Retinopatia da prematuridade

Retinopatia da
prematuridade (RP)
Maria isabel de Sousa Melo
Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
27/03/2007
Retinopatia da prematuridade
• Conceito:
• É uma doença vasoproliferativa de etiologia
multifatorial, que acomete a retina dos
prematuros principalmente. Uso racional de
oxigênio. Maior sobrevida dos RN abaixo de
1.000g. Efeito detrimental da hiperoxia sobre os
vasos da retina em crescimento.
Retinopatia da prematuridade
• Cessação da angiogênese normal da retina e
subseqüente resposta neovascular
hiperproliferativa a isquemia retiniana.
• Ocorre na presença de uma vascularização
imatura da retina.
Retinopatia da prematuridade
Globo ocular
• Aparentemente esférico, é o acoplamento de
duas calotas de diferentes raios, uma branca
opaca que é a esclera e a transparente é a
córnea;
• Um corte sagital encontra-se as seguintes
estruturas: córnea, íris,pupila, estas duas
câmeras estão preenchidas por humor aquoso.
Atrás do cristalino encontra-se o humor vítreo.
• Forrado internamente o globo ocular encontrase a retina, camada neurossensorial, e a
coróide camada vascular entre retina e esclera.
Retinopatia da prematuridade
• A retina é comparável à película sensível de um
filme fotográfico, constituída por elementos
sensoriais responsáveis pela transmissão da
luz.
• O fundo de olho mostra uma coloração roxoavermelhada, sendo visível à rede vascular da
coróide devido a essa pigmentação da retina.
Retinopatia da prematuridade
• Dividida em 3 zonas
Retinopatia da prematuridade
• Incidência:
• inversamente ao peso de nascimento e idade
gestacional.
• RN pré-termo < 1.250g- 66%
• RN pré-termo <1.000g- incidência de 80%
• A cura é espontânea em 90% dos casos, porém
6% chegam a necessitar de tratamento
cirúrgico.
Retinopatia da prematuridade
• Silverman descobriu que 82% dos RN com RP
eram com peso abaixo de 1500g ao
nascimento.
• Em 1981, Phelps estimou que o número de
lactentes afetados pela RP (2100), 500 ficaram
cegos.
• A teoria atual associa multifatores a doença.
Retinopatia da prematuridade
• O oxigênio e a imaturidade retiniana são os
fatores de maior risco;
• A imaturidade é avaliada pela idade gestacional
e pelo peso ao nascer;
• RN com peso<1.000g e IG<30 semanas tem 15
vezes mais risco e 6 vezes;
Outros fatores associados: asfixia perinatal,
persistência do canal arterial e crises de apnéia;
Retinopatia da prematuridade
• Fator de risco estatístico detectado pela autora
foi ventilação mecânica;
• Estreita correlação entre a presença de RP e
hemotransfusão;
• Fisiopatologia:
• Até 16 semanas, a retina do feto permanece
avascular.
• A partir desse estágio, células fusiformes se
proliferam em direção a ora serrata, dando
origem a uma densa rede de capilares;
Retinopatia da prematuridade
Retinopatia da prematuridade
• Do lado temporal, o processo é mais lento,
demorando até 40 semanas para alcançar a sua
extensão máxima.
• A lesão promove a destruição dos vasos recémformados do mesênquima. Artérias e veias já
maduras formam um shunt arteriovenoso
mesenquimal apresentando como uma linha de
demarcação;
• Quanto maior a extensão, mais grave a lesão;
Retinopatia da prematuridade
• As células que compõe o tecido do shunt evolui
de duas formas: sofrem diferenciação,
transformando-se em endotélio capilar suprindo
a retina avascular, ou sem diferenciação, as
células multiplicam-se, atravessando a
membrana limitante interna da retina crescendo
para o vítreo sobre a superfície da retina. Pode
descolar a retina;
• Na presença de hipóxia ocorre alterações
metabólicas e bioquímicas formando junções
lacunares, estimulando a neovascularização;
Retinopatia Prematuridade
• Fisiopatologia
A hiperoxia
vasoc
obliteração
Vasos obliterados = cel endotelias e
alteração das paredes vasculares
Retinopatia Prematuridade
• Altas doses de oxigênio
• Alterações Metabólicas-Bioquímicas
• Efeito Tóxico de Oxigênio ou Vasocc
• Alt Células Fusiformes
• Defeitos de Junção Cel Fusiformes
Marinho RC, Lessa NP.Retinopatia da PrematuridadeIn. Margotto PR. Assistência ao
Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2006, p. 389-393
Retinopatia da prematuridade
• A extensão das lesões é avaliada por meio do
grau de acometimento vascular nasal e
temporal em número de horas em um mostrador
de relógio;
• A fase de desenvolvimento das lesões pode ser
divididas em cinco estágios progressivos, sem
limite nítido;
Retinopatia da prematuridade
• Estágio I – linha de demarcação: linha branca
situada no plano da retina, que representa a
transição entre retina vascular e avascular.
• Estágio II – prega cresce vai do branco ao
róseo. Vasos retinianos deixam a retina para
entrar nessa prega;
• Estágio III – prega com proliferação
fibrovascular extra-retiniana;
Retinopatia da prematuridade
• Estágio IV – descolamento parcial da retina.
• IV a – deslocamento subtotal da retina não
envolvendo a fóvea. O descolamento ocorre na
periferia, não envolvendo a mácula, melhor
prognóstico;
• IV b –deslocamento subtotal da retina
envolvendo a fóvea. Forma-se uma prega até a
zona III. \prognóstico reservado;
• Estágio V – deslocamento total da retina. Mal
prognóstico.
Retinopatia da prematuridade
• Designação adicional indica um grau mais
severo. Há uma dilatação e tortuosidade
vascular no pólo posterior, podendo ser
associado a ingurgitamento vascular da íris,
rigidez da pupila e névoa vítrea.
• Retinopatia limítrofe – acometimento de 5 ou
mais horas contínuas ou 8 horas acumulativas
no estágio III, com mais doença na zona I e II.
Retinopatia da prematuridade
• Diagnóstico e triagem: É feito através do exame
de fundo de olho e o momento depende da
idade gestacional. O exame deverá ser seriado
até que complete a maturidade total.
• O rastreamento deve-se iniciar após 4 a 6
semanas pós-natal, sendo que qto maior a
Idade gestacional (IG), , mais precoce deve ser
o exame. O primeiro Fundo de Olho (FO) devese ser feito com IG de 31 a 33 semana pós
concepção. Se houver a RP, a freqüência
dependerá da severidade da mesma.
Retinopatia da prematuridade
• Triagem: esta deve-se ser feita para todos os
•
•
•
•
RN:
Peso ao nascer <1.500g;
Uso de oxigênio prolongado;
Idade gestacional<32 semanas;
Idade gestacional< 35 semanas se ocorreram
complicações neonatais:
Retinopatia da prematuridade
• Acompanhamento: quinzenalmente até a
vascularização atingir a zona III;
• Semanalmente, se houver doença, até a sua
regressão;
• Semestralmente, até um ano em casos leves ou
quando não há RP;
• Anualmente até o quinto ano de vida.
Retinopatia da prematuridade
• Complicações tardias:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Miopias;
Estrabismos;
Ambliopia;
Estigmatismo;
Hemorragia vítrea;
Glaucoma;
Microftalmia;
Catarata;
Descolamento tardio de retina.
Retinopatia da prematuridade
• Tratamento clínico:
• Vitamina E: 25 a 50 mg/dia- manipular 25mg/ml
e administrar 2 tomadas. Deverá ser feito um
controle sérico. O prognóstico visual pode ser
melhorado, bloqueando a progressão da
neovascularização na RP.
• Cirúrgico:
• Toda RP em estágio III nas zonas I e II;
Retinopatia da prematuridade
• Crioterapia: congelamento da retina com o uso
de sonda fria, por fora do olho, atingindo a retina
anormal (avascular) por fora do olho.Pode haver
complicações intra-operatórias como hematoma
e laceração conjutivais, hemorragia retiniana,
pré-retiniana e vítrea, oclusão transitória da
artéria central da retina, congelamento
inadvertido da área alvo.
Retinopatia da prematuridade
• Fotocoagulação com laser: praticada com laser
de de diodo portátil, apresentando menor
incidência de complicações e alta incidência de
boa acuidade pós-operatórias;
• Estágios mais avançados: introflexão escleral e
virectomia, indicada para refixar a retina;
• A Sociedade brasileira de pediatria sugere a
realização de exame oftalmológico na própria
unidade pelo neonatologista.
Retinopatia da prematuridade
• O exame precoce antes dos três meses de
idade detecta diagnósticos precoces de
patologias como catarata congênita ou
glaucoma.
• A pesquisa do reflexo vermelho deverá ser
buscada. O exame busca a presença de um
reflexo branco-amarelado, significando
diferenças no poder refrativos dos olhos
(leucocoria).
Pesquisa do reflexo vermelho
Prevenção da cegueira no RN pré-termo
Autor(es): Rosa Maria Graziano
(SP).Realizado por Paulo R. Margotto
Retinopatia da Prematuridade
• Terapias Futuras
• -Pesquisas para desenvolver moléculas capazes de
inibir o FCEV e sua ação neovascular
• -Desenvolvimento de moléculas capazes de modificar
a interface vítreo-retina
• -Genes que regulem o desenvolvimento vascular,
maturação e neovascularização conhecidos como
polimórficos (pode predizer o risco de resposta a
isquemia retiniana)
Retinopatia da prematuridade
• O exame é feito na penumbra com oftalmoscópio e uma
lanterna.
• Assistência de enfermagem:
• A participação conjunta de toda equipe é fundamental
para prevenir a cegueira infantil.
• Observar a marcação dos pareceres;
• Observar os resultados e comunicação com o
neonatologista;
• Caso necessite de cirurgia, observar o jejum préoperatório, horário da cirurgia, como outros cuidados;
Retinopatia da prematuridade
• Assistência de enfermagem:
• Realizar uma hora antes do exame fundoscopia a
dilatação da pupila Mydracyl a 0,5% (tropicamide) 1gt e
fenilefrina 2,5% 1 gt alternar de 5 em 5 minutos as
gotas;
• Todo processo de desenvolvimento da visão está na
dependência do estímulo visual. Até que a acuidade
visual esteja totalmente estabelecida, qualquer
obstáculo à formação de imagens nítidas em cada olho
pode levar a um mal desenvolvimento visual
Consultem artigos sobre Retinopatia da
Prematuridade: www.paulomargotto.com.br
Retinopatia da
prematuridade
Obrigada!