Doenças Inflamatórias

Semiologia do Sistema
Digestivo
Exame do Abdome
Profa. Alessandra Carla de A. Ribeiro
Universidade Presidente Antônio Carlos –
UNIPAC
Faculdade de Medicina e Ciências da
Saúde
Esôfago
Estômago
• Partes:
– Fundo
– Corpo
– Antro
Estômago
• Relações anatômicas:
– Epigástrio e hipocôndrio esquerdo
– Entre 4º e 8º EIE (maior parte)
– Piloro: L1 à direita linha mediana
Intestino Delgado
• Segmentos:
– Duodeno
– Jejuno
– Íleo
• Funções:
– Absorção
– Motora
– Secretora: hormônios, enzimas, Ig, água e
eletrólitos
Intestino Grosso
• Partes:
– Ceco
– Cólon
– Cólon
– Cólon
– Cólon
ascendente
transverso
descendente
sigmóide
Principais Sinais e Sintomas:
Esôfago
• Anamnese fornece diagnóstico provável (80% casos)
• Inacessível ao exame físico direto
• Exame físico geral: comprometimento do estado
nutricional, anemia, hipertrofia das glândulas salivares
(esofagopatias obstrutivas), rouquidão, gânglio
supraclavicular E (Gânglio de Troisier), alterações de
SNC
• Principais sintomas: disfagia, odinofagia, pirose, dor
esofagiana, regurgitação, eructação, soluço, sialorréia,
hematêmese
Disfagia
•
•
•
•
Dificuldade à deglutição
Bucofaringea (alta ou de transferência)
Esofagiana (baixa ou de transporte)
Disfagia para alimentos sólidos: obstáculo
mecânico
• Disfagia para alimentos sólidos e líquidos:
alteração da motilidade esofagiana
• Doença benígna x Doença malígna
Disfagia
• Pseudodisfagia: sensação de desconforto com
a descida do bolo alimentar quando ingere-se
alimentos mal fragmentados ou come-se
rapidamente
• Globo histérico: sensação de corpo estranho
localizado ao nível da fúrcula esternal e que se
movimenta de cima para baixo e vice-versa,
desaparecendo completamente durante a
alimentação e reaparecendo em seguida
Odinofagia
• Dor que surge com a ingestão de alimentos
• Comumente está associada à disfagia
• Caráter variável: urente, em punhalada,
constrictiva ou espasmódica
Pirose
•
•
•
•
Azia, queimor ou queimação
Patognomônico de RGE
Localização retroesternal (apêndice xifóide)
Irradiação: região epigástrica, ambos lados
tórax, manúbrio esternal
• Quase sempre após as refeições
• Pode acompanhar-se de regurgitação de
pequenas quantidades de líquido sabor azedo
ou amargo
Dor Esofagiana
• Dor “espontânea” causada por mudanças do pH
intraluminal, atividade motora anormal ou
processos inflamatórios ou neoplásicos da
parede esofagiana
• Caráter varia em função da doença de base
Regurgitação
• Volta do alimento ou de secreções contidas no
esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem
náuseas e sem a participação dos músculos
abdominais
• Ocorre quase sempre após as refeições
• Pituíta: regurgitação de pequena quantidade
de líquido, pela manhã
• Mericismo: volta à boca de pequenas
quantidades de alimentos, novamente
deglutidos pelo paciente (ruminantes)
Eructação
• Ocorre na maioria das vezes em conseqüência
da ingestão de maior quantidade de ar durante
as refeições ou em situações de ansiedade
• Aerofagia: deglutição de grande quantidade
de ar
Soluço
• Causado por contrações clônicas do diafragma
• Causas: doenças SNC, irritação do nervo
frênico ou diafragma, estimulação reflexa,
doenças do mediastino, pleura e órgãos intraabdominais
Sialorréia
• Sialose ou ptialismo
• Produção excessiva de secreção salivar
• Esofagopatias obstrutivas: reflexo esôfagosalivar de Roger
Hematêmese
• Vômito com sangue
• Caracteriza a HDA (sede do sangramento:
boca ao ângulo de Treitz)
• Causas esofagianas: ruptura de varizes do
esôfago (volumosa, com sangue não digerido),
câncer de esôfago, úlceras esofagianas
Principais Sinais e Sintomas:
Estômago
o Dor
o Náuseas e vômitos
o Dispepsia
o Pirose
Dor
• Localização: epigástrio, abaixo do
apêndice xifóide
• Alívio após ingestão de alimentos (úlcera
duodenal)
• Ritmicidade da dor (úlcera duodenal):
o Piora nos períodos pós-prandiais tardios
o Melhora nos períodos pós-prandiais
precoces
Náuseas e Vômitos
•
•
•
•
•
Manifestações associadas à dor
Estase gástrica
Obstrução intestinal alta
HDA
Origem extra-digestiva
Dispepsia
• Qualquer dor ou desconforto abdominal com
localização principalmente no epigástrio,
acompanhada ou não de:
–
–
–
–
Saciedade precoce
Plenitude gástrica
Distensão
Náuseas
DISPEPSIA FUNCIONAL: dispepsia persistente ou
recorrente, pelo menos 12 semanas durante os 12
meses anteriores à consulta, sem relação com
doença orgânica
Principais Sinais e Sintomas:
Intestino Delgado
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Diarréia
Esteatorréia
Dor abdominal
Distensão abdominal, flatulência e dispepsia
Hemorragia digestiva
Febre
Perda de peso
Anemia
Edema
Manifestações de carências nutricionais
específicas
o Alteração endócrina
Diarréia
• Aumento do teor de líquido das fezes,
frequentemente associado ao aumento do
número de evacuações e do volume fecal em
24h
• Mecanismos:
o Diarréia osmótica (síndrome má-absorção)
o Diarréia secretora (cólera, E. coli)
o Diarréia exsudativa (neoplasias, doenças
inflamatórias)
o Diarréia motora (hipertireoidismo)
Diarréia
Parâmetros Semiológicos
• Duração:
•
•
•
•
•
– Aguda
– Prolongada ou persistente
– Crônica
Volume das fezes
Consistência
Aspecto
Frequência das evacuações
Presença de restos de alimentos normalmente
digeríveis
• Presença de esteatorréia
Esteatorréia
• Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas
fezes
• Frequentemente se associa à diarréia com aumento de
volume das fezes, cólicas, distensão abdominal e
flatulência
• Pode diminuir ou desaparecer após jejum completo
(mecanismo osmótico)
• Carcterísticas fezes: volumosas, brilhantes ou
lustrosas, claras, flutuam na água do vaso sanitário,
presença de substância oleosa ou gotas de gordura
• Sintomas gerais: fraqueza, perda de peso, hiperfagia,
hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina
A), doença óssea (vitamina D), distúrbios
hemorrágicos (vitamina K)
Dor Abdominal
• Mecanismos:
– Distensão da parede intestinal
– Aumento da tensão da musculatura
intestinal
– Alterações vasculares: congestão e isquemia
– Inflamação intestinal
– Inflamação peritoneal
Dor Abdominal
•
•
•
•
Jejuno proximal: dor periumbilical
Íleo: meso-hipogástrio
Íleo terminal: quadrante inferior direito
Peritonite localizada: irradiação para fossa
ilíaca e raiz de coxa direita
• Distensão da parede intestinal: irradiação
para dorso
Hemorragia Digestiva
• Melena: fezes enegrecidas, podendo ou não
guardar leve tonalidade avermelhada,
amolecidas, com diarréia exuberante (“graxa
preta” ou “cola preta”), odor pútrido
• Enterorragia: eliminação de dangue vivo pelo
ânus (próximo válvula íleo-cecal e aceleração
do trânsito)
• Hematêmese: rara
• Manifestações sistêmicas
Principais Sinais e Sintomas:
Intestino Grosso
o Dor
o Diarréia/disenteria
o Obstipação
o Sangramento
o Prurido anal
o Distensão abdominal
o Náuseas e vômitos
o Anemia e emagrecimento
Dor
• Mais comum
• Perineal e abdominal
• Perineal: lesões agudas da região
– Tenesmo: sensação de dor no reto e períneo,
acompanhada de desejo imperioso de evacuar
• Abdominal:
–
–
–
–
–
Difusa
QSD
QID
QSE
QIE
Diarréia e Disenteria
• Disenteria: diarréia acompanhada de
cólicas, com fezes mucossanguinolentas
• Pode apresentar tenesmo
• Causas: Shiguella e Ameba
Obstipação Intestinal
•
•
•
•
Ritmo normal: variável
Normal: 3 vezes ao dia – 1 vez a cada 2 dias
Obstipação: intervalo > 48h
Aspecto das fezes:
– Normais: forma cilíndrica (2 ou mais centímetros
de diâmetro), fragmentadas
– Ressecadas
– Fezes em cíbalos: em pequenas bolas (“caprinos”)
– Fezes em fita: decorrente de estreitamento do
cólon ou reto
Sangramento
• Sangue oculto: detectado no laboratório, sem
que o paciente tenha consciência da sua
presença
• Melena (HDA)
• Sangue vivo:
– Doença hemorroidária x Fissura
– Presença de coágulos: Doença diverticular
difusa dos cólons
– Outras causas: neoplasias, Doenças
Inflamatórias
Prurido Anal
• Causas:
– Má higiene anal
– Enterobíase
– Doenças cutâneas anorretais
Distensão Abdominal
• Causas:
– Ascite
– Meteorismo
– Fecaloma
– Neoplasias
Exame Físico do Abdome
• Semiotécnica:
o Boa iluminação
o Silêncio
o Posição do paciente
o Posição do examinador
o Técnicas básicas de exame físico: inspeção,
palpação, percussão e ausculta
Inspeção
o
o
o
o
o
o
o
o
Regiões Topográficas
Pele
Cicatrizes
Estrias
Circulação colateral
Forma do abdome
Abaulamentos e retrações
Peristaltismo visível
o Ausculta dos ruídos hidroaéreos
Regiões Topográficas
Forma do abdome
• Plano (normal)
• Escavado (retraído): emagrecidos e
desidratados
• Globoso: obeso, visceromegalias, ascite,
distensão gasosa
• Piriforme: gravidez
• Batráquio: dilatação acentuada dos flancos
(decúbito dorsal)
• Avental: cai sobre as coxas (de pé)
• Pendular: puerpério
Abaulamentos
•
•
•
•
•
•
Distensão alças
Hérnias na parede abdominal
Visceromegalias
Tumores
Cistos
Útero gravídico
Peristaltismo Visível
•
•
•
•
Local
Sentido
Frequência (movimentos/min)
Ausculta dos ruídos hidroaéreos
Circulação Colateral
• Presença de circuito venoso anormal visível ao
exame da pele
• Indica dificuldade ou impedimento do fluxo
venoso
• Aspectos analisados:
– Localização
– Direção do fluxo sanguíneo
– Presença de frêmito e/ou
sopro
Circulação Colateral
• Tipos:
–
–
–
–
Braquiocefálica
Cava superior
Porta
Cava inferior
Circulação Colateral
• Tipo braquicefálica:
– Adenomegalia ou aneurisma da crossa da Ao
• Tipo cava superior:
– Veia cava superior (neoplasias
mediastinais ou derrame
pericárdico volumoso)
Circulação Colateral
• Tipo porta:
– Veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari)
– Fígado (cirrose hepática)
– Veia porta (piletromboflebite,
tumores abdominais)
• Tipo cava inferior:
– Veia cava inferior ou veias
ilíacas (tumores abdominais)
“Cabeça de Medusa”
Sinais de Grey-Turner e de Cullen
Palpação
•
•
•
•
•
•
•
Superficial e profunda
Visceromegalias
Sinal de Descompressão Brusca
Sinal de Blumberg
Sinal de McBurney
Sinal de Rovsing
Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em
paciente ictérico (Ca cabeça pâncreas)
• Sinal de Murphy: dor à compressão RCD durante
inspiração profunda
Pontos Dolorosos
•
•
•
•
•
Xifoidiano
Epigástrico
Cístico
Esplênico
Apendicular
Percussão
•
•
•
•
•
Timpânico
Hipertimpânico
Submaciço
Maciço
Ascite: sensação de onda ou sinal do
piparote, semicírculo de Skoda, macicez
móvel
• Visceromegalias
• Sinal de Giordano
Ausculta
• Ruídos hidroaéreos: ruídos hiperativos x
“silêncio abdominal”
• Sopros:
–
–
–
–
A. Aorta
Aa. Renais
Aa. Ilíacas
Aa. Femorais
Exame Proctológico
• Explique ao paciente com clareza a
importância e necessidade do exame
Exame Proctológico
• Posição Correta do Paciente
– Lateral esquerda
– Genupeitoral
– Decúbito supino ou dorsal
Exame Proctológico
Exame Proctológico
• Usar luva descartável
• Pedir para paciente esvaziar bexiga antes do
exame
• Palpar e percutir a região suprapúbica
• Examinar região anoperineal
• Posição do examinador: à esquerda
• Lubrificação abundante
• Exposição do ânus com indicador e polegar
mão esquerda
• Introdução do indicador direito de forma
lenta e suave
Exame Proctológico
• Inspeção:
– Região anal é delicadamente entreaberta
– Aspectos observados: tumorações,
abscessos, fissura, condilomas, fístulas,
prolapsos, plicomas
• Toque retal:
– Parede anterior: próstata
– Paredes laterais do canal anal
– Parede posterior: sacro
Doenças do Esôfago
• Esofagite de refluxo e hérnia hiatal
• Câncer de esôfago
• Megaesôfago chagásico e acalásia
idiopática
• Divertículos
Esofagite de Refluxo e Hérnia
Hiatal
• Causas de RGE:
o
o
o
o
o
o
o
o
Hérnia Hiatal
Hipotonia do esfíncter esofageano inferior
Esclerose sistêmica progressiva
Aumento de pressão intra-abdominal
Hipersecreção e estase gástrica
Intubação nasogástrica prolongada
Intervenções cirúrgicas
Hiperêmese
Hérnia Hiatal
Esofagite de Refluxo e Hérnia
Hiatal
• Principais sintomas de RGE:
o
o
o
o
o
o
o
Pirose
Dor torácica
Disfagia (principalmente com alimentos sólidos)
Odinofagia
Eructação
Regurgitação
Outras manifestações: sialose, náuseas,
hemorragias e anemia
Esofagite de Refluxo e Hérnia
Hiatal
• Fases evolutivas da esofagite de refluxo:
o
o
o
o
Esofagite edematosa
Esofagite erosiva
Esofagite ulcerada
Esofagite complicada: estenose, úlcera péptica
marginal e metaplasia colunar (esôfago de Barrett)
Câncer de Esôfago
• Carcinoma de células escamosas (95%)
• Fatores de risco: uso moderado de fumo e
bebidas alcoólicas, hábito de ingerir bebidas
muito quentes, contato permanente com
derivados do petróleo e lesões prévias da
mucosa esofagiana
• Ocorre mais no sexo
masculino com idade
acima de 50 anos
Megaesôfago Chagásico e Acalásia
de Esôfago
• Ausência de relaxamento do esfíncter
esofagiano inferior
• Manifestações clínicas: disfagia, odinofagia,
dor torácica, regurgitação, sintomas
pulmonares, pirose, soluço, eructações,
sialose, perda de peso e obstipação
• Aspectos morfológicos variáveis
(alterações mínimas do peristaltismo –
dolicomegaesôfagos)
Divertículos
• São formações saculares externas contendo
uma ou mais camadas da parede esofagiana
• Tipos:
o Faríngeo ou de Zenker
o Torácico ou do esôfago médio
o Epifrênico
Doenças do Estômago
• Úlcera Péptica
• Câncer gástrico
• Gastrite
Úlcera Péptica
• Alta morbidade e pequena mortalidade
• Sexo: duodenal (masculino), gástrica
(ambos sexos)
• Fatores associados: H. pylori, AINH,
genéticos, tabagismo
• Complicações: sangramento, perfuração,
obstrução
Câncer Gástrico
•
•
•
•
•
•
•
Sexo masculino (3:1)
Raro antes dos 40 anos (pico 7ª década)
H. pylori
Fator hereditário
Baixa condição sócio-econômica
Dieta rica em nitrato
Adenocarcinomas (90%), linfomas,
sarcomas
Gastrite
• Grupos:
– Erosiva: medicamentos, álcool, doenças
graves
– Não-erosiva ou crônica (atrofia gástrica):
associação com H. pylori (50% biópsias)
– Específica: tuberculosa, luética,
eosinofílica...
Doenças do Intestino Delgado
• Distúrbios mecânicos:
– Síndrome de obstrução intestinal
– Síndrome de pseudo-obstrução intestinal
• Doenças inflamatórias
• Síndrome de má-absorção
Distúrbios Mecânicos
• Síndrome de obstrução intestinal:
– Criança: íleo meconial, intussuscepção,
divertículo de Meckel, bolo de Ascaris e
corpo estranho
– Adulto: aderências, hérnias encarceradas,
doenças inflamatórias crônicas, neoplasias
Distúrbios Mecânicos
• Síndrome de pseudo-obstrução
intestinal
• Causas Primárias:
– Íleo adinâmico ou íleo paralítico (agudas)
– Miopatias ou neuropatias (crônicas)
• Causas Secundárias: DM, mixedema,
colagenoses, doenças neurológicas,
Doença de Chagas...
Doenças Inflamatórias
• Agentes biológicos: vírus, bactérias,
parasitas
• Agentes físicos: radioterapia
• Outras causas: Doença de Crohn
Doença de Crohn
• Doença inflamatória crônica do intestino
delgado (“ileíte regional”) ou intestino grosso
• Etiologia desconhecida
• Início adulto jovem
• Alteração histopatológica: inflamação
transmural com a presença de granuloma nãocaseoso
• Presença ulcerações na mucosa
• Fístulas: perianais, vesicais,
vaginais e intestinais (alças)
Doença Celíaca
• Intolerância permanente induzida pelo glúten
– principal fração proteica presente no trigo,
centeio e cevada
• Etiopatogenia não totalmente conhecida:
reconhecimento imune (anormal) pelas células TCD4+
da lâmina própria do intestino delgado, de peptídeos
das proteínas do glúten dos cereais (gliadina e
glutenina)
Doença Celíaca
• Compromete intestino delgado proximal
(difusa e cronicamente)
• Provoca má-absorção de todos nutrientes
• Alterações histopatológicas:
– Atrofia difusa e intensa das vilosidades intestinais
– Hiperplasia de criptas para compensar a atrofia
– Infiltrado inflamatório (lâmina própria)
Doença Celíaca
• Manifestações clínicas:
– Variáveis:
• Forma clássica ou típica
• Não clássica ou atípica
• Assintomática ou silenciosa
• Diagnóstico laboratorial:
–
–
–
–
Ac. Antigliadina
Ac. Antiendomísio (EMA)
Ac. Antitransglutaminase (TTG)
Biópsia intestinal
Doença Celíaca
Doenças do Intestino Grosso
•
•
•
•
•
Apendicite
Síndrome do Cólon Irritável
Colites
Retocolite Ulcerativa
Doença diverticular (diverticulose ou
diverticulite)
• Megacólon Chagásico
• Neoplasias
• Doenças Anorretais: doença hemorroidária,
plicoma anal, fístulas, fissuras, prolapso retal
Apendicite Aguda
• Processo inflamatório agudo e purulento
decorrente da dificuldade de drenagem do
conteúdo apendicular:
– Aumento de volume do apêndice
– Alterações circulatórias (isquemia)
– Alterações inflamatórias
Apendicite Aguda
• Patogenia:
– Obstrução da luz do apêndice por fecalito
ou hiperplasia linfóide
– Aumento da pressão intraluminal e
congestão venosa
– Isquemia e invasão bacteriana
– Necrose e perfuração
Apendicite Aguda
• Achados semiológicos:
–
–
–
–
–
–
–
–
Dor epigástrica ou periumbilical → FID
Febre baixa
Dissociação entre T retal e axilar > 0,5oC
Abdome com tensão aumentada
“Plastrão” abdominal
Sinal de McBurney
Sinal de Blumberg
Sinal de Rovsing:
mobilização dos gases para
o ceco provoca dor
– Silêncio abdominal
Apendicite Aguda
• Achados semiológicos:
– Sinal do Psoas
Apendicite Aguda
• Achados semiológicos:
– Sinal do Obturador
Síndrome do Cólon Irritável
• Dor abdominal (cólica), sem ritmo, intensidade
variável, acompanhada de variações do ritmo
intestinal (diarréia/constipação) e alterações
emocionais
• Predomina sexo feminino, pacientes jovens
• Etiopatogenia desconhecida (alterações
motoras do cólon)
• Diagnóstico de exclusão
Colites
• Processo inflamatório de qualquer segmento
do intestino grosso, exceto reto
• Causas: colite amebiana (Entamoeba
histolytica), colite actínica, colite tuberculosa,
Doença de Crohn, Colite isquêmica
Retocolite Ulcerativa
• Processo inflamatório que evolui com
formação de ulcerações
• Etiologia não definida
• Jovens, predominância sexo feminino
• Principalmente no reto
Doença Diverticular
• Divertículos são pequenas bolsas saculares de
forma arredondada, geralmente múltiplas,
localizadas na parede do intestino e
distribuídas em toda sua extensão
• Predomínio lado esquerdo (sigmóide)
• Divertículos de pulsão
Megacólon Chagásico
• Estase fecal crônica, geralmente progressiva,
provocada por incoordenação motora da
musculatura do cólon, reto e ânus
• Etiopatogenia: Doença de Chagas → redução
dos neurônios dos plexos intramurais
• Maior incidência: 30 a 60 anos
• Ambos sexos
• Manifestações clínicas: obstipação,
meteorismo, distensão, plenitude,
hipertimpanismo abdominal
• Fecaloma
Pólipos
•
•
•
•
•
•
Possibilidade de degeneração malígna
Pólipos adenomatosos (90-95%)
1/3 são múltiplos
Distribuição: reto>sigmóide
Pouco sintomáticos
Sangramento
Câncer do Cólon e Reto
• Adenocarcinoma
• Aspecto: massa ulcerada, lesão polipóide,
infiltrada ou estenosante
• Localização: reto>sigmóide>ceco
• Sintomas variáveis
Doenças Anorretais
• Doença Hemorroidária:
– Classificação: internas, externas e mistas
– Sintoma mais frequente: sangramento
– Prolapso perineal (trombose e fissuras)
Doenças Anorretais
• Fístulas: trajetos que põem em comunicação o
canal anal ou o reto com a pele
• Fissuras: soluções de continuidade no
revestimento cutâneo perianal (obstipação)
Doenças Anorretais
• Plicoma anal: excesso de pele em torno do
ânus
• Prolapso retal: saída ou deslizamento das
camadas que compõem o reto através do
orifício anal (parcial ou total)
OBRIGADA!!!