação pela tosse.
Manifestações Clínicas
• Sinais clínicos mais
comuns:
• Tosse;
• Dificuldade para
respirar;
• Prostração
• Taquipnéia
• Febre
sinal clínico com melhor
sensibilidade e especificidade,
valores preditivos positivo e
negativo em diversos estudos
Faixa Etária
FR
Crianças < 2meses
>60
Entre 2 e 11 meses
>50
Entre 12 e 59 meses
>40
Entre 5 e 8 anos
>35
Acima de 8 anos
>20
Manifestações Clínicas
Outros sintomas gerais
Anorexia
Dor abdominal
Rinite
Coriza
Irritabilidade
Dor torácica
Vômitos
Hemoptise
O diagnóstico diferencial e
bastante vasto!
Manifestações Clínicas
• Pleurais
– Dor torácica, limitação dos movimentos respiratórios,
respiração entrecortada.
• Extrapulmonares
– Abscesso de pele e outros tecidos, otite média, sinusite,
conjuntivite, epiglotite, meningite, rinofaringite;
– Exantema, hemólise e distúrbios neurológicos;
– Exantema petequial e artrite.
Exame Físico
• Presença de sinais de esforço respiratório;
• Assimetria do MVF;
• Presença de estertores creptantes (mais na
fase inicial);
• Quanto maior o comprometimento brônquico,
mais “suja” é a ausculta: roncos, estertores
grosseiros;
• Nos processos intersticiais a ausculta tende a
ser mais pobre;
• Macicez a percussão + ausência de MVF
pensar em derrame pleural;
• Pneumonia grave em
maiores de 2 meses:
• presença de tiragem
subcostal e outros
sinais de esforço
respiratório
• Pneumonia muito grave
• convulsões,
• sonolência,
• estridor em repouso,
• desnutrição grave,
• ausência da ingestão de
líquidos
• sinais de insuficiência
respiratória grave como
cianose central,.
• Pneumonia grave em
menores de 2 meses:
• presença de tiragem
subcostal e outros
sinais de esforço
respiratório
• Taquipnéia importante;
• Pneumonia muito grave
• convulsões,
• sonolência,
• estridor em repouso,
• sibilância,
• febre ou temperatura
baixa
• ausência de ingestão
alimentar;
Toxemia, IRespiratória e Derrame Pleural
Qualquer idade!
Exames complementares
• Rx de tórax;
• Gasometria
arterial
• Hemograma,
• Hemocultura (antes de iniciar a
antibioticoterapia);
Vários outros são descritos como:
• Teste de aglutinação do látex (detecção rápida de antígenos de bactérias);
•Teste para detecção de antígenos virais;
•Cultura de aspirado pulmonar e biópsia brônquica
•Exame citopatológico do lavado brônquico
•Identificação dos agentes etiológicos por PCR
•Avaliação do material do derrame pleural
RX de Tórax
• Radiografia de tórax – PA e perfil,
• realizar diagnóstico diferencial entre as diversas
afecções das vias aéreas inferiores,
• avaliar a extensão e as complicações nas
crianças com pneumonia,
importância da decisão
baseada em dados clínicos
Cuidado:
• a visão clássica de que alguns achados radiológicos eram associados a
determinada etiologia hoje já é questionado (São sugestivos mas nunca
devem ser usados como diagnóstico de certeza)
Padrão Radiológico
• Baseada em
parâmetros
anatômicos e
radiológicos:
• Alveolar do tipo lobar
ou segmentar;
• Alveolar do tipo
broncopneumonia;
• Intersticial;
Padrão Radiológico
• Pneumonias Lobares
Opacificação homogênea do parênquima
Obedece a segmentação pulmonar
• Pneumonias
intersticiais
Presença
de broncogramas
aéreos
Bilateral, difusa
Hiperinsuflaçao pulmonar
DP pequeno, sempre associado a lesão
parenquimatosa
• Broncopneumonias
Não obedecem a segmentação pulmonar
Limites irregulares
Únicas ou múltiplas; dispersas ou confluentes; uni ou
bilaterais;
Trama vaso-brônquica aumentada
Hemograma
• Pouco confiável para confirmar ou afastar um
agente etiológico;
• Leucocitose, neutrofilia com desvio a esquerda
Leucopenia
sugere
um mal A maior parte
falam a favor
de etiologia
bacteriana;
dos trabalhos
mostra que a linfocitose aparece na
prognóstico!
menor parte dos processos virais;
• Anemia com leucopenia, plaquetopenia e
anaeosinofilia falam a favor de infecções por gram
negativas e estafilococos;
•PN atípicas (Mycoplasma ou Chlamydia) podem
cursar com hemograma normal;
Hemocultura
• São freqüentes de bactérias piogênicas com
capacidade de invadir a corrente sangüínea
entre as causas de pneumonia
a hemocultura possibilita o conhecimento do
agente causal em cerca de 1 a 3% dos casos
ambulatoriais ou 10-30% dos casos
hospitalizados.
Etiologia
• Mesmo com auxilio de cultura, sorologia
e testes só e possível definir agente
etiológico em 1/3 dos casos;
• Algumas característica sugerem
determinadas etiologias e reduzem a
possibilidade de outras;
Etiologia
Causa "típicas"
Quadro clinico e radiológico
Pneumococos
Pneumonia lobar , broncopneumonia ou imagens
arredondadas são comuns;
Haemophylus
Cada vez mais rara pela vacinação
A apresentação clássica é PN lobar com derrame
Staplylococus
aureus
Geralmente tem evolução rápida, toxemia, repercussões
hemodinâmicas, derrame pleural com tendência a formar
pneumatoceles,abscesso e pneumotórax
Etiologia
Causa
"atípicas"
Mycoplasma
Quadro clinico e radiológico
Quadro insidioso, febre sem toxemia importante;
Ausculta pouco alterada, porem a hipoxemia pode ser
severa
Chlamydia
Quadro leve que parece uma virose
Adenomegalia cervical, tosse produtiva, cefaléia são
comuns.
Pneumocystis carinii
Ocorrência em imunodeprimidos, geralmente com febre de
inicio abrupto, tosse, dispnéia, BAN, com progressão rápida
e geralmente fatal quando não tratada;
Tuberculose
Historia de sintomas crônicos como tosse, febre baixa,
perda
de peso, sudorese noturna, casos parecidos na família,
Rx com aumento de linfonodos mediastinais, com
consolidações ou cavitações;
Etiologia
Gram -
04meses
++++
4m2anos
+
2-4
anos
+
>5
anos
-
S. aureus
++++
++
+
+
H. influenzae
+
++
++
+
Pneumococo
-
++
++
+++
Estreptococo
+
+
+
+
Micoplasma
Clamydia
+
+
+++
Diagnóstico Diferencial
• Tuberculose;
• Quando os sintomas gastrintestinais são
intensos excluir causas como apendicite
aguda e abscesso hepático;
• Meningite (prostração, convulsões);
• Nem sempre é fácil diferenciar quadros de
broncoespasmo de PN;
• ICC descompensada com hiperfluxo
pulmonar;
Tratamento ambulatorial de PN
• Deve ser empregado em casos leves;
• Deve-se realizar revisão clínica em 48h
ou antes se houver piora clínica;
• Casos que não respondem ao
tratamento, que apresente
complicações e que passem a
preencher critérios de internação devem
ser internados e devem ter seus
esquemas de tratamento revistos;
Antimicrobianos para tratamento
ambulatorial de PN
Principais parâmetros
indicativos de hospitalização em
crianças com PN comunitária
Medidas Gerais
para o Tratamento
• HV se necessária;
• Oxigênio de Sat O2 estiver muito baixa;
• Sintomáticos: analgésicos,
antitérmicos;
• Broncodilatadores e corticóides em
casos de broncoespasmo concomitante;
Antimicrobianos para
tratamento hospitalar de PN
Derrame Pleural
História Clínica: dor torácica, dispnéia e tosse
seca.
Exame Físico:
- Diminuição de elasticidade e expansibilidade no
hemitórax afetado;
- Frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente;
- Atrito pleural;
- Submacicez à percussão;
- Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular;
- Sopro pleurítico
Investigação Diagnóstica:
Rx de tórax:
Investigação Diagnóstica:
Rx de tórax:
Ecografia de Tórax: Diferencia DP de espessamento, gestação.
Tomografia Computadorizada de Tórax: Pode sugerir a
quantidade e qualidade do líquido pleural.
Toracocentese Diagnóstica: Sempre deve ser realizada, e como
rotina os exames abaixo devem ser solicitados:
1= Dosagem de proteínas totais: se a relação proteína do
LP/proteína sérica for > 0,5, é exsudato, se for < é transudato.
2= LDH: se a relação LDH do LP/ LDH sérica for > 0,6, é
exsudato, se for <, é transudato.
3= pH.
4= Citologia total e diferencial: Predomínio de neutrófilos sugere
infecção ou TEP, predomínio de linfócitos sugere Tb ou
neoplasia, pobreza de células mesoteliais sugere Tb.
5= Cultura
Biópsia pleural com agulha de Cope: Rendimento
para Tb é de 70 a 80%, para neoplasia 30 a 70%
(quando somado à citologia oncótica).
Toracoscopia e Toracotomia Diagnóstica.
Tratamento:Específico para cada doença.