Diálise Peritoneal
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Jornada de Doença Renal Crônica na Infância e Adolescência Modalidades Terapêuticas, Como Escolher ? Diálise Peritoneal Francisco R. Alves Rio de Janeiro, Junho 2008 Benefícios da D. Peritoneal para Crianças Acesso Vascular Escola Punção Com Agulhas Equilíbrio Contínuo Domiciliar DP UF Contínua Técnica Simples Recém Natos & Lactentes Pressão Arterial F. Renal Residual Escolha da modalidade terapêutica • • • • Encaminhamento tardio S/ informações sobre/ Tx Renal Comorbidades Poucos Serviços de NefroPediatria (unidades e hospitais) • Transplante Renal • Hemodiálise • Diálise Peritoneal ? Tratamento possível O início da DP em Crianças Paciente Unidade de DP Peritônio Acesso Vascular Estrutura Famíliar – Equipe – Estrutura – Conhecimento específico Dificuldades p/ DPA Seleção Situação Social • Rotinas – Processos – Suporte Alt. Estruturais Cirurgião Pediátrico Infecção Ativa • Internação • Laboratório • Nutricional • Outros especialistas Sobrevida de Pacientes em 5 anos Por idade no início do tratamento NAPRTCS / 2007 Incidentes e Prevalentes por Modalidade USRDS 2007 Mortalidade ajustada por tipo de diálise e doença de base (1996-2000) USRDR - 2007 DP por Faixa Etária 2007 Avanços da Diálise Peritoneal Conectologia 1995 • • • • N= 40 crianças (535 pac.mês) Idade Média: 8,2 a (4 dias-15 a) 21 masc. / 19 fem. Peritonite / Conexão (Epis./ Pac.Mês) – Standard : 1 / 6,6 – “Y”: 1 / 14,1 • Sobrevida (3 anos) – Paciente: 89% – Técnica: 50% – Cateter: 36% - n= 29 crianças (Registro Multicêntrico PD.FOCUS) (338 Pac.mês) Crianças Sobrevida de Pacientes: 3 anos Registro Multicêntrico PD.Focus- 2008 Sobrevida da Técnica: 3 anos Crianças X Paciente em Geral Sobrevida de cateter 36 meses: 59,9% Registro Multicêntrico PD.Focus - 2008 Consequências do Uso Crônicos das Soluções Convencionais de DP Membrana Peritoneal CML TGFb 1 ODIGCL19+ Imidazolone TGFb1 GDPs AGES VEGF TGF b1 Colágeno I-IIIi Glicose, Angiogênese Hiperosmolaridade pH ácido e Lactato Citotoxidade Leucócitos H2O2 PGE IL-6 Alterações crônicas provocadas pelo uso das soluções de DP convencionais Clearance UF Massa celular( mesotélio) Alt. vasculares Fibrose 0 2,5 5 7,5 Anos Prevenção das lesões da Membrana Peritoneal em DP Soluções com Baixo nível de GDPs Formação de AGEs Reduzir as alterações da membrana peritoneal Membrana peritoneal antes da DP Peritônio após 5 anos em DP Baixo teor de GDPs através de bolsa com duplo compartimento Glicose no compartimento ácido Solução B Solução A Formação de GDPs minimizada durante a Lactato Electrólitos esterilização Glicose pH neutro após mistura + pH 8,0 8,6 pH 2.8 3.1 pH 7.4 Balance Soluções com baixo teor de Produtos da Degradação da Glicose (GDPs) e pH neutro (Szeto, NDT) s J Am Soc Nephrol 14: 2632–2638, 2003 v v Agentes Osmóticos alternativos Icodextrina • Polímero de glicose derivado do amido • PM 5000 a 6000 daltons • 20-30% absorvido pelos linfáticos diafragmáticos e degradado como maltose • Mantém a ultrafiltração em período de longa permanência • Reduz a oferta de glicose, não elimina • Contém lactato Ultrafiltração / tempo UF neta (mL) Icodextrina vs Glicose 1200 1000 800 600 400 200 0 -200 -400 -600 -800 1.5% dextrosa 2.5% dextrosa 4.25% dextrosa 7.5% icodextrina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tempo (horas) M Muj uj ais ais S, S, Vonesh Vonesh E. E. Kidney Kidney Int Int.. 2002;62(sup 2002;62(suppl pl 81):S17 81):S17--S22. S22. DPA: Flexibilidade Tempo de Permanência Volume dos Banhos CCPD NIPD Concentração de Glicose No. de Banhos Cavidade vazia ou cheia /dia Volume Residual Prescrição Individualizada DPI Tidal PD Plus DPA: Principais Prescrições TP Curtos UF TP Longos Depuração PD Plus 7h NIPD CCPD 22 h 7h Pressão intraperitoneal (PIP) Fischbach M. et al. PediatrNephrol 2003 • < 18 cm • Desejável entre 05 e 15 cm • Deve ser ajustada: – Maximizar o clearance de solutos (Contato) – Evitar: Hérnias, redução da UF, restrição pulmonar – Menores volumes apresentam perfil TP Rápido (funcional) – Relacionado ao BMI – Tipo de Tampão 1- Considere a Membrana Peritoneal como uma membrana biologicamente viva e dinâmica 2 - Acompanhe a FR Residual 100 2.38 83.0 2.25 2.10 2.02 1.99 Kt/V 2,0 1,5 1,67 1,67 1,68 1,66 1,0 0,5 0,71 0,58 0,41 0,39 0,28 12 18 24 0,0 0 6 1,70 Ccreat (L/week/1.73 m 2) 2,5 74.7 80 60 68.3 65.7 44,2 44,6 46,4 40 20 38,8 30,1 45,3 21,9 20,4 12 18 0 6 Tempo em DP CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996) CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996) 47,3 14,3 0 Tempo em DP peritoneal 61.6 renal 24 Preservaçãoda F. Renal K-DOQI Preservação da Função Renal Residual • Insultos nefrotóxicos devem ser evitados – Aminoglicosídeos, causas pré-renais • Infecções do trato urinário devem ser tratadas de modo imediato • Diuréticos devem ser usados para otimizar a excreção de sal e água • Os hipotensores inibidores da ECA e BRA devem ser preferidos Unidade de DP Pediátrica Estruturada – Equipe (que se comunique) – Estrutura – Conhecimento (transmissão) • Rotinas – Processos • Gerenciais (do tratamento) • Medição de Desempenho – Gerenciamento de Informações – Suporte • • • • Internação Laboratório Nutricional Outros especialistas Parâmetros a serem considerados para monitoramento pelo CQI (K-DOQI) 1 Índice de Peritonite 2 Taxa de infecção relacionada ao cateter 3 Taxa de falha da Técnica 4 Satisfação do Paciente 5 Qualidade de Vida 6 Complicações do cateter e índice de sobrevida do cateter 7 Outros: adequação em DP, anemia, doença óssea, pressão arterial, volemia, dislipidemia, etc. Suporte familiar = Sobrevida do Paciente • Conhecimento • Encorajamento para a realização do autocuidado • Comunicação • Estimular a adesão ao tratamento • Equilibrar solicitações x apoio Promover o Suporte ao Auto-cuidado Valerie Price RN / ISPD Hong Kong É necessário uma Equipe Conscientemente Integrada para cuidar de pacientes e familiares em terapias de auto-cuidado
