Glomerulonefrite Membranosa

Glomerulonefrite
Membranosa
Endrigo Donadi
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Disciplina de Nefrologia
A glomerulonefrite membranosa é uma das
principais causas de síndrome nefrótica em adultos e
se caracteriza pela presença de lesão da membrana
basal glomerular.
Anatomia patológica
A GNM caracteriza-se por espessamento difuso da
membrana basal glomerular devido a depósitos elétron-densos
subepiteliais e/ou intramembranosos que, à microscopia de
imunofluorescência, representam depósitos difusos de IgG e
C3, com padrão granular, nas alças capilares.
Microscopias
Óptica
Características
Espessamento difuso da MBG
Imunofluorescência Depósitos granulares difusos de IgG e
C3 em alças capilares
Eletrônica
Depósitos elétron-densos epi e/ou
intramembranosos
Patogenia
Três são as principais hipóteses, para explicar a formação
dos depósitos imunes subepiteliais observados na GNM:
- depósito de imunocomplexos circulantes;
- reação de anticorpos circulantes com componentes da membrana
citoplasmática dos podócitos;
- reação de anticorpos circulantes com antígenos adsorvidos à
membrana basal glomerular.
Epidemiologia
Estima-se que em torno de 20 a 40% dos pacientes adultos
com síndrome nefrótica apresentam GNM.
Em crianças, essa lesão é menos freqüente, oscilando entre 1
e 11% das biópsias.
Na maioria das séries publicadas há predomínio do sexo do
sexo masculino (60%), da raça branca e a idade média em torno de
35 – 45 anos.
Etiologia
Em torno de 60 a 80% das vezes, a etiologia da GNM não
pode ser determinada. Várias condições mórbidas têm sido relatadas
associadas ao seu desenvolvimento.
Doenças
auto-imunes:
lúpus eritematoso sistêmico, artrite
reumatóide, tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, doença
mista do tecido conjuntivo, espondilite anquilosante, dermatite
herpetiforme, síndrome de Sjögren, pênfigo bolhoso, cirrose biliar
primária.
Infecções: hepatite B, hepatite C, lues, malária quartã, hidatidose,
esquistossomose, endocardite por enterococos, brucelose, mal de
Hansen, HIV.
Drogas: captopril, sais de ouro, mercúrio, penicilamina.
Miscelânea: neoplasias, transplante renal, trombose de veia renal,
sarcoidose.
Neoplasias
Vários são os tipos de tumores associados a GNM,
exemplos: esôfago, estômago, cólon, células renais, mama e
ainda menos comum linfomas, LLC, melanoma e sarcoma de
Kaposi.
GNM relacionado a infecções virais
As infecções poderiam dar origem à GNM, quer porque o
agente infectante poderia liberar antígenos que se ligariam à
membrana basal glomerular, quer por induzir a produção de
anticorpos dirigidos contra componentes da membrana
citoplasmática dos podócitos.
Infecções por vírus B (VBH), vírus C (VCH) e HIV
Em estudos epidemiológicos, a casuística em adultos
pode chegar a 41% da associação entre GNM e VBH.
A relação em VCH e GNM é menos clara devido sua
menor incidência, cerca de 1 a 5%, com a presença do VHC no
tecido renal.
A presença de GNM com o vírus HIV é mínima, cerca de
1 a 2% dos casos, ocorrendo principalmente o depósito de
imunocomplexos na membrana basal glomerular.
Apresentação clínica
Idade
Média
Sexo masculino
Média
Síndrome nefrótica
Média
Hematúria microscópica
Média
Hipertensão arterial
Média
Aumento de creatinina
Média
35 - 45 anos
40%
60 – 70%
66%
50 – 90%
70%
30 – 70%
50%
0 – 70%
50%
4 – 50%
30%
Fatores de pior prognóstico:
- Idade maior que 60 anos;
- Sexo masculino;
- Hipertensão arterial;
- Proteinúria > 3,5g/24h;
- Creatinina > 1,5mg/dl;
- Intensidade da lesão tubulointersticial avaliada pela biópsia renal.
1) Tratamento GNM
2) Tratamento Inespecífico:
-
Restrição de ingestão de sal;
Diuréticos;
Inibidores da ECA e ARA II
Vacinação.
3) Tratamento Específico
Efeito dos corticosteróides – estudos prospectivos.
Cameron et. al.
Esquema
Perda da
terapêutico
função
Nº
Proteinúria
(prednisona por via
renal
oral)
16 30mg/dia durante 3
Não alterou Não alterou
Csains
72
Cattran et. al.
Cameron et. al.
Autor
semanas, seguido por
20mg/dia por 8
semanas
Não alterou
Diminuiu a
velocidade
179 45mg/m² de
Não alterou
Não alterou
103 100-150mg/dias
Não alterou
Não alterou
150mg/dias
alternados durante 2
meses
superfície corporal
em dias alternados
durante 6 meses
alternados
Efeito de drogas citostáticas – estudos prospectivos.
Autor
Nº
Esquema
terapêutico
Proteinúria
Perda da
função renal
Donadio et. al.
22
Ciclofosfamida
Não alterou
Não alterou
Murphy et. al.
40
Ciclofosfamida +
dipiridamol +
warfarina
Diminuiu
Não alterou
MRCWP
14
Azatioprina +
corticosteróides
Não alterou
Não alterou
Ponticelli et. al.
100
Clorambucil +
corticosteróide
Diminuiu
Diminuiu
Ponticelli et. al.
87
Ciclofosfamida +
corticosteróide
x
Clorambucil +
corticóide
Diminuiu
Não alterou
Efeito do tratamento sobre a função renal em pacientes com diminuição da filtração glomerular.
Autor
Nº
Droga utilizada/via
Evolução da função renal
Short et al.
15
Metilprednisona, IV
Melhora transitória
Jindal et. al.
9
Diminuição da velocidade de
queda da filtração glomerular
17
Ciclofosfamida VO
x
“Controle”
Bruns et. al.
11
Ciclofosfamida, VO
Melhora
Williams e Bone
10
Ciclofosfamida, VO, ou
azatioprina, VO
Melhora
Falk et. al.
18
Não houve diferença
18
Metilprednisolona, IV
X
Ciclofosfamida, IV
Mathieson et. al.
8
Clorambucil, VO + corticóide
Melhora
Brunkhorst et. al.
9
Clorambucil, VO + corticóide
Melhora
Bransten et. al.
17
Clorambucil, VO + corticóide
X
Ciclofosfamida, VO
Não alterou
Ciclosporina, VO
X
Controle
Diminuição da velocidade de
queda da filtração glomerular
15
Cattran et. al.
9
8
Melhora
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Cattran (HDCN julho de 2005)
► Baixo Risco:
► Médio Risco:
► Alto Risco:
- Função renal normal
- Proteinúria < 4g/dia
- Função renal normal
- Proteinúria 4 a 8g/dia
- Função renal alterada
- Proteinúria > 8g/dia
PROPOSTA TERAPÊUTICA
Baixo Risco:
- Redução de proteinúria
- Controle pressórico
- Uso de inibidores da ECA e/ou ARA.
Tratamento para pacientes de Alto e Médio
Risco:
- Corticóide isolado = inefetivo
- Corticóide + droga citotóxica = efetiva
- Ciclosporina = efetiva
Recomendações da SBN (junho de 2005)
Fatores de bom prognóstico em GNM:
1) Sexo feminino, criança ou adulto jovem;
2) Doença secundária ao uso de drogas;
3) Proteinúria inferior a 3,5g/dia;
4) Função renal normal nos primeiros 3 anos da doença.
Recomendação 1:
● Corticosteróides VO não devem ser usados isoladamente.
Recomendação 2:
● Azatioprina não deve ser usada no tratamento de GNM.
Azatioprina é ineficaz em induzir remissão isolada ou
combinada com corticóide.
Recomendação 3:
● Tratamento com agente alquilante induz remissão prolongada
em GNM.
Recomendação 4:
● Ciclosporina é uma opção para pacientes com GNM que têm
risco elevado de IR progressiva.
BIBLIOGRAFIA
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