traumatismos renais - Urocentro São Francisco
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TRAUMATISMO RENAL CAUSAS / DIAGNÓSTICO / TRATAMENTO MÓDULO I Prof. Gilvan Neiva Fonseca Chefe do Serviço de Urologia HC / FM / UFG TRAUMATISMOS UROLÓGICOS Traumatismo renal • Desenvolvimento urbano, tecnológico e industrial • Causas: acidentes de trânsito / guerras / agressões • Incidência 4,9 / 100 mil habitantes • EUA • Mundial 14 mil / ano 245 mil / ano CONSIDERAR • Efeitos biomecânicos / balísticos / desacelerações Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 TRAUMATISMOS RENAIS Secundários a acidentes de trânsito Local • Europa • Canadá • EUA • África do Sul % 97 53 82 – 95 25 – 94 WESSELIS H, SUH D, PORTER JR et al. Renal injury and operative management in the United States: results of a population-based study. J Trauma 2003; 54: 423-30. KRIEGER JN, ALGOOD CB, MASON JT et al. Urological trauma in the Pacific Northwest: etiology, distribution, management and outcome. J Urol 1984; 132: 70-3. TRAUMATISMO RENAL Comprometimento renal Traumas de guerras % • Guerra do Vietnã • Guerra do Golfo • Guerra do Kuwait 37 17 33 SALVATIERRA O JR, RIGDON WO, NORRIS DM et al. Vietnam experience with 252 urological war injuries. J Urol 1969; 101: 615-20. THOMPSON IM, FLAHERTY SF, MOREY AF. Battlefield urologic injuries: the Gulf War experience. J Am Coil Surg 1998; 187: 139-41. KUVEZDIC H, TUCAK A, GRAHOVAC B. War injuries of the kidney. Injury 1996; 27: 557-9. TRAUMAS GENITOURINÁRIOS Rim 67% Ureter 1% Bexiga 22% Uretra 3% Genitais 7% Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS TRAUMA RENAL VASCULARIZAÇÃO RENAL Retroperitônio TRAUMATISMO RENAL Detalhes da anatomia vascular Figura 1A - Vista de um molde do sistema arterial e venoso renal evidenciando a complexidade do sistema vascular e a sua intima relação com os cálices, infundíbulos e junção ureteropielica. A = Artéria renal, V = Veia renal e U = Ureter SAMPAIO JB FRANCISCO, e col. Anatomia Renal para Urologia – Gráfica e Editora Prensa, Rio de Janeiro 2007; 68-105 TRAUMATISMO RENAL Variações da anatomia microvascular Figura 1 B - Vista posterior de dois moldes renais estudados com diferentes cores de resinas, evidenciando as grandes variações da micro circulação da anatomia vascular renal. A = Anterior,S = Superior, P = Posterior e I = Inferior SAMPAIO JB FRANCISCO, e col. Anatomia Renal para Urologia – Gráfica e Editora Prensa, Rio de Janeiro 2007; 68-105 MECANISMOS DE LESÕES RENAIS MVC: Missile Velociy Contusion INCIDÊNCIA DE LESÕES trauma contuso Órgãos associados Baço Rim Intestino delgado Fígado Parede abdominal Diafragma Mesentério Pâncreas % 26% 24% 16% 15% 1-3% 1-3% 1-3% 1-3% TRAUMATISMO RENAL trauma contuso Sinais e Sintomas • • • • Equimose em região lombar Massa palpável em flanco Fratura dos últimos arcos costais Lesão penetrante em flanco, hipocôndrios e região lombar • Hematúria • Instabilidade hemodinâmica • Choque hipovolêmico INCIDÊNCIA DE LESÕES trauma penetrante Órgãos associados Fígado Intestino delgado Estomago Colon Omento Baço Rim Pâncreas Duodeno Diafragma % 37 26 19 14 10 7 3-5 3 3 2 TRAUMATISMO RENAL trauma penetrante TRAUMATISMO RENAL trauma penetrante TRAUMATISMO ABDOMINAL trauma penetrante TRAUMA RENAL / HEMATÚRIA • • • • 95% dos pacientes Sinal + comum Grau não se correlaciona com a gravidade Hematúria macroscópica: - 1/3 das lesões vasculares - 24% dos pacientes com oclusão da artéria Renal - 63% trauma grau IV • Primeira urina / primeira porção pós-sondagem ESTUDOS DE IMAGENS Indicações • Ferimento penetrante de flanco ou dorso • Hematúria macroscópica • Hematúria microscópica e choque • Trauma por desaceleração • Crianças com hematúria – todos os graus INVESTIGAÇÃO DE IMAGENS • • • • • Urografia excretora Tomografia computadorizada Angiografia seletivas Pielografia retrógrada Ressonância nuclear magnética UROGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA Estudo Radiológico • Urografia excretora: - Pacientes que serão submetidos a cirurgia 2 ml/kg de contraste + Rx com 10 min Altamente específica para extravasamento Confirma a presença do rim contralateral Evita exploração cirúrgica em 32% dos casos Morey et al, 1999 TRAUMATISMOS RENAIS ESTADIAMENTO Grau I Grau IV Grau II Grau III Grau V Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 Algoritmo para o estadiamento / trauma contuso Paciente estável Paciente instável UGE com nefrotomia UGE por infusão* Normal Grande Lesão Indeterminado Observação Normal Exploração renal TC Lesões minimas Indeterminado Grande lesão Limitada, estável instável Instávelreparar o rim Observação *UGE por infusão: 2ml de material de contraste por quilo de peso corporal Algoritmo para o estadiamento do traumatismo renal contuso (Carrol PR, McAnich JW. Staging of renal trauma. Urol Clin North Am 1989; 16(2):200.) Algoritmo para o estadiamento / trauma penetrante Hematúria macro e micro Paciente Instável Paciente estável Laparotomia exploradora e UGE de chapa única TC abdominal (UGE opcional) UGE normal Hematoma RP estável Hematoma RP Pulsátil ou expandido Observar Exploração renal UGE anormal ou inconclusiva Traumatismo renal Grau I-II Exploração renal Observar Traumatismo renal Grau III Laparotomia se outras lesões associadas Não há lesões associadas Exploração renal seletiva Observar Traumatismo renal grau IV ou V Exploração renal seletiva Hematoma RP = hematoma retroperitoneal (McAninch JW e col. J Trauma, 1993; 35:279-284.) TRAUMATISMOS RENAIS Estudos de imagens / urografia excretora TRAUMATISMO RENAL Estudos de imagens / ultrassom TRAUMATISMO RENAL Estudos de imagens Tomografia computadorizada ESTADIAMENTO DAS LESÕES Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau IV Grau V TRAUMATISMO RENAL Estudos de imagens / arteriografias seletivas INDICAÇÕES PARA CIRURGIA INDICAÇÕES ABSOLUTAS • • • • Traumas penetrantes Hematoma retroperitoneal em expansão Instabilidade hemodinâmica Trauma renal contuso associado a lesões de outras vísceras Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 INDICAÇÕES P/ EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA INDICAÇÕES RELATIVAS • • • • Extravasamento urinário importante Tecido não-viável Estadiamento incompleto Trombose arterial Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 TRAUMATISMOS RENAIS CONDUTAS • • • • Grau I Grau II Grau III Grau IV observação observação observação - Hemodinamicamente estável observação - Hemodinamicamente instável cirurgia - Lesão vascular cirurgia / procedimentos endovasculares • Grau V cirurgia Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 TRATAMENTO ENDOVASCULAR EMBOLIZAÇÕES Trauma grau IV - tratamento conservador TRATAMENTO CONSERVADOR • Repouso no leito até resolução da hematúria macroscópica • Antibioticoterapia se houver hematoma extenso ou extravasamento de urina • Colocação de DJ • Ht / Hb seriados • Tomografias seriadas / comparações • Controle hemodinâmico: choque e hipertensão • Hemorragia tardia: angiografia seletiva ABORDAGEM CIRÚRGICA DO RIM TRAUMATISMOS RENAIS Técnicas de reconstruções TRAUMATISMOS RENAIS Técnicas de reconstruções TRAUMATISMOS RENAIS Técnicas de reconstruções TRAUMATISMOS RENAIS Técnicas de reconstruções PRINCÍPIOS DE REPAROS • Desbridamento de tecidos desvitalizados • Identificação de todas as estruturas • Abordagem segura e reparo do pedículo vascular • Anastomoses sem tensões • Sutura com fios absorvíveis • Stent / DJ (se necessário) • Colocação de drenos • Monitorização do paciente TRAUMATISMOS RENAIS Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 TRAUMATISMOS RENAIS COMPLICAÇÕES • • • • • • • • Urinomas / Fístulas urinárias Abscessos perinefréticos Fístulas artério-venosas Pseudo aneurismas Hemorragias tardias Hipertensão arterial Nefrectomias Insuficiência renal crônica % 13 – 25 0,9 – 3 27 0 – 10 Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 TRAUMA RENAL - COMPLICAÇÕES • Sangramento tardio (2ª ou 3ª semana) • Hipertensão: - lesão vascular estenose - compressão pelo hematoma - fístula A-V • Fístula A-V traumática Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006 MENSAGENS • • • • • • • • • Estudar o paciente em sua integridade Pensar em todas as possibilidades de lesões Controle clínico / hemodinâmico rigoroso Investigação completa com imagens Abordagem cirúrgica precisa / necessária Utilização de técnicas específicas Pensar em salvar as estruturas e órgãos Drenagem / controles / seguimento Tratar as complicações possíveis TRAUMATISMO DE VIAS URINÁRIAS GENITAIS CAUSAS / DIAGNÓSTICO / TRATAMENTO MÓDULO II TRAUMATISMO URETERAL • Ureter / bem protegido / retroperitôneo • < 1% dos traumas urológicos • Múltiplas lesões associadas • Detecção: ALTO GRAU DE SUSPEIÇÃO URETER / TRAUMAS EXTERNOS URETER / LOCAL DOS TRAUMAS URETER / TRAUMAS IATROGÊNICOS CIRURGIAS GINECOLÓGICAS TRAUMAS PENETRANTES DIAGNÓSTICO • Precoce - Ausência de sinais específicos • Tardio - Íleo prolongado Perda urinária Obstrução urinária Anúria Sepsis choque Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006 MECANISMO DA LESÃO • Trauma penetrante + comum (PAF) • 2 a 3% PAFs abdominais • Lesão tardia (cavitação) • Pelve e ureter superior (+ comum) • Trauma contuso em crianças (desaceleração) AVALIAÇÃO • Exame físico: inespecífico • Suspeição: - ferida penetrante no abdome ou flanco - lesões por desaceleração • Hematúria não é um bom indicador • Urografia excretora / chapa única • Diagnóstico intra-operatório AVALIAÇÃO POR IMAGENS UROGRAFIA EXCRETORA TOMOGRAFIA PRINCÍPIOS DE REPAROS • Desbridamento de tecidos desvitalizados • Espatulação dos cotos • Anastomose sem tensão • Sutura com fios absorvíveis • Stent / DJ • Colocação de drenos TÉCNICAS DE REPAROS Reimplante ureteral Anastomose término - terminal TÉCNICAS DE REPAROS Bexiga psóica Técnica de Boari TÉCNICAS DE REPAROS Transureteroureterostomia Substituição / segmento ileal COMPLICAÇÕES • • • • • Extravasamento urinário Abscesso perinefrético Fístulas urinárias Estreitamentos Nefrectomia TRAUMATISMO VESICAL • • • • Trauma no baixo abdome Fratura pélvica (85%) e proximal de fêmur (9%) Lesões penetrantes no abdome Tríade clássica: - dor suprapúbica ou perineal - dificuldade p/ urinar - hematúria CLASSIFICAÇÃO • Contusão vesical: diagnóstico de exclusão • Lesão intraperitoneal • Lesão extra-peritoneal CLASSIFICAÇÃO / MECANISMO / TRAUMA VESICAL Análise de 511 pacientes Cass, JUrol 1988 INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA • 1º passo: DESCARTAR LESÃO URETRAL • Cistografia: - por gravidade 75 cm acima da pelve +/- 400 mL de contraste Filmes • CT INVESTIGAÇÃO / IMAGENS ROTURA VESICAL Extraperitoneal Intraperitoneal INVESTIGAÇÃO / IMAGENS ROTURA VESICAL Extraperitoneal Intraperitoneal LESÃO VESICAL EXTRAPERITONEAL • Associada a fratura pélvica • Tratamento conservador: - sondagem por 10 dias - cistografia de controle - cicatrizam até 3 semanas • Tratamento cirúrgico: - cirurgia de lesões associadas incisão mediana evitar hematoma pélvico abertura na cúpula Drenagem segura Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006 LESÃO VESICAL INTRAPERITONEAL • Mais comum em crianças • Lesão horizontal na cúpula • pressão na bexiga cheia • Pacientes alcoolizados • Cinto / trauma contra o volante QUADRO CLÍNICO • Incapacidade de urinar • Reconhecimento tardio: - anormalidades hidroeletrolíticas - Ascite urinosa • TRATAMENTO: exploração cirúrgica REPARO CIRÚRGICO Dois planos / peritonizar COMPLICAÇÕES • Precoces - Hematúria persistente Ascite urinosa Infecção Sepsis Óbito • Tardias - Instabilidade vesical Incontinência urinária Fistula Pseudodiverticulo COMPLICAÇÕES • Extravasamento urinário • Deiscência de parede • Hemorragia (violação do hematoma pélvico) • Infecções TRAUMATISMO DE URETRA CAUSAS / TRAUMA DE URETRA ALTO GRAU DE SUSPEIÇÃO: • • • • Presença de fratura de bacia Cateterização traumática Queda à cavaleiro Trauma penetrante próximo à uretra EXAME FÍSICO • • • • Incapacidade de urinar / hematúria Sangue no meato NÃO Hematoma perineal SONDAR Próstata alta (TR) • Exame radiológico: UCGR: - lesão parcial - lesão completa TRATAMENTO CIRÚRGICO • Lesões penetrantes: exploração cirúrgica • Lesões da uretra posterior: - cistostomia suprapúbica • Lesões na uretra anterior: - sondagem - realinhamento primário - cistostomia COMPLICAÇÕES Estenoses Incontinência Infecções TRAUMATISMO PENIANO • Fratura de pênis • Amputação • Lesões penetrantes • Lesões de partes moles FRATURA DE PÊNIS • Pênis em ereção • Ato sexual • Ruptura da albugínea • Extravasamento sanguíneo AMPUTAÇÃO DO PÊNIS • Total ou parcial • Acidental • Auto-mutilação LESÕES PENETRANTES • PAF • Conflitos bélicos • Envolver um ou ambos os corpos cavernosos LESÕES DE TECIDOS MOLES • Infecções • Queimaduras • Mordidas • Lesões por desenluvamento • Não envolvem os corpos cavernosos MENSAGENS • • • • • • • • • Estudar o paciente em sua integridade Pensar em todas as possibilidades de lesões Controle clínico / hemodinâmico rigoroso Investigação completa com imagens Abordagem cirúrgica precisa / necessária Utilização de técnicas específicas Pensar em salvar as estruturas e órgãos Drenagem / controles / seguimento Tratar as complicações possíveis [email protected]
