vírus viral -corpo

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
CAUSAS DE DOENÇA HEPÁTICA PARENQUIMATOSA
1 HEPATITE (vírica, medicamentosa, isquémica)
a - Aguda
b – Crónica
2 CIRROSE
a - Alcoólica
b - Pós-necrótica
c - Biliar
d - Hemocromatose
e - Outras (D. Wilson, galactosemia, fibrose quística do
pâncreas, deficiência de α1-antitripsina)
CAUSAS DE DOENÇA HEPÁTICA PARENQUIMATOSA
3 DOENÇAS INFILTRATIVAS
a - Glicogénio
b – Gordura
C – Amilóide
D – Linfoma/leucemia
E - Granuloma
4 LESÕES OCUPANDO ESPAÇO
a - Carcinoma hepatocelular
b - Abcesso
c - Quisto
d - Gomas
CAUSAS DE DOENÇA HEPÁTICA PARENQUIMATOSA
5 DOENÇAS FUNCIONAIS ASSOCIADAS A ICTERICIA
a - Gilbert
b – Crigler-Najjar
c – Dubin-Johnson e Rotor
d – Colestases da gravidez e recorrente benigna
CAUSAS DE DOENÇA HEPÁTICA BILIAR
1 OBSTRUÇÃO BILIAR EXTRA-HEPÁTICA
a - LITIASE
b – ESTENOSE
c – TUMOR
2 COLANGITE
a – Séptica
b – Cirrose biliar primária
c – Colangite esclerosante
d – Medicamentosa
e - Tóxica
CAUSAS DE DOENÇA HEPÁTICA VASCULAR
1
2
3
4
5
CIRROSE CARDÍACA E ESTASE PASSIVA CRÓNICA
TROMBOSE DA VEIA HEPÁTICA
TROMBOSE DA VEIA PORTA
MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS
DOENÇA VENO-OCLUSIVA
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
1 HEPATITE VIRAL (A, B, C, D, E, F)
2 ÁLCOOL
3 METABÓLICA
a – Hemocromatose
b – Doença de Wilson
c – Deficiência de α1 antitripsina
d – Fibrose quística
e – Galactosemia
f - Porfírias
4 DOENÇA BILIAR
a – Obstrução biliar extra-hepática
b – Obstrução biliar intra-hepática
c – Cirrose biliar primária
d – Colangite esclerosante primária
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
5 OBSTRUÇÃO DO FLUXO VENOSO
a – Síndrome de Budd-Chiari
b – Doença venosa-oclusiva
c – Insuficiência cardíaca direita
6 FÁRMACOS, TOXINAS, DROGAS E QUÍMICOS
7 DOENÇAS IMUNOLÓGICAS
a – Hepatite auto-imune
8 OUTRAS
a – Sarcoidose
b – Neoplasias primárias ou metastáticas
c – Criptogénica
SÍNDROMAS METABÓLICAS E CLÍNICA DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
METABOLISMO DOS GLÍCIDOS
a – Metabolismo da glicose diminuído (Hiperglicemia)
b – Perturbações da neoglicogénese e da glicogenólise
(Hipoglicemia)
METABOLISMO DOS LÍPIDOS
a – Défice de LCAT (Hipocolesterolemia)
b – Síntese e reabsorção de sais biliares (Esteatorreia)
SÍNDROMAS METABÓLICAS E CLÍNICA DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
METABOLISMO PROTEICO
a – Aumento da amoníaco plasmático (encefalopatia)
b – Aumento plasmático de aminoácidos aromáticos (alcalose
metabólica)
c – Aumento de falsos neurotransmissores (encefalopatia)
d – Aumento de neurotransmissores inibidores (serotonina e
GANBA) (encefalopatia)
e – Hipoalbuminemia (edemas e ascite)
f – Deficiente síntese de factores da coagulação (Diátese
hemorrágica)
SÍNDROMAS METABÓLICAS E CLÍNICA DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
FUNÇÃO BILIAR
a – Conjugação ou eliminação da bilirrubina (icterícia)
b – Fluxo biliar (colestase intra-hepática) (prurido)
METABOLISMO HIDROSSALINO
a – Retenção de sódio e água (edemas, ascite, hidrotórax)
METABOLISMO HORMONAL
a – Aumento dos níveis de estrogénios (ginecomastia, eritema
palmar, aranhas vasculares)
SÍNDROMAS METABÓLICAS E CLÍNICA DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
HEPATOMEGALIA
ICTERÍCIA
ASCITE
EDEMAS
*ERITEMA PALMAR
*ANGIOMAS
AUMENTO DAS PARÓTIDAS
AUMENTO DAS GLÂNDULAS LACRIMAIS
CLUBBING
ESPLENOMEGALIA
DIMINUIÇÃO DO TECIDO MUSCULAR
*ALOPÉCIA
GINECOMASTIA
*ATROFIA TESTICULAR
SHUNTS (ANASTOMOSES) PORTO-SISTÉMICAS
ESTÁDIOS CLÍNICOS DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
ESTÁDIO I
a – Asterixis
ESTÁDIO II
a – Asterixis
ESTÁDIO III
a – Asterixis
ESTÁDIO IV
a – Asterixis
(+), desorientação intermitente e confusão
(++), sonolência e comportamento alterado
(+/-), estupor, mas responde a estímulos dolorosos
(-), coma, não responde a estímulos
Asterixis é um tremor grosseiro, em adejo, que se demonstra mais
facilmente nas mãos
ASTERIXIS
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA - PATOGÉNESE
DESCONHECIDA
a – Amónia (fígado bypassado)
b – Mercaptanos (metionina)
c – Ácidos gordos de cadeia curta
d – Fenóis
e – GABA
f – Octopamina
g – Aminoácidos aromáticos
h – Benzodiazepinas endógenas
FACTORES PRECIPITANTES DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
1 AUMENTO DA SOBRECARGA DE SUBSTÂNCIAS AZOTADAS
a – Hemorragia gastro-intestinal
b – Excesso de proteínas na dieta
c – Azotemia
d - Obstipação
2 ALTERAÇÕES ELECTROLÍTICAS
a – Hipocaliemia
b – Alcalose
c – Hipóxia
d - Hipovolemia
3 MEDICAMENTOS
a – Opióides, tranquilizantes, sedativos
b - Diuréticos
4 DOENÇA VENO-OCLUSIVA (cirurgia, infecção)
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: EEG
ASCITE
ASCITE
Cirrose :
- Hipoalbuminemia (diminuição da pressão oncótica plasmática)
- Aumento da resistência vascular intra-hepática (aumento da
pressão portal)
- Aumento da drenagem linfática hepática
- Diminuição do volume intravascular efectivo (diminuição da
perfusão renal (Renina-angiotensina-aldosterona – retenção de
Na+)
HIPERTENSÃO PORTAL
HIPERTENSÃO PORTAL
VARIZES ESOFÁGICAS: ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
HIPERTENSÃO PORTAL: CONSEQUÊNCIAS
GINECOMASTIA
ARANHA VASCULAR
TESTES DE FUNÇÃO/LESÃO HEPÁTICA
ICTERÍCIA
Amanita Phalloides ou Capuz da morte
Intoxicação
Maioria de casos de óbito por ingestão de cogumelos
Toxinas termo-estáveis octapeptídicas bicíclicas (Faloidina e
Amanotoxina)
Faloidina ou falotoxina (acção rápida, dose letal: 0,2mg/kg)
• Responsável pelos sintomas iniciais GI da intoxicação,
induzindo alterações da membrana do hepatócito e morte
celular
• ↓ tensão de O2
• Lesão hepatocelular (zona 3)
•Amanotoxina (acção lenta, dose letal: 0,1mg/kg)
• Interfere na transcrição do ADN: liga-se à polimerase II ARN
do núcleo dos hepatócitos, bloqueando a síntese de proteínas
necrose celular
• Dose
•
Baixa: lesão predominantemente renal
•
Alta: lesão hepatocelular (-amanitina)
Amanita Phalloides
Clínica da Intoxicação
1º Período de latência
5 a 20 horas
2º Sintomas GI intensos
Diarreia aquosa
Abdominalgias
Vómitos
(oligúria, choque, cianose)
3º Período sem sintomas
12 a 24 horas
4º Falência hepato-renal
48 horas
Sem terapêutica, as lesões hepáticas e renais induzem o coma e a morte
Susceptibilidade
Lesão Primária
Lesão Secundária
Metabólica
Circulatória
Insuficiência cardíaca
Tóxica
Alcoolismo crónico
Microbiana
Hepatite viral
Infecções
Neoplasias
Carcinoma
hepatocelular
Metástases
Aguda
Crónica
Hepatopatia
Induzida por Fármacos
– Intrínseca ou Esperada (paracetamol, tetracloreto de carbono)
- dose-dependente
- susceptibilidade individual dependente de factores genéticos
– Idiossincrática ou Imprevisível (halotano, clorpromazina,
isoniazida)
- dependente de factores individuais:
- metabolização
- desenvolvimento da resposta imune
- Síndrome de Reye
- Esteatose hepática microvesicular
- Aspirina em crianças < 12 anos e síndrome febril viral
- Relação causal ainda não demonstrada
Anatomia-patológica: sem distinção da hepatite viral
– Testes sangue
Hepatopatias
Indução por Noxas
Alteração
morfológica
Classe
Substância
Colestase
Esteróide anabolizante
Ansiolítico
Antibiótico
Bloqueador dos canais de cálcio
Metiltestosterona
Cloropromazina
Eritromicina
Nifedipina, Verapamil
Estatose hepática
Antibiótico
Anticonvulsivo
Antiarrítmico
Oncoterapêutico
Tetraciclina
Valproato de Sódio
Amiodarona
Metotrexato
Hepatite
Anticonvulsivo
Hipotensor
Antibiótico
Hipoglicemiante oral
Fenitoína
Metildopa
Isoniazida, Nitrofurantoína
Troglitazona
Granulomas
Antibiótico
Hipotensor
Antiarrítmico
Anti-inflamatório
Inibidor da xantina-oxidase
Sulfonamidas
Metildopa
Quinidina
Fenilbutazona
Alopurinol
Necrose
Hidrocarboneto
Metal
Cogumelo
Analgésico
Solvente
Tetracloreto de carbono
Fósforo amarelo
Amanita phalloides
Acetaminofeno
Dimetilformamida
Hepatopatia
Induzida por Fármacos
Radicais livres de O2
Lesão de macromoléculas
Peroxidação
lipídica
Inactivação:
– Proteínas
– Enzimas
– Receptores
– Transportes
Lesões do ADN
Clivagens polissacáridos
Hepatopatia
Regeneração
Lenta
Perda de tecido hepático  capacidade de regeneração
acentuada.
Lesões
contínuas

podem
originar
regeneração patológico grave  Cirrose.
processo
de
Mediadores químicos envolvidos
– Hepatic Growth Factor (HGF ou factor de crescimento
hepático)
– TGF-b
Insuficiência Hepática Aguda
Virais
Hepatites A e E
Hepatites B e C – Infecção aguda  infecção crónica
Hepatite D
– infecção concomitante pelo vírus B
Vírus Epstein-Barr
Citamegalovírus
Inflamação do parênquima hepático
Diagnóstico diferencial através de testes específicos
Hepatite A
Picornavirus (RNA)
Factores de virulência
– cápside
– contagioso em fase pré e pós-sintomática
Transmissão fecal-oral
Incubação – 1 mês (replicação viral lenta)
Patogenicidade
– células NK e T citotóxicas
indução por anticorpos, complemento e IFN-
Infecção aguda, raramente fulminante (mortalidade < 0,5%)
Prevenção
– saneamento básico
higiene pessoal
vacinação
Hepatite B
Hepadnavirus (DNA)
Transmissão – via sanguínea, sexual, parto
Factores de virulência
resistência a desinfectantes / esterilizantes
desenvolvimento insidioso e assintomático da infecção
Patogénese
Contacto
com HBV
Infecção
Replicação
Viral
(hepatotropismo)
Libertação de antigénios
HBs, HBc, HBe
IFN-
 Expressão MHC
Destruição de
hepatócitos
Activação citotóxicas células T
Apresentação de antigénios
HBV ao sistema imune
Hepatite B
Resolução
Depende:
– capacidade de desenvolver resposta imune contra o vírus
-  na hepatite aguda, necrose hepática maciça, reversível
-  necrose pouco extensa, permanência da infecção, progressão para
hepatite crónica.
- Complicações: cirrose, hepatocarcinoma
– Infecção concomitante com agente d (HDV)
- hepatite fulminante, potencialmente mortal
Início
AgHBVc (= infecção aguda)  AbHBc
Infecção precoce activa
AgHBs
Resolução e imunidade : AbHBs
Infecção crónica : AgHBc = replicação e infecção
HBcAb
sem replicação e sem potencial infeccioso
Infecção crónica
AgHBs positivo
Inflamação hepática
Replicação vírica activa
DNA HBV por hidridização AgHBc positivo
Aumento das transaminases
Biópsia hepática
Hepatopatias
Colestase
Pré-hepática
Intra-hepática
Pós-hepática
Colestase
Hiperbilirrubinémia
Conjugada
–  transportadores de membrana (S. Dubin-Johnson, Rotor)
– Obstrução ao fluxo biliar
Não-conjugada
– Produção excessiva de bilirrubina
- Anemia hemolítica
- Reabsorção de sangue - hemorragia interna
- Eritropoiese ineficaz - anemia perniciosa, talassémia
– Deficiência da captação hepática
- induzida por drogas
- def. enzimática genética – S. Gilbert
– Deficiência da conjugação hepática
- Def. enzimática genética – S. Crigler-Najjar
- hepatite viral ou induzida por drogas
- cirrose
Colestase
Hiperbilirrubinémia
Não-conjugada
– Produção excessiva de bilirrubina
- Anemia hemolítica
- Reabsorção de sangue - hemorragia interna
- Eritropoiese ineficaz - anemia perniciosa, talassémia
–Deficiência da captação hepática
- induzida por noxas
- def. enzimática genética – S. Gilbert
Obstrução préhepática
Colestase
Hiperbilirrubinémia
Não-conjugada
– Deficiência da conjugação hepática
- Def. enzimática genética – S. Crigler-Najjar
- hepatite viral ou induzida por drogas
- cirrose
Obstrução intra-hepática
Colestase
Hiperbilirrubinémia
Conjugada
–  transportadores de membrana (Síndrome Dubin-Johnson,
Rotor)
– Obstrução fluxo biliar
Obstrução pós-hepática
Hepatopatia Aguda
Clínica
Evolução de sintomas e sinais num período < 3 meses
Prevalência de sintomas e sinais num período < 6 meses
Tipo
depende do período entre o aparecimento de icterícia e o
desenvolvimento de encefalopatia
– Hiperaguda: < 7 dias
– Aguda: 8 a 28 dias
– Subaguda: 5 a 12 semanas
Hepatopatia Aguda
Sintomas e Sinais
Dependentes da etiologia
Sintomas e sinais frequentes
Laboratório
 Bilirrubina sérica (> 300 µmol/L  grave)
 AST e ALT
 Tempo de protrombina (medidor da gravidade)
Hipoglicémia
Hiponatrémia
Hipomagnesémia
Alcalose respiratória
Acidose metabólica
Hepatite Viral Aguda
Sintomas e Sinais
Fase inicial
Lesão hepática
estabelecida
- Anorexia
Laboratório
- Urina escura
- Náuseas
-  AST e ALT (ALT>AST)
- Fezes brancas
- Vómitos
-  Bilirrubina
- Icterícia (+ tardia)
- Astenia
- Hepatomegália
- Mal estar geral
- Dor hipocôndrio direito
- Artralgias
- Neutropenia e linfopenia
transitórias, seguidas por
linfocitose (com linfócitos
atípicos)
- Encefalopatia
- Mialgias
- Cefaleias
- Fotofobia
- Faringite
-  -globulina
- IgG e IgM aumentadas
Menor frequência
- Tosse
- Colestase - obstrução biliar
extrahepática (raro)
- Sintomas gripais
- Esplenomegália
- Febre – 38 a 39 ºC (hepatite A e E)
- Adenopatias cervicais
Insuficiência Hepática Aguda
ENCEFALOPATIA
Alteração da neurotransmissão nos SNC e SNeuro-muscular,
associada à [amónia] elevada no sangue
Edema citotóxico (tumefacção dos neurónios cerebrais)
Edema vasogénico (lesão da barreira hemato-encefálica)
Hipertensão
intracraniana
Hipoperfusão e
lesão neurológica
Insuficiência Hepática Aguda
COLESTASE
Sintomas e Sinais
Astenia
Icterícia
Prurido
Xantomas
Síndrome de mal-absorção
Laboratório
Fosfatase alcalina e -glutamil transpeptidase
aumentadas
Défice de vitaminas lipossolúveis (A, D, K)