Diálise peritoneal aguda em neonatos de muito

Diálise peritoneal aguda em neonatos de muito
baixo peso usando um cateter vascular
Acute peritoneal dialisys in very low birth weigh neonates
using a vascular catheter
Jae Eun Tu - Moon Sung Park - Ki Soo Pai
Pediatric Nephrology Journal 2010; 25:367-371
Departament of Pediatrics. School os Medicine. Ajou University. Korea
Apresentação:Larissa Mikael
R2 Pediatria – Hospital Regional do Paranoá
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Introdução
Os rins dos recém nascidos prematuros são vulneráveis a hipoxia,
hipoperfusão e sepse [1,2]. Para um tratamento com sucesso desses
recém nascidos, a diálise deve ser iniciada o quanto antes, para
prevenir possíveis complicações e fornecer tempo adequado para a
recuperação da função renal.
Nos pacientes prematuros, diálise peritoneal (DP) é melhor em
relação a hemodiálise, pois é um procedimento simples e pode ser
usado em pacientes com instabilidade hemodinâmica [3-6].
Entretanto, é difícil encontrar cateter para diálise para prematuros,
devido a sua parede abdominal pequena e inelástica. Para minimizar
complicações associadas ao acesso da DP, vários tipos de cateteres
foram testados, incluindo o tubo torácico e cateter vascular [6-9].
No entanto há uma limitada há uma limitada informação a respeito
dos resultados da diálise peritoneal nos pré-termos.
Objetivo
Descrever os resultados de diálise peritoneal
aguda, realizada em 16 recém nascidos de baixo
peso com falência renal aguda associada a
alterações sistêmicas graves.
Métodos
Pacientes:
Foram revisadas as evoluções de 16 prematuros que receberam diálise peritoneal aguda
como tratamento para falência renal aguda entre janeiro/2004 e dezembro/2008.
A diálise peritoneal aguda foi realizada em pacientes com:
1. Redução abrupta da função renal (24-48h), com oligúria menor que 0,5ml/kg/h sem
distensão da bexiga; e
2. Falha do tratamento conservador (expansão com solução salina de 20ml/kg,
furosemida 2-10mg/kg/dia, dopamina 3mcg/kg/min e restrição de sal e água em alguns
casos graves com edema importante sem hipovolemia); ou
3. Sinais de uremia (alteração da função cardíaca ou convulsões), hipocalemia refratária,
acidose metabólica, ou
4. Comprometimento respiratório devido a sobrecarga de líquidos.
Métodos
Técnica da diálise:
Depois da preparação da pele e da anestesia local, 5ml/kg de solução
salina foi injetada na cavidade peritoneal com uma agulha de calibre
22, como preparação para passagem do cateter. A agulha era
inserida diretamente no peritônio e um guia tipo “J” era inserido por
ela. Um cateter vascular Arrow calibre 14 era passado pelo guia.
Foram feitos buracos manuais nos 3-5cm finais do cateter (Figura
1a;Figura 1b; Figura 2)). A ponta do cateter foi fixada na fossa ilíaca
contralateral, pelve ou área subepática e suturada.
Nenhum dos paciente necessitou de mais de um cateter. Após a
inserção do cateter era confirmada a sua localização com Raio-x
simples.
Figura 2
Resultados
Características dos pacientes (listadas na Tabela 1):
A DP foi realizada com 48h de oligúria e no início do
distúrbio metabólico. Todos os pacientes tinham
achados compatíveis com coagulação intravascular
disseminada e sete dos pacientes com falência
múltipla de órgãos. Nenhum dos pacientes
apresentava distensão de bexiga ou trombose de veia
renal à ultraSsonografia com Doppler.
Resultados
Complicações da diálise:
Houve cinco (31%) de episódios de complicações
relacionadas ao cateter. Houve peritonite em dois
pacientes. Os organismos isolados foram Candida
guilliermondi e Enterococcus faecium. Não houve
casos de infecção no local de inserção do cateter.
Imediatamente após a inserção o cateter foi
reposicionado em dois pacientes, devido a torção e
a localização do cateter. Vazamento precoce e má
drenagem ocorreram nesses pacientes. Obstrução e
hérnia do omento não foram documentadas.
Resultados
Eficácia da diálise:
A diálise peritoneal aguda foi iniciada utilizando DinealR (solução de glicose para diálise peritoneal)
com concentrações diferentes de glicose, dependendo do status metabólico do paciente). Uma
Unidade de heparina de baixo peso molecular foi misturada a 1ml de dialisato. Primeiro, a retenção
do dialisato foi realizada ao longo de 4h, para avaliar o transporte peritoneal e o equilíbrio individual
da relação de creatinina do dialisato e do plasma (D/P Cr).
O volume de troca inicial foi de 10ml/kg, que foi aumentado para 20ml/kg. Fluido de diálise pré
aquecido era infundido por uma bomba de infusão e drenado pela gravidade (com uma altura de
100cm). O ciclo da diálise incluiu 10 minutos de infusão, 30-90min de permanência e 20min de
drenagem. O tempo de permanência era determinado pelo tempo da máxima relação D/P Cr,
eletrólitos, status metabólicos severidade do edema.O dialisato permaneceu por 90 min em 4
pacientes (casos 1, 4, 7 e 13) e foi 30 min nos outros 12 pacientes. O D/P Cr em 1h de
permanência era o mais alto. As medidas do teste ANOVA foram usadas para verificar as
mudanças em D/P Cr, se redução foi significaste em 1, 2 e 4h de tempo de permanência.
A DP teve sucesso em 12 pacientes para o controle da hipocalemia, excesso de fluido e acidose
metabólica. Esses pacientes tiveram melhora da diurese 48h após iniciar a diálise. Se a função
renal do paciente melhorasse a DP era estendida por mais 6h e então o cateter era removido.
Resultados
Resultados:
Quatro paciente morreram durante a DP; dois eram de extremo
baixo peso, permaneceram anúricos e com funcionamento ruim
da DP. Outros dois pacientes apresentarem enterocolite
necrosante. Doze pacientes recuperaram sua função renal,
apesar de 2 deles morrerem de insuficiência cardíaca congestiva
e hemorragia intracraniana.
60 dias depois da diálise peritonenal aguda, 10 recém nascidos
estavam vivos, eles recuperaram completamente sua função
renal, normalizando suas creatininas séricas e eletrólitos.
Nenhum dos pacientes precisou de DP longa (Tabela 1).
Discussão
Redefinição das técnicas de diálise permitem que os recém-nascidos prematuros possam
ser tratados com a DP, apesar da mortalidade ainda ser alta em RN com falência renal
aguda oligúrica. Além disso, alterações na filtração glomerular e função tubular podem
persistir em RN com injúria renal aguda [4, 6, 10, 11].
As características da superfície peritoneal podem diferir em prematuros com doença
severa
Em RN com baixo débito cardíaco, a percussão intestinal é insuficiente para permitir troca
adequada na diálise. A permeabilidade capilar da membrana peritoneal é aumentada em
RN com sepse; isso pode conduzir uma rápida remoção de solutos, mas pode também
diminuir a ultrafiltração [11-14]. Nos pacientes em DP, deve-se estimar a taxa de equilíbrio
peritoneal individual, para otimizar a diálise, ou podemos colocar os RN em risco.
Vários cateteres tem sido usados na DP nestes pequenos RN (6-9). No entanto tem sido
usado por um curto período de tempo e não tem sido estabelecido um método padrão.
A DPA usando cateter vascular Arrow 14 foi tecnicamente segura e efetiva. Os achados
dos estudos sugeriram que o sucesso da DP é relacionado com a severidade do quadro
do paciente.
Discussão
•
A diálise peritoneal tem que equilibrar o tempo de
permanência e o volume de dialisado para optimizar a
ultrafiltração e a purificação do soluto.
•
Um grande volume de dialisado instilado aumenta a
pressão hidrostática e intraperitoneal, facilitando a
ultrafiltração de água.
•
Um tempo de permanência curta aumenta a
ultrafiltração de água. No entanto, um muito curto
tempo de permanência com um baixo volume de
dialisado reduz a capacidade de difusão peritoneal e
diminui a purificação do soluto do sangue [13-15].
Discussão
Neste estudo, a D / P Cr era elevada e rapidamente atingiu ao equilíbrio (Tabela 1)
equilibração (Tabela 1).
A D / P Cr revelou uma significativa diminuição com 2 e 4 h de tempo de permanência e uma
longa permanência não causou um grande volume efluente.
Estas achados sugerem que a creatinina foi inversamente transportados para o plasma.
Portanto, num primeiro momento, o tempo de permanência foi de 30 min em 12
pacientes gravemente edematosos com a máxima D / P Cr com 1 hora.
Foi mantido o tempo de permanência de 90 minutos em 4 pacientes (casos 1, 4, 7 e 13) com a máxima D
/ P Cr
em 2 h; em seguida, o tempo de permanência, o número de trocas e a concentração de glucose do
dialisado foram ajustados em função do estado dos pacientes.
Esta técnica foi eficaz para a purificação e ultrafiltração e pressão hidrostática intraperitoneal não
causou respiratória ou comprometimento hemodinâmico
Os parâmetros bioquímicos dos pacientes eram compatíveis com falência renal com necrose tubular
aguda e a taxa de mortalidade era 37,5%, que é menor do que as descrita em outras revisões [3, 4, 6, 10,
11].
Discussão
Concluindo, a DPA precoce foi realizada com
sucesso em todos os RN do estudo. Esse
procedimento pode ser usado em doenças graves,
prematuros extremos com falência renal aguda
para melhorar a evolução do paciente e reduzia a
morbimortalidade.
•
1. Stapleton FB, Jones DP, Green RS (1987) Acute renal failure in
neonates: incidence, etiology and outcome. Pediatr Nephrol 1:314–
320CrossRefPubMed
•
2.Subramanian S, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK, Bagga A (2008)
Acute renal failure in neonates. Indian J Pediatr 75:385–
391CrossRefPubMed
•
3. Blowey DL, McFarland K, Alon U, McGraw-Houchens M,
Hellerstein S, Warady BA (1993) Peritoneal dialysis in the neonatal
period: outcome data. J Perinatol 13:59–64PubMed
•
4. Matthews DE, West KW, Rescorla FJ, Vane DW, Grosfeld JL,
Wappner RS, Bergstein J, Andreoli S (1990) Peritoneal dialysis in
the first 60 days of life. J Pediatr Surg 25:110–115CrossRefPubMed
•
5. Rainey KE, DiGeronimo RJ, Pascual-Baralt J (2000) Successful
long-term peritoneal dialysis in a very low birth weight infant with
renal failure secondary to feto-fetal transfusion syndrome. Pediatrics
106:849–851CrossRefPubMed
•
6. Steele BT, Vigneux A, Blatz S, Flavin M (1987) Acute
peritoneal dialysis in infants weighing <1500 gm. J Pediatr
110:126–129CrossRefPubMed
•
7. Lewis MA, Houston IB, Postlethwaite RJ (1990) Access for
peritoneal dialysis in neonates and infants. Arch Dis Child 65:44–
47CrossRefPubMed
•
8. Kohli HS, Bhalla D, Sud K, Jha V, Gupta KL, Sakhuja V (1999)
Acute peritoneal dialysis in neonates: comparison of two types of
peritoneal access. Pediatr Nephrol 13:241–244CrossRefPubMed
•
9.Huber R, Fuchshuber A, Huber P (1994) Acute peritoneal
dialysis in preterm newborns and small infants: surgical
management. J Pediatr Surg 29:400–402CrossRefPubMed
•
10.Coulthard MG, Vernon B (1995) Managing acute renal failure
in very low birth weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
73:187–192CrossRef
•
11-Sizun J, Giroux JD, Rubio S, Guillois B, Alix D, De
Parscau L (1993) Peritoneal dialysis in the very low-birthweight neonate (less than 1000 g). Acta Paediatr 82:488–
489CrossRefPubMed
•
12. Golej J, Kitzmueller E, Hermon M, Boigner H, Burda G,
Trittenwein G (2002) Low-volume peritoneal dialysis in 116
neonatal and paediatric critical care patients. Eur J Pediatr
161:385–389CrossRefPubMed
•
13.De Boer AW, van Schaijk TC, Willems HL, de Haan AF,
Monnens LA, Schröder CH (1999) Follow-up study of
peritoneal fluid kinetics in infants and children on peritoneal
dialysis. Perit Dial Int 19:572–577PubMed
•
14.Fischbach M (1996) Peritoneal dialysis prescription for
neonates. Perit Dial Int 16 [Suppl 1]:S512–S514PubMed
•
15.Tzamaloukas AH, Raj DS, Onime A, Servilla KS,
Vanderjagt DJ, Murata GH (2008) The prescription of
peritoneal dialysis. Semin Dial 21:250–257CrossRefPubMed
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto. Consultem também!
Diálise peritoneal
Autor(es): Marsha M. Lee, Annabelle N. Chua,Peter D. Yorgin.
Apresentação:Marília Carolinna Milhomem
CATETERES DE DP ESPECIAIS PARA
RECÉM-NASCIDOS
•
Cateteres de DP fabricados pela soft Silastic®, são feitos de polímeros de
silicone e metil-silicato – eles são lisos , seja em configurações enroladas ou
retas.
•
A maior parte do cateteres têm orifícios laterais que permitem a fácil entrada
do fluido egresso independentemente da posição do cateter no peritônio.
•
Cateteres permanentes com lúmens, são tipicamente fabricados pela
Dacron®.
•
O balonete distal, que deve ser colocado a aproximadamente 2 cm do local
de saída, atua como uma barreira antibacteriana ao longo do cateter.
•
Cateteres em espiral (rabo de porco) e cateteres retos têm sido utilizados em
neonatos que têm previsão de uso do acesso de DP por um breve período de
tempo.
•
Os cateteres podem ser inseridos tanto através da linha alba ou lateralmente
ou paramedianamente através do músculo reto do abdômen diretamente no
peritônio.
•
Para cateteres permanentes, o cateter é encapsulado sob a pele e deve sair
virado para baixo (Caudal).
•
Para RNs muito pequenos, o cateter de DP é inserido diretamente através da
parede abdominal, sem tunelamento. É desejável colocar o local de saída do
cateter DP fora da área do tecido para diminuir o risco de imersão do cateter
de DP nas vias urinárias ou contaminação com fezes.
•
Num esforço para alcançar uma ótima entrada de líquidos sem ter
colonização bacteriana ao longo do Cateter DP, alguns programas colocam
toda a porção externa do cateter dentro do túnel, durante 2 semanas, em
seguida realizam um segundo procedimento para expor a parte externa do
cateter.
•
A ponta do cateter DP é geralmente colocada na porção inferior da pelve.
•
Não pode haver dor durante os ciclos de preenchimento e de drenagem, se o
cateter é adjacente ao reto.
•
Problemas significativos com formação de hidrocele em RNs que receberam
DP têm sido relatados. Abordagem laparoscópica do hidrocele é possível no
momento da colocação do cateter DP.
•
O cateter pode ser obstruído com fibrina ou intestino adjacente.
•
Prescrições iniciais de DP muitas vezes requerem o acréscimo de heparina
(125-250 U / L) ao fluido de DP, pelo menos, nas primeiras 1 a 2 semanas .
•
•
Tratamento da constipação pode ser extremamente útil .
Profilaxia antimicrobiana prolongada após a inserção do cateter DP não é
recomendada.
Obrigada!!!
Drs. Fabiana, Giane, Caique , Joseleide, Paulo R. Margotto, Larissa, Ana Lúcia e
Maira