A (Paciente de alto risco) - HC
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TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA Murilo Guérios Bittencourt 2010 ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTO ESTÁGIOS DA IC DESCRIÇÃO A Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de fatores de risco. Estes pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC Hipertensão arterial, coronariopatia, diabetes, abuso de álcool Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada à IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de IC. Hipertrofia ventricular esquerda; dilatação ventricular esquerda ou hipocontratilidade; valvulopatia ou IAM Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural subjacente Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica; pacientes assintomáticos sob tratamento para prevenção de IC Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas Pacientes hospitalizados por IC ou que não podem receber alta; pacientes hospitalizados esperando transplante; pacientes em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulação assistida. (Paciente de alto risco) B (Disfunção ventricular assintomática) C FATORES ETIOLÓGICOS (EXEMPLOS) (IC sintomática) D (IC Refratária) Intervenções que Modificam a Evolução da Insuficiência Cardíaca Fatores de risco Agentes hipolipemiantes Anti-hipertensivos Lesão Miocárdica Disfunção do VE Angioplastia Fase aguda do IAM Trombolíticos Medicamentos antiplaquetários Betabloqueadores Inibidores da ECA Insuficiência Cardíaca Óbito Betabloqueadores Inibidores da ECA Antagonistas da Aldosterona Ressincronização Tratamento dos Pacientes Estágio A PREVENIR O REMODELAMENTO Controlar H.A. O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50% Especial atenção aos pacientes diabéticos Corrigir os demais fatores de risco Abolição do fumo Controle do diabetes Correção de dislipidemais Manutenção do peso ideal (IMC<25) Tratamento dos Pacientes Estágios B,C e D Determinar a etiologia Afastar sempre isquemia (DAC) Corrigir a causa Nem sempre é possível Avaliação Inicial dos Pacientes com Insuficiência Cardíaca Usar a classificação da NYH Determinar a presença de retenção hídrica Identificar hipotensão postural Determinar a fração de ejeção de VE (Ecocardiograma) Classificação Funcional da Insuficiência Cardíaca CLASSE I Assintomático em atividades habituais. CLASSE II Assintomático em repouso. Sintomas nas atividades habituais. CLASSE III Assintomático em repouso. Sintomas nas atividades menores que as habituais. CLASSE IV Sintomas em repouso exacerbados pelas menores atividades. Tratamento da IC Identificar e, se possível, corrigir fatores precipitantes Falta de aderência do paciente • Dieta • Medicamentos H.A. não controlada Administração de medicamentos • Antiinflamatórios não hormonais Arritmias cardíacas • FA Infecção • Pulmonar ? I.A.M. Hipertireoidismo Endocardite infecciosa Gestação Objetivos do Tratamento da IC Cardíaca Sistólica Sintomática Controlar a retenção hídrica Controlar a ativação neuro-hormonal Para a morbidade e mortalidade Controlar os sintomas Para melhorar a qualidade de vida Tratamento dos Pacientes Estágios B, C ou D Medidas gerais Correção dos fatores de risco Moderação no uso de álcool Manutenção do peso ideal (IMC<25) Evitar antiinflamatórios Fazem retenção de sódio Exercícios regulares Não limitar a atividade física Fazer exercícios moderados para prevenir o descondicionamento físico Controlar a retenção de sódio e água Restrição moderada de sal (3 g./dia ) • Não adicionar sal aos alimentos • Evitar comidas salgadas Controlar o peso diariamente 3 g. de sal (NaCl) 50mEq Na 1,2 g. de Sódio Restrição de Sódio e Água Não adicionar sal aos alimentos Evitar Restaurantes Escolher o tipo Evitar: marinados, defumados, picles, teriyaki, ao sugo, brodo etc... Substitutos do sal Alimentos industrializados e conservas Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...) Condimentos como Ketchup, Shoyo Picles, azeitonas Aditivos (glutamato monosódico) Contém Cloreto de Potássio Restrição de água Somente em casos graves 1 a 1,5 l/dia Quantidade de Sódio nos Temperos (100g.) Alimento Sódio (mg) Caldo de carne em cubos 16.982 Ketchup 1.186 Extrato de tomate Molho de soja Molho de tomate Molho de mostarda 640 6.670 326 1.252 Quantidade de Sódio nos Enlatados (100g.) Alimento Sódio (mg) Aspargo em conserva 390 Atum em azeite 100 Azeitona verde 2.400 Champignon em conserva 425 Ervilha em conserva 425 Milho verde em conserva Purê de tomate 323 280 Mecanismos responsáveis pela IC Disfunção de VE assintomática IC Classe funcional I II III IV Hipoperfusão sistêmica FALHA DE BOMBA VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICA RETENÇÃO DE SÓDIO ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL Estratégia terapêutica na IC Disfunção de VE assintomática IC Classe funcional I II III IV Hipoperfusão sistêmica SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO RESSINCRONIZAÇÃO DIGITAL DIURÉTICOS ANTAG. ALDOSTERONA BETABLOQUEADORES INIBIDORES DA ECA Tratamento da IC Medicamentos que antagonizam os mecanismos neuro-hormonais Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (Inibidores da ECA) Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) Antagonistas da aldosterona Espironolactona Eplerenona Betabloqueadores Tratamento da IC Inibidores da ECA Na IC há ativação do sistema renina-angiotensinaaldosterona O grau de ativação está relacionado ao prognóstico Além de aumentar a pré e pós-carga, a angiotensina II tem efeitos mitogênicos diretos nos miócitos e células endoteliais, levando ao remodelamento ventricular adverso Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23%* * Yusuf GR: JAMA. 1995;273:1450-6 Ação dos Inibidores da ECA SISTEMA DA BRADICININA Fator XII Ativado SISTEMA DA ANGIOTENSINA Cininogênio + Angiotensinogênio (2-globulina, de origem hepática) Pré-calicreína calicreína -- Endotélio + Renina Bradicinina + Prosraglandinas Óxido nítrico VASODILATAÇÃO + Angiotensina I (decapéptide) Enzima conversora Angiotensina II Péptide inativo + Potencialização da atividade simpática Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Scientific Basis for Clinical Use, 2o edição, Wiley-Liss/Authors’Publishing House, New York. Aumento da liberação de aldosterona Vantagens dos IECA Inibem o remodelamento pós-IAM Modificam a progressão da ICC crônica sobrevida hospitalizações Melhoram a qualidade de vida Em contraste com outros vasodilatadores não produzem ativação neuro-hormonal ou taquicardia reflexa Não ocorre tolerância aos seus efeitos Tratamento da IC Inibidores da ECA Medicamentos de primeira linha, considerados obrigatórios (exceto contra-inidicações) para os pacientes com IC sistólica Geralmente associados aos diuréticos Recomendados também para pacientes com disfunção ventricular, sem sintomas de IC Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente Objetivo (dose dos grandes estudos) Captopril 50 mg 3 x dia Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e similar na IC Inibidores da ECA I ECA NOME COMERCIAL Capoten APRESENTAÇÃO DOSE MÁXIMA 12,5; 25; 50mg. 50MG 3XDIA Renitec 5; 10; 20mg 20MG 2XDIA Zestril ,Prinivil 5; 10 e 20 mg 35MG 1XDIA Triatec, Naprix 2,5; 5 e 10 mg 5MG 2X DIA Accupril 10 e 20mg 40MG 2X DIA Monopril 10 e 20mg. 20MG 1 X DIA Trandolapril Gopten 0,5 e 2mg. 2MG 1 X DIA Benazepril Lotensin 5 e 10 mg. 10MG/DIA Perindopril Coversyl 4mg. 8MG/DIA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Quinapril Fosinopril Tratamento da IC Inibidores da ECA Hipotensão arterial pode ocorrer no início do tratamento, mas geralmente não impede sua manutenção A melhora dos sintomas pode demorar semanas ou mêses Reduzem o risco de progressão da doença mesmo se os sintomas não melhorarem com o tratamento Podem fazer hiperpotassemia Podem causa angioedema Tosse seca em 10 a 20% Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona ANGIOTENSINOGÊNIO (fígado) INIBIDOR DA QUIMASE RENINA ANGIOTENSINA I BRADICININA INIBIDOR DA ECA ANGIOTENSINA II PEPTÍDEOS BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1 AT1 VASOCONTRICÇÃO AÇÃO PROLIFERATIVA AT2 VASODILATAÇÃO AÇÃO ANTI-PROLIFERATIVA Tratamento da IC Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) Não há evidência que sejam melhores que os inibidores da ECA. Apresentam a mesma incidência de: hipotensão insuficiência renal hiperpotassemia Alternativa para os inibidores da ECA quando ocorrer: tosse intratável angioedema Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II FÁRMACO Losartan Valsartan Irbersatan Candesartan Telmisartan Olmesartan Eprosartan NOME COMERCIAL Cozaar; Aradois Diovan; Tareg Aprovel; Ávapro Atacand; Blopress Micardis; Pritor Benicar;Olmetec APRESENTAÇÃO DOSE ALVO 12,5 ; 50 e 100 MG 80 ; 160 MG 8 ; 16 MG 8 ; 16 MG 40 ; 80 MG 20; 40 MG 50 a 100 MG/DIA 80 a 160 MG/DIA 150 A 300 MG/DIA 80 A 16 MG/DIA 20 a 160 MG/DIA 20 a 40 MG/DIA 600 a 800 MG/DIA Tratamento da IC bloqueadores A ativação do sistema nervoso simpático Inicialmente é um mecanismo de compensação cardíaco A ativação cronicamente é deletéria o consumo de oxigênio pelo miocárdio a pré e pós-carga a retenção renal de sódio As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas estimulando a necrose e apoptose dos miócitos Em pacientes com IC os bloqueadores induzem remodelamento reverso os volumes sistólico e diastólico a fração de ejeção Tratamento da IC bloqueadores Indicados para todos os pacientes com IC devida a disfunção sistólica de VE Geralmente são associados aos diuréticos e inibidores da ECA Lembrar: Os efeitos colaterais iniciais geralmente desaparecem com o tempo A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses Mesmo sem a melhora dos sintomas os bloqueadores diminuem o risco de progressão da doença Emprego cuidadoso em: Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI Tratamento da IC bloqueadores Carvedilol Bloqueador não seletivo e bloqueador 1 Dose inicial 3,125mg 2 x dia Dose ideal 25mg 2 x dia • Cardilol (L. Libbs) • Coreg (L. Roche) • Divelol (L. Baldacci) Metroprolol Bloqueador seletivo Dose inicial 12,5 – 25 / dia Dose ideal 200mg / dia • Tartarato de Metroprolol – Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg. 1 compr 2x ao dia • Succinato de Metroprolol – Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X / d (compr de 25, 50 e 100mg.) Tratamento da IC Diuréticos Indicados para todos os pacientes com IC e retenção hídrica. Geralmente devem ser associados com inibidores da ECA e bloqueadores Objetivos: eliminar sintomas e sinais de retenção hidrica. Vigiar Hipotensão arterial Insuficiência renal ( Creatinina) O controle diário do peso é o melhor método de ajuste da dose Efeitos dos Diuréticos Diminuem o volume e a pré-carga Melhoram os sintomas de congestão Não tem ação direta no DC, porém, a redução excessiva da pré-carga pode diminuir o DC Não melhoram a sobrevida Exceção Espironolactona Diuréticos Tiazidas Inibem a troca ativa de Cl-Na no segmento proximal do túbulo contornado distal Cortex Poupadores de K Inibem a reabsorção de Na nos túbulos contornados distais e coletores Medula Diuréticos de Alça Inibem a troca de Cl-Na-K no segmento espesso do ramo ascendente da Alça de Henle Alça de Henle Túbulo Coletor Diuréticos Tiazídicos DIURÉTICO NOME COMERCIAL Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida Drenol Clorana Clortalidona Higroton Indapamida Natrilix Natrilix SR APRESENTAÇÃO DOSE (mg) Comp. de 25 e 50 mg. Comp. de 12,5; 25; 50 mg. Drág. de 2,5 mg Comp de 1,5 mg. 25 a 100 12,5 a 50 2,5 a 5 Diuréticos de Alça DIURÉTICO NOME COMERCIAL Furosemida Lasix Furosemida Comp.de 40 mg. Amp. de 20 mg. 20 a 160 Bumetamida Burinax Comp. de 1 mg. Amp. de 0,5 mg. 0,5 a 2 APRESENTAÇÃO DOSE (MG) Efeitos adversos dos Tiazídicos e D. de alça Durético tiazídicos Hipopotassemia Hiperuricemia Hipomagnesemia Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Diuréticos de alça Hipopotassemia Hipomagnesemia Surdez e nefrotoxicidade Especialmente se associados com aminoglicosídeos Diuréticos Poupadores de Potássio DIURÉTICO NOME COMERCIAL APRESENTAÇÃO DOSE (mg) Comp. de 25 e 100 mg. 25 a 200 Espironolactona Aldactone Amilorida Somente associações 5 a 20 Triantereno Somente associações 100 a 300 Tratamento da IC Antagonistas da Aldosterona Os níveis de Aldosterona estão aumentados na IC ( até 20X) Estimulação suprarenal pela angiotensina Diminuição da degradação da aldosterona pela hipoperfusão hepática Produção de Aldosterona pelo coração e vasos Inibidores da Aldosterona Espironolactona Eplerenona ALDOSTERONA Antagonistas competitivos do receptor da Aldosterona (miocárdio, parede arterial, rim) Retenção de Na+ Retenção de H2O Excreção de K+ Excreção de Mg2+ Edema Deposição de colágeno Fibrose Arritmias - miocárdio - vasos Indicações de Espironololactona Pelo efeito diurético Em ICC severa Pelos efeitos eletrolíticos Geralmente associada a d. de alça K+, Mg++ Melhor que suplementação de K+ Pelos efeitos neuro-hormonais Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de (25mg/dia) em pacientes com ICC severa* *Rales Study N EnglJ Med 1999;341:709 Tratamento da Insuficiência Cardíaca Digital Empregada para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida DIGOXINA Na-K ATPase Na+ K+ K+ Na+ Troca Na-Ca Na+ Miofilamentos Ca++ Ca++ CONTRATILIDADE Digoxina Efeitos Hemodinâmicos Débito cardíaco Fração de ejeção de VE Pressão capilar pulmonar Tolerância ao exercício Natriurese a reabsorção tubular de sódio Ativação neuro-hormonal Digoxina Efeitos Neurohormonais Noradrenalina plasmática Atividade do sistema nervoso periférico Atividade do sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona Tonus vagal Normaliza baroreceptores arteriais Digital Hoje não se emprega mais uma “dose de digitalização” A dose é de 0,25 mg/dia de digoxina para a maioria dos pacientes Menor em idosos e na insuf. renal A dose terapêutica é próxima da dose tóxica A intoxicação digitálica pode ser letal Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avaliar antes de iniciar digital O paciente já toma digital? Há insuficiência renal? Quais os medicamentos associados? • • • • Quinidina ? Verapamil ? Amiodarona ? Espironolactona ? Há fatores que predispõem à intoxicação digitálica? Intoxicação digitálica Manifestações cardíacas Arritmias Ventriculares • Extrassitoles Bigeminismo • Taquicardia ventricular • Fibrilação ventricular Bloqueios Vários graus até B A/V total Exacerbação dos sintomas de ICC Manifestações extra-cardíacas Gastrointestinais Naúsea, vômitos, diarréia Neurológicas Visão borrada, escotomas Mudanças na percepção das cores Desorientação e confusão Tratamento da Intoxicação Digitálica Diagnóstico precoce Avaliar a gravidade do quadro Suspender a digital Corrigir hipopotassemia Tratar as arrimias ventriculares Bigeminismo ventricular Monitorizar bloqueios cardíacos Se presente, predispõe a arritmias graves B A/V total marca passo Anticorpos específicos Tratamento da IC Ressincronização 30% dos pacientes com IC grave tem retardo na ativação ventricular (BRE) e assincronia da contração QRS largo no ECG Confirmar a assincronia com eco doppler tecidual Com isto o rendimento cardíaco é comprometido A estimulação biventicular com 2 eletrodos ligados a um marca passo apresenta melhora dos sintomas e da mortalidade Reservada apenas para pacientes graves (FE <35) que permanecem sintomáticos a despeito da terapêutica medicamentosa plena Procedimento de alto custo Estratégia terapêutica na IC Disfunção de VE assintomática IC Classe funcional I II III IV Hipoperfusão sistêmica SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO RESSINCRONIZAÇÃO DIGITAL DIURÉTICOS ANTAG. ALDOSTERONA BETABLOQUEADORES INIBIDORES DA ECA Terapêutica Atual da Insuficiência Cardíaca Bibliografia Packer, M.; et al Consensus Recommendations for the Mangement of Chronic Heart Failure Am J Cardiol 1999; 83 (2A):1A-38A Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca 2002 - Arq Bras Cardiol 2002; 79, (supl IV) Andrew T.Y. et al Pharmacotherapy for Chronic Heart Failure: Evidence from Recent Trials Ann Intern Med;142:132-135 Mann DL; Mechanisms and Models in Heart Failure Circulation. 1999;100:999-1008 Jessup M; Brozena S; Heart Failure N Engl J Med May 15,2003; 348;2007-18 Cecil Textbook od Medicine 22th ed. Saunders, 2004 Yan AT; et al. Narrative Review: Pharmacotheraphy for Chronic Heart Failure. Ann Intern Med. 2005; 142:132-45 ACC/AHA 2009 Focused Update diagnosis and Treatment of Heart Failure Circulation. April 14 2009 1978-2013.
