Slide 1 - Paulo Margotto

OSTEOMIELITE E ARTRITE
SÉPTICA
CAMILA VITÓRIA
HOSPITAL REGIONAL DA
ASA SUL/SES/DF
BRASÍLIA, 6/5/2011
www.paulomargotto.com.br
OSTEOMIELITE
INTRODUÇÃO
Infecção do osso
 Geralmente de origem bacteriana
 Os microorganismo podem atingir o osso das
seguintes maneiras:

Invasão hematogênica
(bacteremia)
Inoculação direta
(trauma)
Infecção contígua
(celulite)
INTRODUÇÃO

Epidemiologia
Maior incidência nas 2 primeiras décadas de vida
(metade ocorre com menos de 5 anos)
 2 meninos : 1 menina


Fatores de risco
Neonatos criticamente doentes
 Hemoglobinopatia (Doença falciforme)
 Imunodeficiência

SITIO DE INFECCAO



Geralmente ocorre apenas em um sítio
RN criticamente doentes ou causado por MRSA
 vários sítios
Osso longos são os mais atingidos (80%)
Metafise
 Femur, tibia ou umero


Coluna (discite)
1-2%
 lombar

SITIO DE INFECÇÃO
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
AGENTES PATOGENICOS
S. aureus
 Estreptococos do grupo A
 MRSA
 Estreptococos do grupo B / E. coli  Neonatos
 S. pneumoniae
 H. influenzae (
devido vacinação)
 Salmonella
Anemia falciforme
 Pseudomonas
imunodeprimidos e grandes
queimados

CARACTERISTICAS

CLINICAS
Inicialmente são inespecificos e leve

Mal estar e febre baixa
Eritema e edema local
 Dor localizada
 Diminuição da mobilidade

Com o avançar da idade os sintomas vão tornandose de inespecíficos para mais específicos.
QUADRO CLÍNICO

Recém nascidos






Intensa irritabilidade
Ausência de um estado toxêmico evidente
Dor a manipulação
Pseudoparalisia
Drenagem de material purulento através da pele
Mais susceptível a artrite séptica
QUADRO CLÍNICO

Lactentes >1ano até pré-escolar
dor e impotência funcional
 edema e abscesso subperiostal


Escolar e adolescente
Sinais e sintomas focais
 Menos restrição funcional
 Ponto doloroso bem circunscrito
 Lesão raramente ultrapassa córtex

DIAGNÓSTICO

Historia clinica e sintomas

Exames laboratoriais


Exames de imagem


HC / VHS / PCR
RX / Cintilografia / RNM / TC / USG
Cultura
DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS

Aumento do nível de leucócitos
Aumento do VHS (92%)
 Aumento da PCR (98%)

Úteis para monitorizar a
evolução da doença e a
resposta ao tratamento
DIAGNÓSTICO
EXAMES DE IMAGEM

Radiografia simples
Realizado em todos os pacientes
 Método tardio
 Excluir outras diagnósticos
 Alterações:

>7 dias dos sintomas – elevação periosteal, espessamento cortical
 10-21 dias – destruição ossea

1 semana de sintomas
DIAGNÓSTICO
EXAMES DE IMAGEM

Cintilografia (Tecnécio-99)
Mais sensível e mais rápido
 Diagnostico precoce (1as 24 horas)
 Captação do radioisotopo  local da osteomielite aguda
 Altamente sensível (84-100%) e especifico (70-96%)

DIAGNÓSTICO
EXAMES DE IMAGEM

RNM
Alta sensibilidades (97%) e especificidade (92%)
 Delinear a localização e extensão do comprometimento
osseo
 Envolvimento da placa de crescimento

DIAGNÓSTICO
EXAMES DE IMAGEM

TC


Preferivel quando já tem destruição ossea
Nem a TC e nem a RNM são recomendados como
primeira escolha
Alto custo
 Requer sedação
 Não podem mapear o corpo todo

DIAGNÓSTICO
CULTURA

Isolamento do microrganismo
Definitivo
 A partir da punção ossea (70-80%) ou hemocultura
(40-50%)


Em 50% dos casos não se isola nenhum patógeno
ou seja cultura negativa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lesão musculo-esqueletica
 Artrite séptica
 Celulite
 Fasciite
 Câncer
 Infarto ósseo

TRATAMENTO

Cuidados gerais
Hidratação
 Analgésico


Antibioticoterapia


Influenciada pelo agente causador de 90% dos casos
(Staphylococcus aureus)
Acompanhamento ortopédico
TRATAMENTO

Antibióticos:
Oxacilina: 200mg/kg/dia IV
 Clindamicina 30 – 50mg/Kg/dia
 Cafalosporina de 1 geração
 MRSA: vancomicina 30 – 50mg/Kg/dia



AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geração
RN: oxacilina + gentamicina
TRATAMENTO

Antibioticoterapia sequencial
Inicia tratamento IV  VO
 Transição para VO, geralmente 7 – 10 dias apos IV, se:

Afebril por 48-72 horas
 Melhora dos sinais e sintomas
 VHS e PCR reduzidos


Drogas: doses + elevada que o habitual
Amoxicilina + clavulanato
 Cefalexina
 Clindamicina

TRATAMENTO

Duração

Baseada na resposta clinica e resolução dos
marcadores de inflamação
PCR normaliza em 2 semanas
 VHS normalizada em 3 ou mais semanas



Mínimo de 4 semanas
Acompanhamento:
1-2 semanas
 VHS, bioquimicas e Rx

TRATAMENTO

Falha terapeutica
Sintomas prolongados
 Elevação ou declínio prolongado do VHS ou PCR
 Progressão de anormalidades radiográficas

Complicação
Dx errôneo
ATB ineficaz
(patógeno incomum)
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO

Abscessos subperioteal

Sequestros osseos

drenar
remover
Focos infecciosos contiguos
ATB
debridar +
OSTEOMIELITE CRÔNICA
Rara
 Consequente a uma osteomielite não
diagnosticada ou tratada inadequadamente
 Sinais e sintomas de inflamação ossea por mais
de 2 semans + Rx evidenciando osso
desvitalizado.
 Tratamento

Remoção dos ossos desvitalizado
 ATB por 6 semanas ou mais

ARTRITE SÉPTICA
INTRODUÇÃO
Processo infeccioso articular agudo causado por
germes piogênicos
 2 meninos : 1 menina
 Ocorre mais comumente na infância (< 3 anos)
 Local de acometimento:

Joelho
 Quadril

FISIOPATOGENIA

Via hematogenica:


Bacteremia (IVAS, pele, TGI)
Inoculação direta
Articulação invadida por um objeto contaminado
(punção)
 Considerar infecções polimicrobianas.


Contiguidade

Osteomielite dos RN e lactentes jovens
FISIOPATOGENIA

Membrana sinovial altamente vascularizada e
ausência de membrana basal

Facilidade para a bactéria atingir a sinóvia durante
bacteremia
Liberação de
citocinas
Estimulam
liberação de
enzimas
proteolíticas
Aumentam
migração dos
leucócitos
Derrame
articular, edema
Degradação da
cartilagem
Anemia falciforme  Salmonela
CLÍNICA

Local de infecção
MMII
 Quadril, joelho e tornozelo (80%)
 Unilateral


Idade

RN e lactentes
Septicemia (irritabilidade, má alimentação)
 Febre sem foco
 Pseudoparalisia
 Desconforto quando manuseado
 Posicionamento antalgico

CLINICA

Idade

Crianças mais velhas e adolescentes
Febre
 Sintomas constitucionais
 Dor a movimentação
 Recusa a andar



Quadril: Criança quieta com joelhos e a coxa
fletidos, coxa em rotação externa.
Ombro: Criança segura o braço contra o tórax
para imobilizar a articulação.
DIAGNOSTICO

Historia
Caracterização da dor (constante)
 Uso recente de ATB (mascara clinica)
 Doença concomitante ou recente
 Vacinação (Rubéola)


Exame físico
Mantém a articulação em uma posição que maximiza
o conforto
 Examina todas as articulações, se mais de 1
envolvida provavelmente será outra artropatia
 Sinais flogísticos na articulação envolvida
 Diminuição da amplitude de movimento

DIAGNOSTICO

Exames laboratoriais

Hemograma completo
VHS
 PCR


Hemocultura
Utilizados para avaliar o curso da
doença e a resposta ao tratamento
DIAGNÓSTICO

Exames de imagem

Radiografia
Alargamento do espaço articular
 Ao analisar as radiografias, é útil comparar a extremidade
envolvida com o lado oposto


USG

Derrames articulares
DIAGNÓSTICO

Exames de imagem

Cintilografia
Diagnostico precoce
 Suspeita de osteomielie


RNM
Mais sensível para derrame articular
 Avalia possível osteomielite ou abscesso
se não há resposta em 48 horas de ATB

DIAGNOSTICO

Punção articular
SEMPRE
 Diagnostico definitivo
 Cultura
 Bioquimica:

contagem de leucócitos do líquido sinovial de> 50.000
células / microL, com predominância de polimorfonucleares
(PMN).
 Glicose < 40mg/dl
 Elevada concentração de proteínas


Aspiração do liquido sinovial e colher
hemocultura  Inicia ATB
TRATAMENTO

Antibióticos



Sempre fazer cobertura para S. aureus. Dependendo
da idade outros antibióticos devem ser associados.

Oxacilina: 200mg/kg/dia IV

Clindamicina 30 – 50mg/Kg/dia

Cafalosporina de 1 geração

MRSA: vancomicina 30 – 50mg/Kg/dia
AF: oxacilina + cefalosporina de 3 geração
RN: oxacilina + gentamicina
TRATAMENTO
Analgesia
 Anti-inflamatorio
 Corticoterapia???
 Tratamento ortopédico



Drenagem cirúrgica da articulação ou punções
articulares repetidas.
Resposta terapêutica favorável:


Resolução da febre e dos sintomas (dor, mobilidade)
DIMINUIÇÃO DO VHS
TRATAMENTO

Duração, terapia sequecial e acompanhamento =
osteomielite
RN: toda terapia deve ser parenteral
 Lactentes e crianças; terapia sequencial se melhora
clinica e laboratorial.


Complicações
Luxação
 Anormalidade do crescimento
 Necrose avascular
 Fraturas patológicas

TRATAMENTO

Punção negativa, sem pus:
Imobilização
 Antibiótico???


Punção positiva com saída de liquido espesso ou
resposta desfavorável em 48 horas após ATB
Drenagem cirurgica
 ATB

FATORES DE MAU PROGNOSTICO

Atraso do tratamento

Envolvimento do quadril

Osteomielite concomitante

Idade precoce (< 1 ano)
ARTRITE SÉPTICA X OSTEOMIELITE

Não confundir artrite séptica com osteomielite

Osteomielite
Inchaço não se limita a articulação mas se estende por todo
o membro acometido;
 Permite a movimentação articular;
 Quadro clínico não condiz com a severidade do quadro.


Artrite séptica
A articulação é que está inchada;
 Dor intensa impede a movimentação
 Posicao antalgia;
 Quadro clínico compatível com a severidade da doença.

BIBLIOGRAFIA




MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria: diagnóstico + tratamento. 6. ed. São
Paulo, SP: Sarvier, 2006
FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues;
SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São
Paulo, SP: Atheneu, 2008.
KLIEGMAN, Robert M.; JENSON, Hal B. . Nelson: princípios de
pediatria. 5. ed Rio de Janeiro, RJ: Saunders, 2006
Uptodate
 Bacterial arthritis: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology in
infants and children
 Bacterial arthritis: Clinical features and diagnosis in infants and
children
 Bacterial arthritis: Treatment and outcome in infants and children
 Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of hematogenous
osteomyelitis in children
 Clinical features of hematogenous osteomyelitis in children
 Evaluation and diagnosis of hematogenous osteomyelitis in children
 Treatment of hematogenous osteomyelitis in children
OBRIGADA!!!!