Efeito do tratamento com Hidroxiuréia sobre as células

Anemia Falciforme
Complicações agudas
Ana Cristina Silva Pinto
Médica Hematologista do
Hemocentro de Ribeirão Preto
FMRP-USP
Ribeirão Preto/2010
Introdução
Anemia Falciforme
No Brasil: prevalência
heterozigoto: 2-8%
No Sudeste: cerca de 2%
>2 milhões de heterozigotos
> 8.000 homozigotos
Nosso serviço: 500 pacientes
M. Saúde
3.500 nasc/ano (doença)
2007
Problema saúde pública
Introdução
• Fisiopatologia da vaso-oclusão:
- Infecção
- Desidratação
hipóxia
Falcização das
hemácias
adesão ao
endotélio
adesão
leucócitos e
plaquetas
isquemia de órgãos
- DOR
vaso-oclusão
Hemólise - anemia
Falcização
Complicações Agudas
CVO
Infecções / Septicemia
Osteomielite
Pneumonia / STA
Ac. Vascular Cerebral
Seqüestro esplênico
Crise aplástica
Priapismo
Vasooclusão
Lesão Crônica de Órgãos
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Renal
Insuficiência Pulmonar
Úlceras de Perna
Asplenia
Lesões Vasculares
Lesões Oculares
Crise vasooclusiva
Definição
• Eventos agudos de isquemia tecidual, podendo ser muscular,
óssea, etc. Principal manifestação clínica = dor
• Principal causa de atendimento e internação desses pacientes.
Características:
• Pode ter início aos 6 meses de idade e persistir durante toda a vida
do paciente.
• Intensidade da CVO muito variável e a duração ~ 4 a 6 dias, mas
pode persistir por várias semanas.
• Desencadeada por infecção, febre, acidose, desidratação, apnéia
do sono, exercício físico e exposição ao frio.
Crise vasooclusiva
•
•
•
Exames para diagnóstico:
Hemograma completo, função renal, eletrólitos
Exames complementares (por ex. radiografia de tórax, gasometria, urina
rotina, etc).
•
Tratamento:
•
Hidratação: SF 0,9% 3-4 L/dia
•
Suplemento de O2: Quando satO2 < 90%.
•
Transfusão: raramente necessária (quadro clínico mais grave)
•
Tratamento de fatores desencadeantes: antibioticoterapia, repouso, etc.
•
Analgesia: baseada na intensidade da dor (leve, moderada, ou grave),
controlando-a o mais rápido possível (na primeira hora).
Crise vasooclusiva
Dor leve
Paracetamol VO: 500mg até de 4/4h ou 750mg até de 6/6h.
Dipirona VO: 500-750mg até de 6/6h (20-30 gotas/dose).
Ibuprofeno VO: 200-400mg/dose até de 4/4h.
Diclofenaco sódico VO: 50mg até de 8/8h.
Dor moderada
Tramadol EV: 100mg até de 6/6h em infusão lenta.
VO: 50mg, podendo ser repetida em 30-60min, não excedendo dose diária de 400mg.
Cetoprofeno EV: 1 amp ev em 100 ml SF0,9% em 30 min, até de 12/12 hs
Dor intensa
Morfina EV: 0,1 mg/Kg a cada 20 min, até o controle da dor. Após o controle, manter
0,05-0,1mg/Kg a cada 2-4h. Não ultrapassar 10mg/dose. Atentar para depressão
respiratória provocada pelos opióides.VO: 0,3-0,6mg/Kg/dose até de 4/4h.
OBS: Meperidina: O emprego desta droga NÃO é recomendável, pois sua ação
analgésica é inferior a da Morfina. Além disso, pode desencadear crises
convulsivas e deve ser evitado em pacientes com disfunção renal, doenças
neurológicas e em uso de inibidores da MAO.
Acidente vascular cerebral
• AVC é uma das complicações mais graves , ocorrendo em 6-12 %
dos casos.
• Em crianças, + comum AVCi, com alto índice de recorrência nos
primeiros 2 anos após o evento.
• AVC hemorrágico é mais freqüente no adulto.
Fisiopatologia
• Vasculopatia cerebral, podendo acometer pequenas e grandes
artérias.
Exames para diagnóstico
• Anamnese e exame físico, incluindo avaliação neurológica
completa.
• Hemograma completo
• Eletrólitos, glicemia
• Exames de imagem (CT crânio, RNM) para confirmação do AVC.
AVC: Tratamento
Transfusão: deve ser realizada imediatamente após a confirmação do
AVC!!!.
• Objetivo : reduzir a HbS <30%.
• Se Hb <8,0 g/dL, transfusão simples (Ht de 30%)
• Se Hb >8g/dL, transfusão de troca é indicada.
Transfusão de troca: 2 sangrias de 5-10 ml/Kg intercaladas pela infusão de
SF0,9% em volume igual ou superior ao removido na primeira sangria.
• Em seguida, transfundir 5-10 ml/Kg mantendo Ht<30%.
• Esquema repetido diariamente até que HbS < 30% (HbS diariamente).
Seguimento
• Após o tratamento do evento agudo, o paciente deve ser incluído no
programa de transfusão crônica (profilaxia 2ária).
• Profilaxia primária: transfusão crônica em pacientes com doppler
transcraniano alterado.
Síndrome Torácica Aguda
•
•
STA é complicação relativamente freqüente das doenças falciformes (DF),
Caracteriza por febre, sinais e sintomas respiratórios, hipoxemia e Rx de
tórax com infiltrado pulmonar novo.
Fisiopatologia
• Fatores etiológicos mais associados:
– Infecção (30% dos casos) bacteriana, viral e por clamídia e micoplasma
– Embolia gordurosa (necrose da medula óssea- cvos graves)
– Hipoventilação (uso de narcóticos)
Quadro clínico
• Crianças abaixo de 10 anos: febre, sibilos e tosse com maior freqüência.
• 80% dos pacientes têm febre, 60% tosse, 45% dor torácica e taquipnéia.
• Mais da metade tem dor óssea e 1/3 dor abdominal.
• Rx tórax: velamento principalmente em lobos inferiores, mas, em crianças,
não é raro acometimento isolado de lobos médio ou superior.
• STA pode ocorrer em pacientes internados por outros motivos, como a
CVO e pós-operatório. A mortalidade é alta.
Causas da STA
NEJMed, vol 342, n. 25, 1855-65
Síndrome Torácica Aguda
Exames para diagnóstico:
Rx de tórax (velamento alveolar);
Hemograma (Hb mais baixa, e neutrofilia);
Gasometria arterial (diminuição da pO2);
Hemocultura
5. Tratamento:
- Internação hospitalar
- Hidratação (2-3 L/dia; não exagerar)
- Analgesia (opióides; evitar uso de meperidina, melhor morfina);
- Suplementação de oxigênio: se pO2 < 60 mmHg ou satO2 < 90%;
- Broncodilatadores em pacientes com broncoespasmo;
-Antibioticoterapia: associação de cefalosporina (ex.: ceftriaxona)
associado a macrolídeo (ex.: eritromicina, claritromicina);
-Nos casos mais leves: amoxacilina+clavulanato
Síndrome Torácica Aguda
Transfusão: Tx simples se Hb < 9,0g/dL até Ht 30-33%.
Transfusão de troca se Hb >9,0 g/dl, quadro clínico grave (ventilação
mecânica, insuficiência de órgãos, comprometimento neurológico).
2 sangrias de 8-10 ml/Kg intercaladas pela infusão SF e Tx de 5-10 ml/kg.
Esquema repetido até melhora clínica do paciente. Não há necessidade de
monitorar a HbS.
Seguimento
Profilaxia de novos eventos: uso de hidroxiuréia a nível ambulatorial
Outras medidas para profilaxia de STA:
- Uso cauteloso de opiódes para o tratamento da dor;
- Estímulo à deambulação precoce e exercícios respiratórios pacientes pós-op.
- Evitar hiper-hidratação;
- Imunização para pneumococo, hemófilo e influenza;
- Monitorização cuidadosa dos pacientes internados
Seqüestro esplênico
•
Definição
Queda de >2g/dL níveis basais Hb, elevação dos níveis de reticulócitos e
aumento agudo do baço (dor em HE).
Casos mais graves: óbito.
•
Fisiopatologia
Retenção aguda das hemácias no baço, causando queda abrupta Hb e
da volemia, podendo resultar em choque.
Mais freqüente em crianças de 2 meses a 3 anos de idade.
Adultos com outras doenças falciformes (ex: SC, Sβ) cujo baço está
preservado até idades mais avançadas também podem sofrer essa
complicação.
Seqüestro esplênico
•
Exames para diagnóstico
- Hemograma + contagem de reticulócitos
- Ultrassonografia de abdome, se disponível.
- Medir o tamanho do baço na entrada e diariamente
•
Tratamento
- Transfusão: Objetivo da Tx : manter Hb basal (antes do episódio).
- Tx 5-6ml/Kg diária até reversão do quadro.
- Expansores volêmicos: albumina ou amino hidroxietílico, gelatina e dextran
caso hipovolemia pós Tx.
•
•
•
Seguimento
Após a estabilização do quadro clínico, é indicada esplenectomia eletiva.
Caso a esplenectomia seja contraindicada, o paciente deve ser incluído
num programa de Tx crônica (antes dos 3 anos de idade).
Crise aplástica
• Definição
Queda de ±3g/dL nos níveis basais de Hb e reticulocitopenia
importante.
O agente mais comumente implicado é o parvovírus B19.
• 2. Fisiopatologia
- O vírus infecta precursores eritróides e megacariócitos, podendo cursar
com plaquetopenia, além da piora intensa da anemia.
- Mais freqüente em crianças com doença falciforme, mas adultos e
pacientes com outras patologias que cursam com anemia hemolítica
crônica (talassemia, esferocitose, etc).
- O principal diagnóstico diferencial se faz com seqüestro esplênico
(anemia+reticulocitose+esplenomegalia).
Crise aplástica
• Exames para diagnóstico
História clínica (pródromo viral, diarréia, irmãos acometidos...) e
exame físico.
Hemograma + contagem de reticulócitos
Sorologia e/ou PCR para parvovírus B19
• Tratamento
Transfusão: objetivo da transfusão é manter Hb basal.
Tx inicial de 5-6ml/kg. Se o quadro clínico persistir, outras
transfusões de CH podem ser indicadas.
• OBS: Administração de Imunoglobulina: o uso de IgG é reservado
para pacientes imunossuprimidos com quadro clínico prolongado.
Priapismo
•
Definição
Ereção não desejada, dolorosa, de duração variável que acomete
a maioria dos pacientes do sexo masculino AF.
A média de idade do aparecimento do priapismo é de 12 anos, e
após os 20 anos, cerca de 89% dos pacientes já terão
apresentado pelo menos um episódio.
•
Fisiopatologia
vasooclusão dos vasos que drenam o sangue venoso do órgão.
•
Classificação:
Priapismo prolongado: duração de mais de 2 horas.
Priapismo intermitente: duração de alguns minutos até menos de
2 horas.
Priapismo- tratamento
•
Priapismo intermitente:
•
Estimular a hidratação e orientar analgesia oral no domicílio. Caso não
melhore em cerca de 2 horas, procurar assistência médica.
•
Priapismo prolongado:
•
Primeiro passo: hidratação endovenosa vigorosa (3-4 L/dia) e analgesia
eficaz (vide CVO). Caso não resolva em 1 hora, continuar protocolo.
Segundo passo: aspiração do sangue represado no corpo cavernoso e
irrigação local com solução de epinefrina diluída em salina (1:1.000.000).
Terceiro passo: caso a aspiração não resolva, considerar, juntamente com
a equipe de urologia, a realização de shunt corpo cavernoso-esponjoso
(cirurgia de Winter).
Quarto passo: caso o shunt não possa ser realizado, considerar a
realização de eritrocitaférese ou transfusão de troca (vide protocolo STA).
Atentar para síndrome ASPEN (associação anemia falciforme, priapismo,
eritrocitaférese e sintomas neurológicos).
•
•
•
Tratamento doença de base
• Tratamentos disponíveis:
- Curativo:
TMO alogênico
Terapia gênica (futuro)
análogos nucleosídeo (5-azacitidina)
Inibidores histona deacetilase (butirato de sódio)
Indutores HbF
- Controle:
Inibidor da ribonucleotídeo redutase
(Hidroxiuréia)
Bloqueadores desidratação celular
Inibidores cotransporte KCl
(magnésio)
Inibidores canal Gardos
(clotrimazol)
Hidroxiuréia
• Profilaxia de novos episódios: 15-30 mg/kg/dia
• STA
• CVO
• Priapismo
• No priapismo, a Hidroxiuréia (HU) em doses elevadas (30-35
mg/kg/d) por tempo indeterminado.
• Já na profilaxia AVC
transfusão crônica