Doenças Inflamatórias
Propaganda
Semiologia do Sistema Digestivo Exame do Abdome Profa. Alessandra Carla de A. Ribeiro Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde Esôfago Estômago • Partes: – Fundo – Corpo – Antro Estômago • Relações anatômicas: – Epigástrio e hipocôndrio esquerdo – Entre 4º e 8º EIE (maior parte) – Piloro: L1 à direita linha mediana Intestino Delgado • Segmentos: – Duodeno – Jejuno – Íleo • Funções: – Absorção – Motora – Secretora: hormônios, enzimas, Ig, água e eletrólitos Intestino Grosso • Partes: – Ceco – Cólon – Cólon – Cólon – Cólon ascendente transverso descendente sigmóide Principais Sinais e Sintomas: Esôfago • Anamnese fornece diagnóstico provável (80% casos) • Inacessível ao exame físico direto • Exame físico geral: comprometimento do estado nutricional, anemia, hipertrofia das glândulas salivares (esofagopatias obstrutivas), rouquidão, gânglio supraclavicular E (Gânglio de Troisier), alterações de SNC • Principais sintomas: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regurgitação, eructação, soluço, sialorréia, hematêmese Disfagia • • • • Dificuldade à deglutição Bucofaringea (alta ou de transferência) Esofagiana (baixa ou de transporte) Disfagia para alimentos sólidos: obstáculo mecânico • Disfagia para alimentos sólidos e líquidos: alteração da motilidade esofagiana • Doença benígna x Doença malígna Disfagia • Pseudodisfagia: sensação de desconforto com a descida do bolo alimentar quando ingere-se alimentos mal fragmentados ou come-se rapidamente • Globo histérico: sensação de corpo estranho localizado ao nível da fúrcula esternal e que se movimenta de cima para baixo e vice-versa, desaparecendo completamente durante a alimentação e reaparecendo em seguida Odinofagia • Dor que surge com a ingestão de alimentos • Comumente está associada à disfagia • Caráter variável: urente, em punhalada, constrictiva ou espasmódica Pirose • • • • Azia, queimor ou queimação Patognomônico de RGE Localização retroesternal (apêndice xifóide) Irradiação: região epigástrica, ambos lados tórax, manúbrio esternal • Quase sempre após as refeições • Pode acompanhar-se de regurgitação de pequenas quantidades de líquido sabor azedo ou amargo Dor Esofagiana • Dor “espontânea” causada por mudanças do pH intraluminal, atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofagiana • Caráter varia em função da doença de base Regurgitação • Volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais • Ocorre quase sempre após as refeições • Pituíta: regurgitação de pequena quantidade de líquido, pela manhã • Mericismo: volta à boca de pequenas quantidades de alimentos, novamente deglutidos pelo paciente (ruminantes) Eructação • Ocorre na maioria das vezes em conseqüência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade • Aerofagia: deglutição de grande quantidade de ar Soluço • Causado por contrações clônicas do diafragma • Causas: doenças SNC, irritação do nervo frênico ou diafragma, estimulação reflexa, doenças do mediastino, pleura e órgãos intraabdominais Sialorréia • Sialose ou ptialismo • Produção excessiva de secreção salivar • Esofagopatias obstrutivas: reflexo esôfagosalivar de Roger Hematêmese • Vômito com sangue • Caracteriza a HDA (sede do sangramento: boca ao ângulo de Treitz) • Causas esofagianas: ruptura de varizes do esôfago (volumosa, com sangue não digerido), câncer de esôfago, úlceras esofagianas Principais Sinais e Sintomas: Estômago o Dor o Náuseas e vômitos o Dispepsia o Pirose Dor • Localização: epigástrio, abaixo do apêndice xifóide • Alívio após ingestão de alimentos (úlcera duodenal) • Ritmicidade da dor (úlcera duodenal): o Piora nos períodos pós-prandiais tardios o Melhora nos períodos pós-prandiais precoces Náuseas e Vômitos • • • • • Manifestações associadas à dor Estase gástrica Obstrução intestinal alta HDA Origem extra-digestiva Dispepsia • Qualquer dor ou desconforto abdominal com localização principalmente no epigástrio, acompanhada ou não de: – – – – Saciedade precoce Plenitude gástrica Distensão Náuseas DISPEPSIA FUNCIONAL: dispepsia persistente ou recorrente, pelo menos 12 semanas durante os 12 meses anteriores à consulta, sem relação com doença orgânica Principais Sinais e Sintomas: Intestino Delgado o o o o o o o o o o Diarréia Esteatorréia Dor abdominal Distensão abdominal, flatulência e dispepsia Hemorragia digestiva Febre Perda de peso Anemia Edema Manifestações de carências nutricionais específicas o Alteração endócrina Diarréia • Aumento do teor de líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24h • Mecanismos: o Diarréia osmótica (síndrome má-absorção) o Diarréia secretora (cólera, E. coli) o Diarréia exsudativa (neoplasias, doenças inflamatórias) o Diarréia motora (hipertireoidismo) Diarréia Parâmetros Semiológicos • Duração: • • • • • – Aguda – Prolongada ou persistente – Crônica Volume das fezes Consistência Aspecto Frequência das evacuações Presença de restos de alimentos normalmente digeríveis • Presença de esteatorréia Esteatorréia • Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes • Frequentemente se associa à diarréia com aumento de volume das fezes, cólicas, distensão abdominal e flatulência • Pode diminuir ou desaparecer após jejum completo (mecanismo osmótico) • Carcterísticas fezes: volumosas, brilhantes ou lustrosas, claras, flutuam na água do vaso sanitário, presença de substância oleosa ou gotas de gordura • Sintomas gerais: fraqueza, perda de peso, hiperfagia, hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença óssea (vitamina D), distúrbios hemorrágicos (vitamina K) Dor Abdominal • Mecanismos: – Distensão da parede intestinal – Aumento da tensão da musculatura intestinal – Alterações vasculares: congestão e isquemia – Inflamação intestinal – Inflamação peritoneal Dor Abdominal • • • • Jejuno proximal: dor periumbilical Íleo: meso-hipogástrio Íleo terminal: quadrante inferior direito Peritonite localizada: irradiação para fossa ilíaca e raiz de coxa direita • Distensão da parede intestinal: irradiação para dorso Hemorragia Digestiva • Melena: fezes enegrecidas, podendo ou não guardar leve tonalidade avermelhada, amolecidas, com diarréia exuberante (“graxa preta” ou “cola preta”), odor pútrido • Enterorragia: eliminação de dangue vivo pelo ânus (próximo válvula íleo-cecal e aceleração do trânsito) • Hematêmese: rara • Manifestações sistêmicas Principais Sinais e Sintomas: Intestino Grosso o Dor o Diarréia/disenteria o Obstipação o Sangramento o Prurido anal o Distensão abdominal o Náuseas e vômitos o Anemia e emagrecimento Dor • Mais comum • Perineal e abdominal • Perineal: lesões agudas da região – Tenesmo: sensação de dor no reto e períneo, acompanhada de desejo imperioso de evacuar • Abdominal: – – – – – Difusa QSD QID QSE QIE Diarréia e Disenteria • Disenteria: diarréia acompanhada de cólicas, com fezes mucossanguinolentas • Pode apresentar tenesmo • Causas: Shiguella e Ameba Obstipação Intestinal • • • • Ritmo normal: variável Normal: 3 vezes ao dia – 1 vez a cada 2 dias Obstipação: intervalo > 48h Aspecto das fezes: – Normais: forma cilíndrica (2 ou mais centímetros de diâmetro), fragmentadas – Ressecadas – Fezes em cíbalos: em pequenas bolas (“caprinos”) – Fezes em fita: decorrente de estreitamento do cólon ou reto Sangramento • Sangue oculto: detectado no laboratório, sem que o paciente tenha consciência da sua presença • Melena (HDA) • Sangue vivo: – Doença hemorroidária x Fissura – Presença de coágulos: Doença diverticular difusa dos cólons – Outras causas: neoplasias, Doenças Inflamatórias Prurido Anal • Causas: – Má higiene anal – Enterobíase – Doenças cutâneas anorretais Distensão Abdominal • Causas: – Ascite – Meteorismo – Fecaloma – Neoplasias Exame Físico do Abdome • Semiotécnica: o Boa iluminação o Silêncio o Posição do paciente o Posição do examinador o Técnicas básicas de exame físico: inspeção, palpação, percussão e ausculta Inspeção o o o o o o o o Regiões Topográficas Pele Cicatrizes Estrias Circulação colateral Forma do abdome Abaulamentos e retrações Peristaltismo visível o Ausculta dos ruídos hidroaéreos Regiões Topográficas Forma do abdome • Plano (normal) • Escavado (retraído): emagrecidos e desidratados • Globoso: obeso, visceromegalias, ascite, distensão gasosa • Piriforme: gravidez • Batráquio: dilatação acentuada dos flancos (decúbito dorsal) • Avental: cai sobre as coxas (de pé) • Pendular: puerpério Abaulamentos • • • • • • Distensão alças Hérnias na parede abdominal Visceromegalias Tumores Cistos Útero gravídico Peristaltismo Visível • • • • Local Sentido Frequência (movimentos/min) Ausculta dos ruídos hidroaéreos Circulação Colateral • Presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele • Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso • Aspectos analisados: – Localização – Direção do fluxo sanguíneo – Presença de frêmito e/ou sopro Circulação Colateral • Tipos: – – – – Braquiocefálica Cava superior Porta Cava inferior Circulação Colateral • Tipo braquicefálica: – Adenomegalia ou aneurisma da crossa da Ao • Tipo cava superior: – Veia cava superior (neoplasias mediastinais ou derrame pericárdico volumoso) Circulação Colateral • Tipo porta: – Veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari) – Fígado (cirrose hepática) – Veia porta (piletromboflebite, tumores abdominais) • Tipo cava inferior: – Veia cava inferior ou veias ilíacas (tumores abdominais) “Cabeça de Medusa” Sinais de Grey-Turner e de Cullen Palpação • • • • • • • Superficial e profunda Visceromegalias Sinal de Descompressão Brusca Sinal de Blumberg Sinal de McBurney Sinal de Rovsing Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em paciente ictérico (Ca cabeça pâncreas) • Sinal de Murphy: dor à compressão RCD durante inspiração profunda Pontos Dolorosos • • • • • Xifoidiano Epigástrico Cístico Esplênico Apendicular Percussão • • • • • Timpânico Hipertimpânico Submaciço Maciço Ascite: sensação de onda ou sinal do piparote, semicírculo de Skoda, macicez móvel • Visceromegalias • Sinal de Giordano Ausculta • Ruídos hidroaéreos: ruídos hiperativos x “silêncio abdominal” • Sopros: – – – – A. Aorta Aa. Renais Aa. Ilíacas Aa. Femorais Exame Proctológico • Explique ao paciente com clareza a importância e necessidade do exame Exame Proctológico • Posição Correta do Paciente – Lateral esquerda – Genupeitoral – Decúbito supino ou dorsal Exame Proctológico Exame Proctológico • Usar luva descartável • Pedir para paciente esvaziar bexiga antes do exame • Palpar e percutir a região suprapúbica • Examinar região anoperineal • Posição do examinador: à esquerda • Lubrificação abundante • Exposição do ânus com indicador e polegar mão esquerda • Introdução do indicador direito de forma lenta e suave Exame Proctológico • Inspeção: – Região anal é delicadamente entreaberta – Aspectos observados: tumorações, abscessos, fissura, condilomas, fístulas, prolapsos, plicomas • Toque retal: – Parede anterior: próstata – Paredes laterais do canal anal – Parede posterior: sacro Doenças do Esôfago • Esofagite de refluxo e hérnia hiatal • Câncer de esôfago • Megaesôfago chagásico e acalásia idiopática • Divertículos Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal • Causas de RGE: o o o o o o o o Hérnia Hiatal Hipotonia do esfíncter esofageano inferior Esclerose sistêmica progressiva Aumento de pressão intra-abdominal Hipersecreção e estase gástrica Intubação nasogástrica prolongada Intervenções cirúrgicas Hiperêmese Hérnia Hiatal Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal • Principais sintomas de RGE: o o o o o o o Pirose Dor torácica Disfagia (principalmente com alimentos sólidos) Odinofagia Eructação Regurgitação Outras manifestações: sialose, náuseas, hemorragias e anemia Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal • Fases evolutivas da esofagite de refluxo: o o o o Esofagite edematosa Esofagite erosiva Esofagite ulcerada Esofagite complicada: estenose, úlcera péptica marginal e metaplasia colunar (esôfago de Barrett) Câncer de Esôfago • Carcinoma de células escamosas (95%) • Fatores de risco: uso moderado de fumo e bebidas alcoólicas, hábito de ingerir bebidas muito quentes, contato permanente com derivados do petróleo e lesões prévias da mucosa esofagiana • Ocorre mais no sexo masculino com idade acima de 50 anos Megaesôfago Chagásico e Acalásia de Esôfago • Ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior • Manifestações clínicas: disfagia, odinofagia, dor torácica, regurgitação, sintomas pulmonares, pirose, soluço, eructações, sialose, perda de peso e obstipação • Aspectos morfológicos variáveis (alterações mínimas do peristaltismo – dolicomegaesôfagos) Divertículos • São formações saculares externas contendo uma ou mais camadas da parede esofagiana • Tipos: o Faríngeo ou de Zenker o Torácico ou do esôfago médio o Epifrênico Doenças do Estômago • Úlcera Péptica • Câncer gástrico • Gastrite Úlcera Péptica • Alta morbidade e pequena mortalidade • Sexo: duodenal (masculino), gástrica (ambos sexos) • Fatores associados: H. pylori, AINH, genéticos, tabagismo • Complicações: sangramento, perfuração, obstrução Câncer Gástrico • • • • • • • Sexo masculino (3:1) Raro antes dos 40 anos (pico 7ª década) H. pylori Fator hereditário Baixa condição sócio-econômica Dieta rica em nitrato Adenocarcinomas (90%), linfomas, sarcomas Gastrite • Grupos: – Erosiva: medicamentos, álcool, doenças graves – Não-erosiva ou crônica (atrofia gástrica): associação com H. pylori (50% biópsias) – Específica: tuberculosa, luética, eosinofílica... Doenças do Intestino Delgado • Distúrbios mecânicos: – Síndrome de obstrução intestinal – Síndrome de pseudo-obstrução intestinal • Doenças inflamatórias • Síndrome de má-absorção Distúrbios Mecânicos • Síndrome de obstrução intestinal: – Criança: íleo meconial, intussuscepção, divertículo de Meckel, bolo de Ascaris e corpo estranho – Adulto: aderências, hérnias encarceradas, doenças inflamatórias crônicas, neoplasias Distúrbios Mecânicos • Síndrome de pseudo-obstrução intestinal • Causas Primárias: – Íleo adinâmico ou íleo paralítico (agudas) – Miopatias ou neuropatias (crônicas) • Causas Secundárias: DM, mixedema, colagenoses, doenças neurológicas, Doença de Chagas... Doenças Inflamatórias • Agentes biológicos: vírus, bactérias, parasitas • Agentes físicos: radioterapia • Outras causas: Doença de Crohn Doença de Crohn • Doença inflamatória crônica do intestino delgado (“ileíte regional”) ou intestino grosso • Etiologia desconhecida • Início adulto jovem • Alteração histopatológica: inflamação transmural com a presença de granuloma nãocaseoso • Presença ulcerações na mucosa • Fístulas: perianais, vesicais, vaginais e intestinais (alças) Doença Celíaca • Intolerância permanente induzida pelo glúten – principal fração proteica presente no trigo, centeio e cevada • Etiopatogenia não totalmente conhecida: reconhecimento imune (anormal) pelas células TCD4+ da lâmina própria do intestino delgado, de peptídeos das proteínas do glúten dos cereais (gliadina e glutenina) Doença Celíaca • Compromete intestino delgado proximal (difusa e cronicamente) • Provoca má-absorção de todos nutrientes • Alterações histopatológicas: – Atrofia difusa e intensa das vilosidades intestinais – Hiperplasia de criptas para compensar a atrofia – Infiltrado inflamatório (lâmina própria) Doença Celíaca • Manifestações clínicas: – Variáveis: • Forma clássica ou típica • Não clássica ou atípica • Assintomática ou silenciosa • Diagnóstico laboratorial: – – – – Ac. Antigliadina Ac. Antiendomísio (EMA) Ac. Antitransglutaminase (TTG) Biópsia intestinal Doença Celíaca Doenças do Intestino Grosso • • • • • Apendicite Síndrome do Cólon Irritável Colites Retocolite Ulcerativa Doença diverticular (diverticulose ou diverticulite) • Megacólon Chagásico • Neoplasias • Doenças Anorretais: doença hemorroidária, plicoma anal, fístulas, fissuras, prolapso retal Apendicite Aguda • Processo inflamatório agudo e purulento decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular: – Aumento de volume do apêndice – Alterações circulatórias (isquemia) – Alterações inflamatórias Apendicite Aguda • Patogenia: – Obstrução da luz do apêndice por fecalito ou hiperplasia linfóide – Aumento da pressão intraluminal e congestão venosa – Isquemia e invasão bacteriana – Necrose e perfuração Apendicite Aguda • Achados semiológicos: – – – – – – – – Dor epigástrica ou periumbilical → FID Febre baixa Dissociação entre T retal e axilar > 0,5oC Abdome com tensão aumentada “Plastrão” abdominal Sinal de McBurney Sinal de Blumberg Sinal de Rovsing: mobilização dos gases para o ceco provoca dor – Silêncio abdominal Apendicite Aguda • Achados semiológicos: – Sinal do Psoas Apendicite Aguda • Achados semiológicos: – Sinal do Obturador Síndrome do Cólon Irritável • Dor abdominal (cólica), sem ritmo, intensidade variável, acompanhada de variações do ritmo intestinal (diarréia/constipação) e alterações emocionais • Predomina sexo feminino, pacientes jovens • Etiopatogenia desconhecida (alterações motoras do cólon) • Diagnóstico de exclusão Colites • Processo inflamatório de qualquer segmento do intestino grosso, exceto reto • Causas: colite amebiana (Entamoeba histolytica), colite actínica, colite tuberculosa, Doença de Crohn, Colite isquêmica Retocolite Ulcerativa • Processo inflamatório que evolui com formação de ulcerações • Etiologia não definida • Jovens, predominância sexo feminino • Principalmente no reto Doença Diverticular • Divertículos são pequenas bolsas saculares de forma arredondada, geralmente múltiplas, localizadas na parede do intestino e distribuídas em toda sua extensão • Predomínio lado esquerdo (sigmóide) • Divertículos de pulsão Megacólon Chagásico • Estase fecal crônica, geralmente progressiva, provocada por incoordenação motora da musculatura do cólon, reto e ânus • Etiopatogenia: Doença de Chagas → redução dos neurônios dos plexos intramurais • Maior incidência: 30 a 60 anos • Ambos sexos • Manifestações clínicas: obstipação, meteorismo, distensão, plenitude, hipertimpanismo abdominal • Fecaloma Pólipos • • • • • • Possibilidade de degeneração malígna Pólipos adenomatosos (90-95%) 1/3 são múltiplos Distribuição: reto>sigmóide Pouco sintomáticos Sangramento Câncer do Cólon e Reto • Adenocarcinoma • Aspecto: massa ulcerada, lesão polipóide, infiltrada ou estenosante • Localização: reto>sigmóide>ceco • Sintomas variáveis Doenças Anorretais • Doença Hemorroidária: – Classificação: internas, externas e mistas – Sintoma mais frequente: sangramento – Prolapso perineal (trombose e fissuras) Doenças Anorretais • Fístulas: trajetos que põem em comunicação o canal anal ou o reto com a pele • Fissuras: soluções de continuidade no revestimento cutâneo perianal (obstipação) Doenças Anorretais • Plicoma anal: excesso de pele em torno do ânus • Prolapso retal: saída ou deslizamento das camadas que compõem o reto através do orifício anal (parcial ou total) OBRIGADA!!!
