Radiologia - Paulo Margotto
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CASO CLÍNICO:Infecções osteoarticulares (Osteomielite) Fernando Cerqueira Interno ESCS Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de abril de 2013 Identificação • LFSVC, masculino, 7 anos, natural e procedente de Correntina – BA • Peso: 17kg Queixa Principal • “Dor no joelho iniciada no dia 03/03” História da Doença Atual • Pai refere que o paciente iniciou quadro de dor em MIE no dia 03/03, com limitação do movimento; • Associado a este sintoma, relata aparecimento de febre alta (38-39ºC) e inapetência; • Relata queda de cerca de 2 m como fator precipitante. • No dia 06/03, a dor era mais localizada em joelho E, mais intensa e associada a edema articular no mesmo. Relata manutenção da febre; • Com este quadro, a família procurou o serviço de saúde de sua cidade; • Foi diagnosticado IVAS na ocasião e prescrito Ibuprofeno. Hipóteses diagnósticas? • • • • • • Artrite séptica não gonocócica Osteomielite Tuberculose osteoarticular AIJ pauciarticular FR Artrite transitória • No dia 10/03, o paciente evoluiu com piora progressiva do quadro, com intensa dor em articulação do joelho E, manutenção da febre e inapetência, irritabilidade. Sem outras queixas; • Retornou ao serviço de saúde, onde foi internado e mantido com medicações sintomáticas • Foi avaliado pelo ortopedista no dia 13/03 e encaminhado ao HRP • Dia 14/03 foi submetido a procedimento cirúrgico, com lavagem da cavidade articular e iniciado Oxacilina. • Dia 17 foi submetido a novo procedimento cirúrgico, com colocação de dreno • Mantinha febre e ruim estado geral • Foi associado Clindamicina à Oxacilina • Laboratório: – Leuc.: 17000 • Seg: 78% Bastões: 3% Linf.: 13 Mono: 5% – Hb: 9,35 – Ht: 28 – Plaquetas: 386 • Mantido quadro de febre, edema articular, com dor e limitação de movimento • Laboratório (24/03): – Leuc: 16800 • Neut: 68% Linf: 25% Mono: 6% – Hb: 8,28 – Ht: 24 – Plaquetas: 1.035.000 • Dia 25/03, mantinha febre e ruim estado geral, sendo então trocada a ATBterapia por Vancomicina + Amicacina • Dia 26/03 foi realizado terceiro procedimento cirúrgico, com lavagem da cavidade articular • Laboratório (27/03) – Leuc: 8970 • Seg: 51% Bast: 0% Linf: 41% Mon: 06% Eosi: 2% – Hb: 10,5 – Ht: 31,5 – Plaq: 960 • Evoluiu com melhora do quadro geral, passou a não mais apresentar febre • Dia 01/04: Foi encaminhado ao HMIB trazendo cultura • Foi trocado o esquema antibiótico para Oxacilina • Paciente evolui bem, sem febre, porém ainda com edema articular e limitação de movimento. Nega dor articular • Laudo da TC (realizado 09/04): Osteomielite aguda de fêmur distal esquerdo, associado a abscesso na coxa distal acolado a cortical femural posterior e artrite séptica do joelho Introdução - Infecções osteoarticulares • A osteomielite e a artrite séptica são doenças infecciosas osteoarticulares, assim como TB osteoarticular, sífilis óssea e infecções por fungos • Devem ser diagnosticadas e tratadas o mais rápido possível em ambiente hospitalar • O tempo perdido no diagnóstico e tratamento pode gerar lesões irreversíveis com necrose tecidual e deformidades Introdução - Infecções osteoarticulares • A osteomielite e a artrite séptica apresentam sinais e sintomas semelhantes, se diferenciando apenas pelo foco infeccioso • Pacientes imunodeprimidos (HIV, Doenças Crônicas, Corticoterapia) são mais susceptíveis Definição Qualquer infecção óssea que compromete a cortical, a esponjosa e o canal medular •Infecção com rápida progressão , grave, podendo comprometer a vida do paciente •A destruição óssea causada pela necrose tende à cronificação se não for tratada •A demora no diagnóstico, o tratamento errôneo ou tardio são erros que comprometem o prognóstico Classificação Osteomielite Hematogênica Aguda Osteomielite Crônica Abscesso Ósseo Osteomielite por Contiguidade (Traumática) Com comprometimento vascular Sem comprometimento vascular Fisiopatologia • Foco Infeccioso primário com bactérias circulantes ou bacteremia silenciosa • Invasão bacteriana da metáfise de ossos longos Rica vascularização Sistema vascular de sinusóides Fluxo vagaroso e turbulento • Circulação capilar término terminal • Formação do foco infeccioso ósseo = Osteomielite Fisiopatologia • Reação inflamatória local • Aumento da pressão intra-óssea Isquemia , Necrose e Abscesso +++ 48h é o período crítico para entrada do ATB • Descolamento do periósteo • Sequestro ósseo: áreas de necrose Etiologia S. aureus Quadro Clínico • • • • • • Dor Impotência Funcional Edema – diferenciar de derrame articular Hiperemia Hipertermia Elevada ( > 39oC) Sinais de comprometimento geral: prostração, apatia, anorexia, irritação • Sepse Diagnóstico • Clínico !!! Paciente com febre e dor óssea súbita e espontânea com exame radiográfico normal Exames Complementares • • • • • Hemograma VHS PCR Cultura e Antibiograma Pesquisa de Gram Exames de Imagem Radiológico +++ Nos primeiros 5 a 7 dias não são detectados alterações locais •Rarefação •Após 10 dias: litíase metafisária e reação periosteal •Destruição: sequestro ósseo (osteomielite crônica) •Esclerose: tardio (osteomielite crônica) Dia 0 Dia 10 Exames de Imagem Cintilografia: evidencia bem a hiperemia CT: poco útil na OM aguda. Evidencia bem os sequestros na OM Crônica RM: não se faz de rotina, porém é excelente método Diagnóstico Diferencial • • • • • Artrite Séptica Celulite e Abscesso Profundo Artrite Reumatóide Tumor de Ewing Gota Tratamento Clínico •Internação •Repouso •Imobilização •Antibioticoterapia empírica: o mais rápido possível 4 a 6 semanas Tratamento Tratamento Cirúrgico •Sempre que houver a suspeita de abscesso subperiostal •Casos sem melhora após 48-72hrs de tratamento •Punção local •Drenagem cirúrgica de partes moles •Drenagem óssea e lavagem •Irrigação contínua (24 – 48 hrs) •Imobilização (tala gessada, ortese ou tração) Tratamento Complicações • • • • • • Fraturas patológicas Anquilose Artrite séptica Pseudoartrose Cronificação (Osteomielite Crônica) Septicemia e morte Definição É uma infecção articular provocada por germe piogênico que ocorre por: •Disseminação hematogênica • Contaminação por contiguidade: osteomielite •Iatrogênica: punções articulares •Predomínio em neonatos, lactentes e crianças entre 1 e 3 anos de idade Classificação • Artrite séptica não-gonocócica: Sexo masculino Extremos da idade Joelho e Quadril Monoarticular S. aureus é o principal agente etiológico Classificação • Achados relativamente tardio da artrite séptica • Erosões e esclerose subcondral na cabeça do úmero • Reação periosteal, devido à osteomielite, do colo cirúrgico do úmero Classificação • Artrite séptica gonocócica Sexo feminino Sexualmente ativas Punhos e articulações metacarpofalangeanas Poliarticular Fisiopatologia • • • • Infecção intra-articular Condrólise química Erosões (24 – 48 hrs) Aumento da volume intra-articular Distensão capsular Isquemia da membrana sinovial Isquemia e necrose epifisária (escapuloumeral e coxofemoral ) • A distensão pelo aumento da PIA pode geral subluxações ou luxações Quadro Clínico • Dor • Limitação importante da mobilidade articular • Posições de defesa (antálgicas) • Edema • Aumento do volume articular • Sinais flogísticos • Febre e leucocitose podem ser discretos Exames Complementares • • • • HC VHS Cultura e Antibiograma Punção: fecha o diagnóstico de artrite séptica Radiologia Radiografia •Sinais precoces Tumefação de tecidos moles Aumento do espaço articular Espessamento da cápsula •Após 48 hrs Afastamento entre superfícies articulares Sub-luxações e luxações •Sinais tardios Necrose epifisária - encurtamento ósseo Radiologia Radiologia Lateral do joelho: paciente com artrite séptica mostrando espessamento da faixa suprapatelar devido a sinovite e derrame na bolsa suprapatelar Radiologia Artrite séptica do quadril direito com diminuição do espaço articular e da linha subcondral do teto do acetábulo Radiologia USG •Um dos exames mais importantes por evidenciar precocemente líquido intra-articular Radiologia Cintilografia •Muito útil nas articulações sacroilíacas, quadril e sínfise púbica Tratamento Clínico •Internação •Antibióticoterapia Oxacilina ou Penicilina Cristalina por 4 a 6 semanas •Imobilização por 10 a 30 dias (tala gessada ou tração), ou maior se luxação •Reabilitação Tratamento Cirúrgico •Não se recomendam punções de esvaziamento repetidas •Drenagem cirúrgica (artrotomia): ponto fundamental •Sistema de irrigação contínua e sucção (24-48 hrs) Complicações • • • • • • Necrose óssea Discrepância de crescimento Luxação ou sub-luxação patológica Anquilose Osteomielite Perda da função articular OBRIGADO! Ddo Fernando Cerqueira Grupo E-Turma VII-ESCS!
