Conduta Lesões Pépticas
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Curso Continuado de Cirurgia Geral Capítulo de São Paulo Hemorragia Digestiva Alta Conduta nas Lesões Pépticas TCBC Osvaldo A. Prado Castro 2006 Fisiologia das Secreções Gastroduodenais Fatores Agressores HCL Pepsina H. pylori Fatores Protetores OAPC - 2006 Barreira MucoBicarbonato Substâncias Surfactantes Regeneração Celular Fluxo Sanguíneo Prostaglandinas Ácido Clorídrico Células Parietais Acetilcolina Gastrina Histamina OAPC - 2006 Fisiopatologia Úlcera Duodenal Maior Produção de Ácido Clorídrico Aumento da População Parietal, Secreção Ácida Noturna, Resposta ao Estímulo Vagal, Aumento da Sensibilidade da Célula Parietal, Bombesina, Pepsina, Pepsinogênio, Esvaziamento Gástrico Rápido, etc. Úlcera Gástrica Hipo ou Normossecreção de HCL Estase Antral, Hipergastrinemia, Refluxo Duodenogástrico, Gastrite, etc. OAPC - 2006 Úlcera Gástrica Classificação de Johnson Tipo I – Normo ou Tipo II Hipocloridria Tipo II - Hipercloridria Tipo III - Hipercloridria Tipo IV – Normo ou Hipocloridria Tipo V - AINES OAPC - 2006 Johnson HD, 1965 Úlcera Gástrica AINES (Johnson - Tipo V) OAPC - 2006 www.endo-world.com/ images/Peptic/peptict17.JPG escuela.med.puc.cl/.../ fotos461-466/461.jpg Hemorragia Complicação Clínica mais Comum – 15 a 20% Fry, 1964 Sangramento Oculto - > 40% Bettarello, 1965 HDA – 50% dos casos – Origem Péptica OAPC - 2006 Hemorragia 80% das hemorragias cessam espontaneamente Tratamento em Regime Intensivo Volume da Perda e Comorbidades Monitorização Hemodinâmica e Correção dos Desequilíbrios Hidroeletrolíticos OAPC - 2006 Hemorragia Mortalidade 6 a 15% Intensidade do Sangramento Choque Hemorrágico Descompensação de Doenças Associadas Complicações relacionadas à Cirurgia de Urgência Dell’Abate et al, 1991; Hunt, 1994; Vreeburg et al, 1997 OAPC - 2006 Fisiopatologia do Sangramento Úlceras Gástricas Incisura Angular Segmento da curvatura menor entre a Cárdia e a Incisura Angular Sangramento Difuso do Fundo ou da Borda da Úlcera - Raro OAPC - 2006 Fisiopatologia do Sangramento Úlceras Duodenais Face Posterior do Bulbo (20%) Sangramento Difuso do Fundo ou da Borda da Úlcera - Comum OAPC - 2006 Fatores de Risco Antiinflamatórios Não-Hormonais (AINES) Armstrong et al, 1987 Ácido Acetilsalisílico (AAS) Hawkey, 1994 Helicobacter pylori Wu et al, 1999 OAPC - 2006 Tratamento Primeira Etapa Não deve prevalecer a preocupação com o Diagnóstico e sim com o Tratamento Somente após Estabilização Hemodinâmica é que deve-se proceder com a investigação sistemática do diagnóstico OAPC - 2006 Tratamento Clínico (Medicamentoso) Bloq dos receptores H2 da Histamina; Inibidores da Bomba de Prótons; Sucralfato; Somatostatina; etc Endoscópico Esclerose do Coto Vascular OAPC - 2006 solução salina, adrenalina, etanol, etc. Eletrocoagulação (eficácia temporária) Fotocoagulação com Laser Tratamento Embolização Angiográfica Gelfoam, Resina Epóxi, infusão de Substâncias Vasoativas Alta Complexidade Risco de Efeitos Sistêmicos ou Locais Toyoda et al, 1996 Resfriamento Gástrico Eficácia Duvidosa Hipotermia Sistêmica, Íleo Paralítico, Arritmias Cardíacas, etc Sandlow & Spellberg, 1973 OAPC - 2006 Quando Operar ? Persistência do Sangramento; Hemorragia Refratária ou Inacessível ao Tratamento Endoscópico Doentes em Choque Hipovolêmico > 50 anos com Repercussão Hemodinâmica Antecedente de Sangramento Recente Tipo Sanguíneo Raro; Recusa de Transfusões por motivos Religiosos ou Ideológicos Sangramento Intenso de uma Úlcera Gástrica Comorbidades cuja Descompensação Eleve o Risco Cirúrgico Andriescu et al, 2005; Agzamov et al, 2005 OAPC - 2006 Objetivos do Tratamento Cirúrgico Controlar o Sangramento Atuar no Mecanismo Ulcerogênico Presente Prevenir Ressangramentos Evitar Recidivas Ulcerosas OAPC - 2006 Tratamento Cirúrgico A Avaliação Global do Doente vai Definir ou Não a Instituição de uma Conduta Cirúrgica para o seu Tratamento Bom Senso !!! OAPC - 2006 Classificação de Forrest Hemorragia Digestiva Alta Péptica I - Hemorragia Aguda Forrest Ia – Sangramento Arterial em Jato (100%) Forrest Ib – Sangramento Contínuo (55%) II - Sangramento Recente Forrest IIa – Vaso Visível (g - < 2mm; G - > 2mm) (43%) Forrest IIb – Coágulo Aderido (22%) Forrest IIc – Fundo com Hematina (10%) III - Sem Sinais de Sangramento (5%) Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 17:394-397, 1974. OAPC - 2006 Tratamento Cirúrgico – Úlcera Duodenal Aspectos Técnicos Mobilização Duodenopancreática (Manobra de Kocher) OAPC - 2006 Tratamento Cirúrgico – Úlcera Duodenal Aspectos Técnicos Piloroduodenotomia – aceso direto à úlcera (hemostasia direta) Coto Vascular Arterial – Ligadura com ponto de Sutura Sangramento Difuso (leito ou bordas) – Vários pontos de Sutura Artéria Gastroduodenal – Pinçamento Provisório da artéria Hepática Comum; Ligadura da artéria Gastroduodenal OAPC - 2006 Tratamento Cirúrgico – Úlcera Duodenal Aspectos Técnicos Piloroduodenotomia – aceso direto à úlcera (hemostasia direta) Coto Vascular Arterial – Ligadura com ponto de a i Sangramento Difuso (leito ou bordas) – V Sutura r a i l i B Vários pontos de Sutura Artéria Gastroduodenal – Pinçamento Provisório da artéria Hepática Comum; Ligadura da artéria Gastroduodenal OAPC - 2006 Casos Crônicos – Calo Fibroso !!! Úlcera Duodenal Opções para o Tratamento Cirúrgico Complementar Vagotomia Troncular + Piloroplastia Weinberg, 1951 Vagotomia Gástrica Proximal (VGP) Doentes Jovens em Boas Condições Clínicas Gastrectomia com Excisão da Úlcera Risco da Lesões Graves (lesão de Colédoco, Ducto Pancreático ou Desinserção da Papila Duodenal) Bresciani et al, 2004 Ressecção Gástrica Sem Abordagem da Úlcera Não é Recomendada (alta incidência de Recidiva Hemorrágica) Lopasso et al, 1994 OAPC - 2006 Níveis de Vagotomia VGP na Úlcera Hemorrágica Mortalidade - 4,8% Ressangramento – 2,6% Recidiva Ulcerosa (4 anos) – 5,6% Ideal Jovens Magros Baixo Risco Sem Instabilidade Hemodinâmica OAPC - 2006 Morris et al, 1970; Johnston, 1977 Recidiva Ulcerosa 5 a 10% 5 a15% OAPC - 2006 Úlcera Duodenal Opções para o Tratamento Cirúrgico Complementar Antrectomia + Vagotomia Troncular Menores Índices de Recidiva - 0 a 2 % > Dificuldade Técnica Aumento da Incidência de Seqüelas Ressecção Gástrica Índice de Recidiva – 3 % OAPC - 2006 Úlceras Crônicas Duodeno “Difícil” Grande Processo Inflamatório Local; Friabilidade Tecidual Intensa Evitar Reconstruções do Tipo Billroth I Técnica de Finsterer-Bancroft Preservando a Irrigação do Coto Antral Rahal, 2005 OAPC - 2006 Tratamento Cirúrgico Lesão Ulcerada Gástrica Aspectos Técnicos Abordagem do Foco de Sangramento Gastrotomia Ampla Ressecção da Lesão - Importância da Classificação de Johnson Ressecções Gástricas Sem Vagotomia Reconstrução Preferencial – Billroth I OAPC - 2006 Avaliação Anatomopatológica Tratamento Cirúrgico Lesão Ulcerada Gástrica Aspectos Técnicos Úlceras Gástricas Altas Gastrectomia Total – Conduta de Exceção Ressecção Isolada da Lesão + Vagotomia Troncular com Piloroplastia Recidiva – 30 % Legrand & Jacquet, 1996 Jamais Adaptar um Paciente a uma Determinada Técnica, mas Sim, a Técnica a um determinado Paciente OAPC - 2006 Conclusões A Conduta Cirúrgica deve ser Reservada para os Casos em que as Medidas Conservadoras Falharam Objetivo da Terapêutica Cirúrgica Controle Eficaz do Sangramento Erradicação da Doença Causadora Menores Índices de Mortalidade Possíveis Menores Taxas de Recidiva do Sangramento Menores Índices de Seqüelas Fisiológicas e Metabólicas OAPC - 2006 Conclusões Tratamento Cirúrgico Deve ser Imposto Precocemente em Pacientes de Risco Quanto Mais Grave o Doente, Melhor a Realização de uma Cirurgia Definitiva. A Oportunidade de Cura pode ser Única A Melhor Conduta Sempre deve ser Baseada Tanto nas Condições do Paciente como na Experiência do Cirurgião OAPC - 2006
