Slide 1 - Paulo Margotto
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Sidney Cunha da Silva Médico Intensivista Pediátrico HMIB SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de setembro de 2016 Síndrome de Abstinência É o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da dependência física a determinado medicamento ou substância, quando de sua retirada ou diminuição, cessando quando há retorno da sua administração ou o uso de drogas apropriadas. BICUDO, J.N. et al. 1999 , Rev Ass Med Brasil ; 45(1): 15-8 Síndrome de Abstinência Histórico Reconhecida na década de 1980 e 1990, onde observaram que muitas crianças internadas em unidades de cuidados intensivos desenvolviam Síndrome de Abstinência. Cunliffe, M. et al 2004. Pediatric Anesthesia 14: 293–298 Síndrome de Abstinência Definições: Tolerância: redução do efeito da droga, ao longo do tempo, ou a necessidade de aumentar a dose para obter a mesma eficácia clínica. A mesma concentração da droga no plasma produz efeito menor. Dependência física: adaptação fisiológica, que exige a administração contínua de uma droga, para evitar a síndrome de abstinência. Síndrome de abstinência: hiperirritabilidade do SNC, disfunção gastrintestinal, disfunção autonômica, que se desenvolvem, quando uma droga que causa dependência física é interrompida, reduzida ou antagonizada. SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN UCIP Francisco Fernández (Hospital Universitario, Salamanca), Patricia García-Soler (Hospital Carlos Haya, Málaga), Antonio Pérez (Hospital General, Castellón). Grupo de Sedoanalgesia de la SECIP. Síndrome de abstinência (Incidência) Na maioria dos estudos depois de usar OP e BZD em conjunto, a incidência varia entre 35 e 50%, podendo chegar a 80% de acordo com a duração do tratamento anterior ou doses cumulativas. Há também relatos de tolerância e SA, após uso de cetamina, propofol, clonidina e/ou dexmedetomidina. SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN UCIP Francisco Fernández (Hospital Universitario, Salamanca), Patricia García-Soler (Hospital Carlos Haya, Málaga), Antonio Pérez (Hospital General, Castellón). Grupo de Sedoanalgesia de la SECIP. Drogas na sedação e analgesia Opióides (Morfina, Fentanil) Benzodiazepnicos (midazolam) Propofol Cetamina Dexmedetomedina Clonidina Barbituricos Cunliffe. M. et al. 2004, Pediatric Anesthesia 14: 293–298 Mecanismo de ação dos opióides Opióides agem nos receptores: m (micra 1 e 2), k (kappa), δ (delta) Fonte adaptada: Gonçalves, C., Chão, I. , Pinto, M. com acesso em 26/ 02/ 2011. http://sites.google.com/site/hidrocodonaffup/farmacologia/mecanismo-de-accao Mecanismo de ação baseado em estudos avaliados a partir de modelo animal. Fonte adaptada: Gonçalves, C., Chão, I. , Pinto, M. com acesso em 26/ 02/ 2011. http://sites.google.com/site/hidrocodonaffup/farmacologia/mecanismo-de-accao Estimulam receptores (GABA), potencializando seus efeitos inibitórios sobre o SNC. Tem a metabolização hepática e excreção renal. Koff et al, 1999 apud Planeta, C.S. DeLucia, R. Sustâncias psicoativas dependência e estresse. P. 131-145 [apostila]. Fonte adaptada: INEC/ USP – Transtornos de ansiedade : o que são e como podem ser estudados em animais de laboratório. Internet com acesso em 02/ 03/ 2011. http://www.inec-usp.org/cursos/cursoIII/Neurotransmissores%20na%20ansiedade.htm Mecanismo de ação da dexmedetomidina e da clonidina Fisiopatologia A abstinência aos benzodiazepínicos está baseada no balanço entre a neurotransmissão excitatória (GLUTAMATO/NMDA) e inibitória (GABA). O mecanismo excitatório torna-se mais sensível para compensar o crônico aumento da inibição GABAérgica. A cessação abrupta do opióide, provoca um aumento da atividade excitatória neuronal, com a ativação do sistema nervoso simpático. Koff et al, 1999 apud Planeta, C.S. DeLucia, R. Sustâncias psicoativas dependência e estresse. P. 131-145 SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN UCIP: Francisco Fernández (Hospital Universitario, Salamanca), Patricia García-Soler (Hospital Carlos Haya, Málaga), Antonio Pérez (Hospital General, Castellón). Grupo de Sedoanalgesia de la SECIP. Diagnóstico da síndrome de abstinência Escala de Finnegan: Aplicada nas primeiras 72 horas, após a retirada da droga, sendo realizada a cada 6 horas e considerado como síndrome de abstinência um escore maior ou igual a 8. As maioria das crianças desenvolvem sinais e sintomas de síndrome de abstinência nas primeiras 24 horas. O ideal que seja aplicada até 2 a 3 meses de idade. BICUDO, J.N. et al. 1999, Rev Ass Med Brasil; 44(1): 56-64. Molon M., Piva J. Karcher P., Baldissera T. RBTI - Vol. 19 Nº 3, Julho-Setembro, 2007 WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool-1) Informacão 12 horas previas: 1. diarreia (0-1) 2. vômitos (0-1) 3. Ta > 37,8 ◦C (0-1) Observacão 2 minutos antes da estimulacão: 4. tranquilo 0, irritado 1 5. tremores (0-1) 6. sudorese (0-1) 7. movimentos anormais ou repetitivos (0-1) 8. bocejos ou espirros (0-1) Estimular 1 minuto (chamar pelo nome, tocar de modo suave, estimulo doloroso se não responde. 9. sobresalto ao tocar (0-1) 10. aumento tônus muscular (0-1) Recuperacão do estímulo: 11. tempo até acalmar < 2 min (0) 2-5 min (1) > 5 min (2) Uma pontuação igual o superior a 3 indica SA. WAT-1: Withdrawal Assessment Tool-1 (Pediatr Crit Care Med 2008; 9:573-80) Diagnóstico da síndrome de abstinência BICUDO, J.N. et al. Rev Ass Med Brasil 1999; 44(1): 56-64 Como minimizar os efeitos da sedação Implementar sistemas de pontuação para a titulação ativa. Escala de Comfort Escala de Ramsay Escalas de dor Objetivo: Evitar a supersedação e hiperanalgesia que pode levar a um aumento da tolerância e reações adversas. Cunliffe. M. et al. 2004, Pediatric Anesthesia 14: 293–298 Como minimizar os efeitos da sedação Silva P.Y. Rev. Bras. Anestesiol. vol.57 no.5 Campinas Sept./Oct. 2007 Como minimizar os efeitos dos sedação Moreira José, G. et al. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6) : 606-611 Como minimizar os efeitos da sedação BICUDO, J.N. et al. Rev Ass Med Brasil 1999; 44(1): 56-64 Como minimizar os efeitos da sedação Relação entre dosagem e tempo de administração: A retirada do fentanil e do midazolam, tem sido associada com doses cumulativas e tempo de sedação. BICUDO, J.N. et al. Rev Ass Med Brasil 1999; 44(1): 56-64 Doses cumulativas de fentanil superiores a 0,5mg/kg, midazolam >40 mg/kg e >5 dias, são fatores de risco a síndrome de abstinência. Síndrome de abstinência en Cuidados Intensivos Pediátricos. Incidencia y factores de riesgo, 2012; F. Fernández-Carrión et al Tempo de uso de dose acumulada Síndrome de abstinência em Cuidados Intensivos Pediátricos. Incidencia y factores de riesgo, 2012; F. Fernández-Carrión et al Tratamento 1. Metadona oral: 0,1 a 0,2mg / kg a cada 6 horas; 2. Diazepam 0,1 mg / kg a cada 6 horas; 3. Após a segunda dose de metadona, reduzir a infusão sedoanalgesia: Reduzir 20% da dose a cada 12 horas para suspender em 3 dias; se infusão prévia de 5 e 8 dias; Reduzir 10% a cada 12 horas e suspender em 5 dias, se infusão prévia 9 ou mais dias; 4. Utilizar escalas para Crianças: Finnegan idade de 2-3 meses, WAT- 1 ou Sophia (SOS) qualquer idade. 5. Se SA, o aumentar as doses da terapia e reavaliar; Metadona: 0,3-0,4 mg / kg a cada 6 horas; Diazepam: 0,2-0,3 mg / kg a cada 6 horas; e / ou; clorazepato de dipotássio: 0,3-0,4 mg / kg / dia, a cada 12 horas. SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN UCIP Francisco Fernández (Hospital Universitario, Salamanca), Patricia García-Soler (Hospital Carlos Haya, Málaga), Antonio Pérez (Hospital General, Castellón). Grupo de Sedoanalgesia de la SECIP. Tratamento 6. Se SA, iniciar clonidina 1 mcg / kg por via oral a cada 8 horas, aumentando a 4-5 mcg / kg de acordo com a evolução; 7. Se resposta, reduzir as infusões, 10% a cada 12 horas se a perfusão entre 5 e 8 dias e 5% a cada 12 horas, se 9 ou mais dias. 8. Se SA, iniciar dexmedetomidina 0,2-1,4 mcg/kg/h IV; 9. Se SA grave, sem resposta, iniciar cetamina 0,2-1 mg/kg/h 10. Se Delirium, haloperidol oral, 0,01-0,05 mg/kg/dia 12/12h; 11. Se melhora, suspender a infusão contínua em 24h e iniciar a redução da metadona e benzodiazepínicos, 20-30% por dia. Se SA, retornar a dose anterior e em seguida a reduzir 10% da metadona e benzodiazepínicos, em 24-48 horas. 12. Se SA durante a retirada da metadona e benzodiazepínicos, aumentar a dose novamente para o nível em que estava assintomática, e continuar a diminuir mais lento. SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN UCIP Francisco Fernández (Hospital Universitario, Salamanca), Patricia García-Soler (Hospital Carlos Haya, Málaga), Antonio Pérez (Hospital General, Castellón). Grupo de Sedoanalgesia de la SECIP. OBRIGADO Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Estudo multicêntrico, fase II/III, Farmacocinético, de Segurança e Eficácia da Dexmedetomidina em neonatos pré-termo e a termo Chrysostomou C, Schulman SR, Castellanos MH et al. Apresentação:Bruna Miclos, Camila Martins,Leandro Cassimiro, Paulo R. Margotto Por causas dos mínimos efeitos sobre a função respiratória em doses sedativas, facilitando a extubação precoce e melhores cuidados no pós-operatório em crianças, a dexmedetomidina (DEXME), conhecida comercialmente como PrecedexR, tem tornado-se atrativa para o seu uso neonatal. Atua como agonista α2-agonista altamente seletiva, com propriedades hipnóticas, analgésicas e ansiolíticas. Existem poucos dados farmacocíneticos da DEXME no recém-nascido (RN) pela sua imatura capacidade de metabolização, além do menor clearance da droga, colocando-os em risco de toxicidade. Providenciar a adequada sedação e analgesia para pacientes neonatais, com a menor quantidade de drogas e menos efeitos colaterais é um importante componente nas Unidades de Terapia Intensiva. Os atuais regimes de drogas utilizadas para atingir esses objetivos geralmente consistem em combinações de benzodiazepínicos e opióides. Entretanto, essas drogas tem sido significativamente associadas com efeitos colaterais, incluindo tolerância, dependência física, agitação paradoxal, crises de abstinência, sedação inconsistente e depressão respiratória. Além disso, estudos recentes demonstraram que benzodiazepínicos e opióides podem causar apoptose neuronal e anormalidade no desenvolvimento dos neurônios em animais recém-nascidos. O presente estudo caracterizou a segurança, eficácia e farmacocinética da DEXME em prematuros e recém-nascidos a termo (≥28 semanas a ≤44 semanas de gestação). RN <1000G FORAM EXCLUÍDOS. Primeira dose ao longo de 10-20 minutos, seguido de infusão contínua de manutenção durante 6-24 horas. O estudo mostrou que a DEXME foi efetiva para a sedação nos recém-nascidos a termo e prétermos, sendo bem tolerado e sem efeitos adversos, com ressalva que estes necessitam de menores doses em relação às crianças maiores, principalmente os pré-termos (menor clearance da droga, além de maior vida-média). Com base neste estudo e em outros, a dose inicial para RN poderia estar entre 0,1-0,2ug/kg com manutenção de 0,2-0,3ug/kg/h (sempre menores doses para os pré-termos). No entanto, são necessários mais estudos, antes de fazer parte do tratamento rotineiro, incluindo os RN<1000g, principalmente os de seguimentos para que se evitem conhecidos erros do passado. Não usamos esta droga de forma rotineira na UTI Neonatal, como demais colegas consultados em diversos Serviços Neonatais do Brasil. Dor Neonatal Paulo R. Margotto (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013) Link Para Download: https://drive.google.com/open?id=0B5b9fOW0rJ3SRkRpUFMwVUxJZjA Ponha no seu Smarphone! Síndrome de abstinência na UTI Neonatal Na ocorrência da síndrome de abstinência, voltar para a dose imediatamente anterior na qual o RN não apresentou a síndrome de abstinência. Se o RN estiver apenas no processo de retirada do opióide, se encontra em nutrição enteral plena, sem mais necessidade de acesso venoso, passar para a metadona, respeitando a equivalência das medicações (0,001mg/kg/dia de fentanil endovenoso=0,1 mg/kg/dia de metadona). Na transformação inicial do fentanil para a metadona, calcular a dose equivalente e prescrever 50% da dose calculada, dividida em uma (24/24 horas) ou duas (12/12 horas) tomadas por via oral. Diminuir gradativamente as doses da metadona oral (20% da dose inicial a cada 3 dias) até retirá-la. A metadona tem alto poder sedativo que dura 48-72 horas (a criança dorme muito). Doses excessivas de metadona também estão associadas à depressão respiratória e à obstipação intestinal. O fentanil pode ser substituído pela metadona quando a criança só está mantendo o acesso venoso por causa do esquema de retirada do fentanil, caso contrário, o fentanil deve ser retirado gradativamente sem substituição. A dose usada é por equivalência, como descrito acima. Apresentação da metadona: MytedomR – injetável com 10mg/ml/compr com 5 e 10mg (a diluição é péssima; é preferível manipular) Exemplo: RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de Síndrome de abstinência? Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos: 0,001 0,1 0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg 1µg=0,001mg Rigidez muscular da caixa torácica No caso de rigidez muscular da caixa torácica, usar o antagonista naloxone : 0,01 mg/kg . Não usar o naloxone nos pacientes que estão recebendo fentanil há mais de 3-5 dias, pois a sua administração pode desencadear a síndrome de abstnência. Apresentação comercial: Fentanilâ : 1 ml = 50 mg/1ml = 78.5 mg Exemplo: RN com 1,5kg-dose de 1mcg/Kg/h: 1,5 x 1 x 24 divididos por 50 = 0,72 ml de Fentanil (1 ml = 50 mcg) Os opióides são capazes de suprimir os efeitos fisiológicos da dor e pode prevenir algumas consequências clínicas da dor não tratada. Há dados suficientes na literatura para a recomendação do uso dos opióides analgésicos no tratamento da dor do RN Protocolo para Síndrome de Abstinência Neonatal Paulo R. Margotto, Sérgio Henrique Veiga e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF Síndrome de Abstinência Neonatal (Apresentação do Protocolo) Paulo R. Margotto Os efeitos das drogas sobre o feto Farmacoterapia: -indicações para o tratamento medicamentoso são: presença de convulsões, deficiente ingesta alimentar, diarreia e vômitos, resultando em excessiva perda de peso e desidratação, incapacidade de dormir e febre não relacionada à infecção. - ao optar pela terapia farmacológica deve-se optar por uma droga específica a partir da mesma classe que ocasionou a SAN: para a SAN ocasionada por sedativos-hipnóticos, usar benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam); por cocaína, álcool, usar barbitúricos (fenobarbital); por opióides, usar morfina ou metadona; múltiplas drogas, usar combinação de um não-opióide com opióide. Portanto, as drogas disponíveis para o tratamento da SAN são divididas em duas principais categorias, não-opióides e opióides. -Metadona Nos casos de abuso de morfina, heroína, está indicado o uso de metadona. A metadona é utilizada por algumas instituições, mas devido à longa vida média (16-25 horas) nos recém-nascidos torna a eficácia deste medicamento de difícil avaliação no período neonatal (os efeitos após uma superdosagem inadvertida são prolongados e pronunciados). Dose: 0,05mg/kg/dose a cada 6 horas via oral, podendo ser aumentada para 0,1mg/kg/dose se não houver melhora dos sintomas 24 hora após -diminuir a dose 24-48 horas após a estabilização dos escores de abstinência - descontinuar resolução dos sinais de abstinência cm a dose de 0,01mg/kg cada 24 horas Disposição em solução oral na concentração de 1 e 2 mg/ml com 8% de álcool e 10mg/ml sem álcool (diluir 1 ml da solução de 10mg/ml com 19 ml de água destilada estéril, provendo uma solução com concentração final de 0,5mg/ml (estável por 24 horas sob refrigeração, Também disponível em comprimidos de 5 e 10mg (Neofax, 2009) -Fenobarbital Usado tanto para tratamento de dependência por cocaína, álcool e abuso de outras drogas concomitantes; para dependência de opióides é uma droga de segunda escolha. Constitui droga de primeira escolha na presença de convulsões, tanto na dependência de opióides como de polidrogas. Os clínicos tem optado pelo uso do fenobarbital se o opióide não controla adequadamente os sinais de dependência. Dose: 20 a 10mg/kg/dia de 12/12hs EV por 2 ou 3 doses e manutenção oral de 5-10mg/kg/dia. É comum a prática de usar o fenobarbital na alta (Jason R. Wiles et al, setembro de 2014)
