Úlcera Gástrica

TRATAMENTO CIRURGICO
ELETIVO DA DOENÇA ULCEROSA
PÉPTICA
Caroline Del Castanhel
Laís Fernanda Bozza
Lucas Henrique Vieira
Lucas Vatanabe Pazinato
Marília Porto Bonow
Sheila Liebl
Doença péptica ulcerosa
Úlcera duodenal
Úlcera gástrica
• Menor frequência de Cx de úlceras complicadas ou intratáveis  Melhor
tratamento clínico.
• Complicações: hemorragia, obstrução e perfuração.
• Indicações:
- Intratabilidade
- Perfuração
- Sangramento
- Obstrução
- Intolerância às medicações
- Grande risco de complicações
- Recorrência durante o tratamento
- Múltiplos cursos de medicação
Úlcera duodenal
• Objetivo: inibição da secreção gástrica -> cicatrização da
úlcera.
– ↓ atividade acetilcolina (liberada pelo vago estimula céls
parietais e oxínticas)
– ↓ atividade gastrina (produzida no antro)
• Dragstedt e Owens (1943):
– Hiperreatividade do vago  Vagotomias
– Aumento tempo esvaziamento gástrico (úlceras gástricas
crônicas)  Gastrojejunostomia ou piloroplastia
• Vagotomia seletiva + antrectomia = cura de quase todos os
pacientes.
Laparoscopia
• Já há diversos relatos de cirurgias laparoscópicas
para úlcera duodenal.
– Aplicável, possívelmente segura e eficaz
– Procedimento de Taylor: Vagotomia troncular
posterior + seromiotomia anterior.
• No entanto, experiência permanece limitada e o
número de cirúrgias é pequeno.
• O aperfeiçoamento da vagotomia laparoscópica
não muda as indicações de cirúrgia.
Vagotomia troncular
• Nervo vago
– Estômago
– ½ cólon transverso
– Fígado
– Vesícula biliar
– Pâncreas
*Funções motoras do estômago.
Vagotomia troncular
• Deglutição → Relaxamento gástrico proximal (relaxamento receptivo).
• Estômago cheio → Relaxamento proximal adicional (acomodação).
• Estômago proximal → Contração tônica.
• Estômago distal → Ondas peristálticas (trituram sólidos e misturam com
ácidos gástricos).
VAGOTOMIA
• Secção feita adjacente à porção intra-abdominal do esôfago, acima dos
ramos celíaco e hepático.
Vagotomia troncular
Vagotomia troncular
EFEITOS GÁSTRICOS
• Perda do relaxamento receptivo e de acomodação (↑ pressão →
esvaziamento acelerado de líquidos)
• Contrações antrais enfraquecidas (retardam trituração do alimento sólido)
• Perda da contração tônica gástrica proximal (retarda esvaziamento no
período digestivo)
EFEITOS EXTRA-GÁSTRICOS
• ↓ contração da vesícula biliar
• ↓ secreção pancreática
• ↑ trânsito do intestino delgado
• Perda da acidez gástrica pode levar a proliferação de microorganismo
entéricos
Piloroplastia e gastroenterostomia
• Derivação ou destruição do mecanismo pilórico normal
• Facilitar o esvaziamento gástrico e evitar a estase gástrica intolerável
• Refluxo livre de bile e suco pancreático para dentro do estômago
• Esvaziamento de sólidos está acelerado
– Distensão intestinal com conteúdo hiperosmolar
– Afluxo do EIV → substâncias VA (taquicardia, palpitações, sudorese e desmaios –
Dumping precoce)
• Esvaziamento dependente da força de gravidade
Piloroplastia
• Alargamento do canal pilórico ou de outro segmento duodenal
por meio de incisão longitudinal e sutura transversal.
• 3 técnicas
– Heineke-Mikulicz a incisão não é total, poupando a mucosa
e submucosa
– Finney a incisão é total, abrindo o órgão, ao longo do
duodeno e até o antro gástrico
– Jaboulay faz-se uma gastroduodenostomia látero-lateral,
mais usada para estenoses causadas por úlcera péptica
• Vantagem da associação
– Fácil execução e rápida (úlceras duodenais sangrantes)
Piloroplastia de Heineke-Mikulicz
Gastroduodenostomia de Jaboulay
Antrectomia
Comumente usada para tratar úlceras gástricas.
Antrectomia isolada remove principal local de trituração e mistura
dos alimentos (o antro), e o principal lugar de resitência ao
esvaziamento sólido e refluxo enterogástrico (o piloro).
A antrectomia precisa da reconstrução de uma continuidade
gastrointestinal
que
pode
ser
realizada
com
uma
gastroduodenostomia (Billroth I) ou uma gastrojejunostomia
(Billroth II).
O procedimento Billroth I tem teoricamente vantagens fisológicas
porque é uma abordagem mais anatômica.
Vagotomia troncular com antrectomia
• Os efeitos simultâneos da vagotomia e da antrectomia
removem o estímulo da acetilcolina e da gastrina na secreção
ácida.
• Secreção ácida basal é praticamente abolida e a estimulação
da secreção é reduzida em quase 80 por cento.
• Após a gastrectomia parcial, a continuidade gastrintestinal
deve ser restaurada por alguma forma de reconstrução.
Billroth II X Y de Roux
• Um estudo prospectivo e randomizado de 75 pacientes com úlceras duodenais
tratadas de 1984-1993 e acompanhados por até 21 anos após a cirurgia
demonstrou significativamente melhores resultados clínicos em 36
pacientes submetidos a procedimentos Y de Roux em comparação com 39
pacientes que se submeteram à Billroth II.
•A incidência de sintomas de esofagite de refluxo para RY e B-2 foram de 3 e 33
por cento, respectivamente. A avaliação endoscópica do esôfago distal e da
junção esôfago-gástrica foi normal em 90 por cento dos pacientes RY, mas
apenas 17 por cento dos pacientes B-2.
•Desenvolvimento do esôfago de Barrett em 3 por cento dos pacientes RY
versus 21 por cento dos B-2 pacientes.
Csendes, A, Burgos, AM, Smok, G, et al. Latest results (12-21 years) of a prospective randomized study comparing billroth II and
roux-en-y anastomosis after a partial gastrectomy plus vagotomy in patients with duodenal ulcers. Ann Surg 2009; 249:189.
Vagotomia Gástrica Proximal (Vagotomia de células
parietais, vagotomia superseletiva ou vagotomia
proximal seletiva).
• Candidato ideal: Paciente com úlcera duodenal
crônica sem retardo no esvaziamento gástrico.
• Objetivos: Conseguir um alto índice de cicatrização
da úlcera e um baixo índice de recidiva, através de
um procedimento que seja muito bem tolerado
pela maioria dos pacientes.
• Desde 1970 o procedimento evoluiu como o
procedimento
cirúrgico
eletivo
mais
freqüentemente realizado para a doença ulcerosa
péptica no mundo.
(SABISTON, 2005; JÚLIO
COELHO, 2005)
Vagotomia Gástrica Proximal
• Interrompe somente os ramos vagais para
a parte do estômago que secreta ácido,
reduzindo o efeito colinérgico sobre as
células parietais, além de sua sensibilidade
a gastrina circulante.
• O relaxamento gástrico receptivo e o de
acomodação são perdidos, causando uma
aceleração do esvaziamento líquido e
uma sensação de saciedade precoce. A
motilidade pilórica e antral é preservada,
levando a um esvaziamento quase normal
de sólidos triturados em pequenas
partículas facilmente digeríveis.
Vagotomia Gástrica Proximal
• Disseca-se os nervos de Latarjet da pequena curvatura do estômago
de um ponto aproximadamente 7cm proximal ao piloro até um
ponto pelo menos 5cm proximal à junção gastroesofágica no
esôfago.
• Devem-se preservar dois ou três
ramos para o antro e o piloro.
• Deve haver dissecção
periesofagiana suficiente,
para assegurar a secção dos
ramos vagais altos.
Vagotomia Gástrica Proximal
• O nervo “criminoso” de Grassi representa um ramo muito
proximal do tronco posterior do vago. É preciso prestar
grande atenção para não deixar escapar este ramo no
processo de secção, pois ele freqüentemente é citado como
uma predisposição à recorrência da úlcera, se deixado
intacto.
Vagotomia Gástrica Proximal
• Os índices de recidiva da úlcera variam e são altamente
dependentes da capacidade técnica do cirurgião, além da duração
do acompanhamento.
• 10 a 15% de recidiva em cirurgias realizadas com cirurgiões
experientes. Existem relatos de até 30%.
• Recidivas geralmente respondem ao tratamento medicamentoso.
• As úlceras pré-pilóricas e do canal pilórico, apesar de
fisiopatologicamente semelhantes às úlceras duodenais,
respondem menos adequadamente à vagotomia gástrica proximal.
• Nível de satisfação excelente.
(SABISTON, 2005; JÚLIO COELHO, 2005)
Úlcera Gástrica
• Tipo I: zona de transição histológica entre a
mucosa fúndica e a antral. Decorre da
combinação de refluxo duodenogástrico,
gastrite, hipomotilidade antral e retardo do
esvaziamento gástrico.
• 57%
• Hipossecreção de
ácido.
Úlcera Gástrica
• Tipo II (úlcera de Dragstedt): cicatrização
piloroduodenal e estase gástrica → alívio da
obstrução e tratamento da diátese ulcerosa
duodenal. Gastrectomia distal com vagotomia.
• Hipersecreção de
ácido.
• 22%.
• Tratada como
úlcera duodenal.
Úlcera Gástrica
• Tipo III (úlcera péptica pré-pilórica): deve ser
tratada como úlcera duodenal → gastrectomia
distal com vagotomia.
• Hipersecreção de
ácido.
• 20%.
Úlcera Gástrica
• Tipo IV: ocorre em uma parte alta da
curvatura menor, próxima à junção
gastroesofágica → gastrectomia distal,
incluindo-se uma pequena porção da parede
esofagiana e da úlcera com uma
esofagogastrojejunotomia em Y de Roux.
• Hipossecreção de ácido.
• Menos de 10%
Tratamento úlcera gástrica tipo I
• A malignidade é uma preocupação importante
e é necessária a excisão da úlcera.
• Gastrectomia distal → melhor opção.
• O restabelecimento da continuidade intestinal
pode ser realizado com Billroth I ou Billroth II.
Tratamento úlcera gástrica tipo I
• Billroth I é a escolha preferida se a
malignidade for descartada.
• Se houver malignidade deve ser realizada
gastrectomia subtotal com uma gastrectomia
subtotal com uma jejunostomia à Billroth II,
ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux.
• A vagotomia geralmente não é necessária.
Complicações da Cirurgia
• COMPLICAÇÕES PRECOCES E CRÔNICAS
– Os índices de mortalidade e morbidade baixos.
– O tratamento cirúrgico para a úlcera péptica de menor
probabilidade de complicações precoces é a vagotomia altamente
seletiva (1%).
– Sangramento, infecção e retardo gástrico ocorrem em cerca de 5%
dos pacientes submetidos à vagotomia e piloroplastia ou
vagotomia e antrectomia.
– Complicações crônicas: a perda da inervação vagal e a derivação, a
ablação ou a destruição do piloro estão envolvidas nas causas das
alterações após cx síndromes pós-gastrectomia (25% dos
pacientes submetidos a cx – exceto vagotomia gástrica proximal).
Complicações da Cirurgia
•
SÍNDROME DE DUMPING
– + comum posteriormente à reconstrução a Billroth II.
– A perda da capacidade de armazenamento do estômago e a ablação, derivação ou
destruição do piloro esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar para o duodeno.
– Os sintomas vasomotores decorrem pela diminuição do volume intravascular*.
Serotonina, neurotensina e polipeptídeo intestinal vasoativo, liberados em resposta a
distensão intestinal.
•
•
•
•
•
Dumping precoce:
– Sintomas gastrointestinais  plenitude gástrica, náusea, vômitos, dor abdominal em
cólica, timpanismo e diarréia explosiva .
– Sintomas vasomotores  diaforese, astenia, tonteira, palidez seguida de rubor, visão
turva, palpitações, taquicardia e preferência pela posição supina.
Dumping tardio:
– sintomas vasomotores diaforese, taquicardia, astenia, tremores e tonteiras.
Tratamento clínico: Redução de carboidratos, restrição a ingesta de líquidos nas refeições e
evitar o excesso de sal.
Gastrojejunostomia em Y de Roux
Prevenção é o melhor tratamento!
Complicações da Cirurgia
• DIARRÉIA PÓS-VAGOTOMIA
– Vagotomia troncular  maior incidência de diarréia (20%)
– Hipótese: denervação da árvore biliar extra-hepática e do
intestino delgado aumente o trânsito de sais biliares nãoconjugados para o cólon, inibindo, assim a absorção de água.
– Tratamento conservador: restrição de carboidratos e produtos
lácteos, restringir a ingestão de líquidos durante as refeições.
Sintomas persistentes Antidiarréicos e antiespasmódicos, além
da colestiramina.
– Tratamento cirúrgico: interposição segmentar reversa de alça
jejunal antiperistáltica e a gastrojejunostomia em Y de Roux.
Complicações da Cirurgia
•
SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE
– Reconstrução a Billroth II, após uma
gastrectomia parcial ou subtotal.
– Segmento curto estases (obstrução
parcial e crônica ou completa e
aguda).
– Obstruções agudas e completas:
hérnia interna do intestino delgado, o
vólvulo da alça aferente e a dobra da
alça na altura da anastomose.
– Crônica: causas acima ou a estenose
anastomótica, compressão extrínseca
por aderências, processo inflamatório,
etc.
– Esvaziamento do conteúdo da alça
fechada vômito de conteúdo bilioso
e sem comida
– Tratamento: gastrojejunostomia a
Billroth II  gastrojejunostomia em Y
de Roux.
•
SÍNDROME DA ALÇA EFERENTE
– Herniação do intestino delgado
através do mesocólon e por
obstrução secundária a aderências,
estenose fibrótica e intussscepção
jejunogástrica.
– A forma aguda é menos freqüente
do que a crônica.
– Os sintomas decorrem da
obstrução do intestino delgado ou
de esvaziamento gástrico.
– Dor abdominal difusa ou em cólica,
vômitos biliares copiosos de
conteúdo intestinal.
– Tratamento cirúrgico: lise de
aderências, reconstrução da
anastomose e redução de uma
hérnia retroanastomótica e
fechamento dos espaços
potenciais.
SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE
Complicações da Cirurgia
• GASTRITE POR REFLUXO ALCALINO
– A ablação, destruição ou derivação do esfíncter pilórico são as causas
do aumento do refluxo alcalino.
– O refluxo sintomático é mais freqüente após gastrojejunostomia a
Billroth II.
– Dor epigástrica constante em queimação, exacerbada pela ingestão de
alimentos, e vômitos biliares amargos que não aliviam a dor.
– Tratamento clínico: Antagonistas de receptores H2, antiácidos ou
colestiramina e medicamentos que agem na motilidade.
– Terapia cirúrgica: Gastrojejunostomia em Y de Roux, acrescida de
vagotomia e antrectomia.
Úlcera Recidivada
• Técnicas operatórias inadequadas são a causa de úlcera recidivada.
• Tabaco e de medicamentos ulcerogênicos.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
1º operação
Causa provável
Reoperação
Vagotomia e drenagem
Vagotomia incompleta
Vagotomia transitória
Revagotomia e antrectomia
Vagotomia gástrica proximal Vagotomia incompleta
Estase gástrica
Antrectomia
Vagotomia e antrectomia
“Antro retido”
Vagotomia incompleta
Ressecção do antro
Vagotomia transtorácica
Gastrectomia parcial
Ressecção inadequada
“Antro retido”
Vagotomia transitória ou
Rerressecção gástrica
Ressecção do antro
Referências Bibliográficas
•
SABISTON tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. David
C Sabiston et al. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2005. 2v., il. color. Inclui
bibliografia e índice.
•
APARELHO digestivo: clínica e cirurgia. Júlio Cezar Uili Coelho. 3. ed. São Paulo:
Atheneu, c2005. 2v., il. col. (Gastrenterologia e hepatologia). Inclui bibliografia e
índice.
•
Houghton, AD, Liepins, P, Clarke, S, Mason, R. Iso- or antiperistaltic anastomosis:
does it matter?. J R Coll Surg Edinb 1996; 41:148.
•
Csendes, A, Burgos, AM, Smok, G, et al. Latest results (12-21 years) of a
prospective randomized study comparing billroth II and roux-en-y anastomosis
after a partial gastrectomy plus vagotomy in patients with duodenal ulcers. Ann
Surg 2009; 249:189.