DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

IV Encontro Nacional de
Prevenção
da Doença Renal Crônica
11 a 14 de março de 2009
Fortaleza, CE
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Sônia Holanda - UFC
Por que uma uma
definição?
HsuCY, ChertowGM. Chronic renal confusion:
insufficiency, failure, dysfunction, or disease. Am J
Kidney Dis 2000; 36: 415–418
Por que elaborar uma
classificação?
Med Clin N Am 89 (2005) 419–445
K/DOQI-KDIGO - Definição
Diretrizes para DRC
Inclui condições que afetam os rins com potencial de causar perda progressiva da função
renal ou complicações resultantes da perda de função renal:
– lesão renal (com ou sem perda da função renal)
anormalidades patológicas
marcadores de lesão renal
anormalidades na composição do sangue ou urina avaliada pela presença
de proteinúria definida por albumina/creatinina >30 mg/g em 2 de 3
amostras de urina
– anormalidades nos exames de imagem
e/ou
– diminuição da função renal com ou sem lesão renal (RFG < 60 mL/min),
utilizando MDRD* equação ou a fórmula Cockcroft-Gault, por 3 meses ou
mais. * creatinina sérica calibrada
– Tratamento por diálise ou Tx deve ser anotado
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification,and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Suppl
1]: S1–S266; Levey, AS, Eckardt, KU, Tsukamoto, Y, et al. Definition and classification of chronic kidney
disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;
DRC - Definição
DRC Cl Cr<60ml/min/1.73 m2,
NHANESIII mostrou que 20% das pessoas com diabetes
e 43% das pessoas com hipertensão e GFR abaixo de
30ml/min/ 1.73 m2 não tinham proteinúria.
Viktorsdottir O et al. Prevalence of chronic kidney disease based on estimated glomerular
filtration rate and proteinuria in Icelandic adults. Nephrol Dial Transplant (2005) 20:1799–1807
Glassock RJ, Winearls C.The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are the
Estimates? Nephron Clin Pract 2008;110:c39-c47
Avaliação da Função Renal
Não usar creatinina sérica isoladamente
• Cockcroft-Gault (n=236)** (DTPA,R2 = 84,2)
RFG (mL/min/1.73 m2) = (140 -Idade) x Peso / 72 X Crs x (0,85 se mulher)
• RFG estimado
– MDRD Study (n=1070)* (DTPA, R2 =90,3)
RFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Crs)-1,154 X (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x
(1,210 se negro)
(Crs- tecnologia Beckman-Astra)
Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
Nephron 16: 31-41, 1976.
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D.A more accurate method to estimate
glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med
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Coresh J et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of
using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002; 39: (variação da Crs 0.23 mg/dl )
Froissart M et al. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and CockcroftGault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16: (MDRD Crs=1.151(Cr s
medida em mg%) - 0.107.
Hallan S et al. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with
special emphasis on calibration of the serum
creatinine assay. Am J Kidney Dis 2004; 44: 84–93 ( MDRDCrs =1.06(Crs medida em mg%) - 0.16;
Toffaletti et al. Na automated dry-slide enzymatic method evaluated for measurement of creatinine
in serum. Clin Chem 1983; 29: 684–687
(MDRDCr mg/L= (0.89 x Cr medida em mg/L+2,4)/0.99.
Limitações das Equações
•
High prevalence of stage 3 chronic kidney disease in older adults despite normal serum creatinine.
Duru OK, Vargas RB, Kermah D, Nissenson AR, Norris KC.
Division of General Internal Medicine, University of California, Los Angeles, CA 90095, USA.
[email protected]
BACKGROUND: Serum creatinine is commonly used to diagnose chronic kidney disease (CKD), but may
underestimate CKD in older adults when compared with using glomerular filtration rates (eGFR). The
magnitude of this underestimation is not clearly defined. OBJECTIVE: Using the Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) equation, to describe both the prevalence and the magnitude of underestimation
of stage 3 CKD (GFR 30-59 ml/min/1.73 m(2)), as well as ideal serum creatinine cutoff values to diagnose
stage 3 CKD among Americans > or =65 years of age. DESIGN: Cross-sectional. PARTICIPANTS: A total of
3,406 participants > or =65 years of age from the 1999-2004 National Health and Nutrition Examination
Surveys (NHANES). MEASUREMENTS: Serum creatinine levels were used to determine eGFR from the
MDRD equation. Information on clinical conditions was self-reported. RESULTS: Overall, 36.1% of older
adults in the US have stage 3 or greater CKD as defined by eGFR values. Among older adults with stage 3
CKD, 80.6% had creatinine values < or =1.5 mg/dl, and 38.6% had creatinine values < or =1.2 mg/dl.
Optimal cutoff values for serum creatinine in the diagnosis of stage 3 CKD in older adults were > or =1.3
mg/dl for men and > or =1.0 mg/dl for women, regardless of the presence or absence of hypertension,
diabetes, or congestive heart failure. CONCLUSION: Use of serum creatinine underestimates the presence
of advanced (stage 3 or greater) CKD among older adults in the US. Automated eGFR reporting may
improve the accuracy of risk stratification for older adults with CKD.
Rule et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in
good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141:929-37.
1. Glassock RJ, Winearls C. The Global Burden of Chronic Kidney Disease: How Valid Are
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2.Glassock RJ, Winearls C: An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol
Dial Transplant 2008; 23: 1117– 1121.
3. Glassock and Winearls. Screening for CKD with eGFR: Doubts and Dangers
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4. Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: time for a
course correction. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 844–846.
5. Poggio ED, Rule AD: Can we do better than a single estimated GFR threshold when
screening for chronic kidney disease? Kidney Int 2007; 72: 534–536.
6. Vassalotti JA, Stevens LA and Levey AS. Special announcement: Testing for Chronic
Kidney Disease: a position statement from the National Kidney Foundation.
Am J Kidney Dis 2007; 50: 169–180
7. Coresh J, Eknoyan G, Levey AS. Estimating the prevalence of low glomerular filtration
rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002;
13:2811–2812
K/DOQI (NKF) - Classificação
Diretrizes para DRC
Descrição
TFG (mL/min/1.73 m2)
Com risco aumentado
≥90 (com fatores de risco
para DRC)
1
Lesão renal com TFG normal
ou 
≥90
2
Lesão renal com leve  TFG
60-89
3
Moderada  da TFG
30-59
4
Severa  da TFG
15-29
5
Insuficiência Renal
< 15 (dialise)
Estágios
Doença Renal Crônica
AJKD 39 (Suppl 2), 2002
Winearls CG and Glassock RJ.Dissecting and refining the staging of chronic kidney
disease. Kidney International advance online publication, 25 February 2009
Fórmula de Sobh
Haycock GB, Schwartz GJ, Wisotsky DH. Geometric method for measuring body surface
area: a height–weight formulas validated in infants, children and adults. J Pediatr 1978;
93: 62–66.
Estimativa da Função
Renal em Obesos
ClCr CG estimado
ClCr corrigido
=
x
[1,25 – {0,012 x IMC}]
Saracino A et al. A simple method for correcting overestimated glomerular
filtration rate in obese subjects evaluated by the Cockcroft and Gault formula:
a comparison with 51 Cr EDTA clearance. Clin Nephrol. 2004;62:97-103.
Cistatina C
Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior
to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis.
Am J Kidney Dis 2002; 40: 221–226
Harmoinen A. et al, Diagnostic Accuracies of Plasma Creatinine, Cystatin C,
and Glomerular Filtration Rate Calculated by the Cockcroft–Gault and Levey
(MDRD) Formulas, Clinical Chemistry 49, No. 7, 2003.
Cordeiro VF et al. Comparative study of cystatin C and serum creatinine in the
estimative of glomerular filtration rate in children. Clinica Chimica Acta
V.391,P.46-50, 2008.
Sexo feminino
Creatinina (mg/dL)
Idade (anos)
Filtração glomerular (mL/min/1,73 m2)
Estágios da DRC:
1
2
3
4
5
Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)
Método
Indicações de uso
Pacientes com doença renal diabética †
MDRD para estimar GFR*
Pacientes com DRC (idade 51 anos) †
Pacientes negros com NE hipertensiva †
Pacientes com rim transplantado †
Cockcroft-Gault para estimar ClCr*
Pacientes idosos (melhor que o MDRD)
Grávidas
Pacientes com extremos de idade e peso
ClCr com coleta de urina de 24 horas
Pacientes desnutridos
Pacientes com doença muscular
Paciente paraplégico ou tetraplégico
Pacientes com dieta vegetariana e pacientes
com mudança rápida de função renal
MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; GFR = glomerular filtration rate. * - requer função renal estável
† - validado para uso nesses pacientes.Baseado em informações das referências abaixo.
National Kidney Foundation. KEEP: Kidney Early Evaluation Program. Am J Kidney Dis 2003;42(5 suppl . Levey AS, et al. Ann
Intern Med 1999;130:461-70. Cockcroft DW, Gault MH. Nepron 1976;16:31-41.4. Lewis J, et al. Am J Kidney Dis 2001;38:744-53.
Vervoort G,et al. Nephrol Dial Transplant 2002;1909-13. Beddhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1000-5. Lamb EJ,et al. J Am
Geriatr Soc 2003;51:1012-7.
Diagnóstico da Doença Renal Crônica:
Avaliação da Função Renal
- Criança
“Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser
utilizada para avaliação da função renal (B)”
Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt
utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para
estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam
imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática
clínica.
Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças:
• Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica
• Equação de Counahan- Barratt: FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica
Avaliação da Proteinúria
ç “Todo paciente pertencente ao
chamado grupo de risco para
desenvolver a doença renal
crônica deve ser submetido
anualmente a exames para
averiguar a presença de lesão
renal (sedimentoscopia mais
proteinúria) e para estimar o
nível de função renal
( RFG ) ( C ).”
Diagnóstico da DRC:
Avaliação da Proteinúria e
Microalbuminúria
• “A pesquisa de presença de proteinúria pode ser,
inicialmente realizada em fitas reagentes”. (C)
• “ Proteinúrias positivas em fita reagente devem ser
quantificadas.” (C)
• “O acompanhamento de pacientes com proteinúria (albuminúria)
deve ser feito por métodos quantitativos. ”
• “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada
em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida
por creatinina urinária ( mg/g)”. (C)
* albuminúria normal 30mg/gCr
Evolução proteinúria e microalbuminúria
Paciente com fator de risco para DRC
Dipstick da urina
Positivo: proteinúria ≥ 1+
Negativo ou traço
Microalbumina teste com dipstick
específico ou análise da relação
microalbumina-creatinina na amostra de
urina casual
Análise da relação proteínacreatinina na amostra casual de
urina
≥ 300 mg de
proteína por g de
creatinina
Diagnóstico,
Avaliação e
Tratamento
< 300 mg de
proteína por g
de creatinina
Negativo ou < 30 mg
de microalbuminúria
por g de creatinina
Repetir anualmente
Positivo ou ≥ 30 mg
por g de creatinina
Diagnóstico,
Avaliação e
Tratamento
DRC - História Clínica
 Documenta a presença de sintomatologia urêmica
Antecedentes pessoais sugerem uma possível etiologia- neoplasia de próstata ou
de colo uterino, uso de drogas anti-neoplásicas, HAS, DM, LES, infecção urinária +
litíase renal, uso de radio-contraste, cefaléia crônica + abuso de analgésicos, malária,
esquistossomose, tuberculose, depressão e uso de lítio, episódio de nefrite+edema,
hematúria macroscópica ou intermitente+ urina espumosa, artrite reumatóide + uso
de ouro, passado de hepatite, sinusite crônica, gestações complicadas,
gota,transfusões,cirrose hepática,etc
 História familiar sugere rins policísticos, nefrites hereditárias, anemia falciforme,
acidose tubular renal distal, LES, DM+IRC,etc.
 Antecedentes psico-sociais e epidemiológicos ( hábitos e estilo de vida) sugerem
exposição viral e à doenças tropicais em zonas endêmicas, alcoolismo e outras drogas
ilícitas, sedentarismo, hábitos alimentares, etc.
Diagnóstico
Ex. físico + Exames complementares
Bx renal- Os pacientes se apresentam com proteinúria e/ou hematúria
ou síndrome nefrótica sem evidência de diabetes, infecção, colagenose,
neoplasia,etc
Interpretação das Anormalidades
do Sedimento Urinário
*Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante
Sedimento Urinário
Nefropatia Diabética (proteinúrica)
SEDIMENTOSCOPIA - Cilindros Céreos
Representam um estágio
avançado do cilindro hialino.
Ocorrem quando há estase
prolongada por obstrução tubular
e são chamados cilindros da
insuficiência renal crônica,
rejeição de transplantes,
hipertensão maligna e doenças
renais agudas.
Cristais de Cistina e Fosfato Triplo
Amoníaco- Magnésio
Fosfato de cálcio
* Associados a Urina alcalina
Fundoscopia
US Renal
“ Ultra-sonografia renal esta indicada em todos
os pacientes com DRC ” (D)
Vantagens:
1. Sem radiação ionizante
2. Não-invasivo
3. Grande disponibilidade
4. Baixo custo
5. Alta sensibilidade
US Renal
US Renal
Diretrizes para DRC
Tratamento
Diagnóstico da DRC
Retardar
Progressão
Prevenir
Modificar
Complicações Comorbidades
Preparo
para TRS
Inib. ECA
Desnutrição
Cardiopatia
Educação
Contr. HAS
Anemia
Vasculopatia
Escolha TRS
Contr.Glicemia
Osteodistrofia
Neuropatia
Acesso
Acidose
Retinopatia
Início da TRS
Restr. Protéica