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Abordagem da Dispepsia no Adulto Rodrigo Macedo Rosa Outubro de 2008 Introdução • Dispepsia → sintomas digestivos do abdômen superior (dor/desconforto crônico ou recorrente) • Populações ocidentais → 15 a 40% dos adultos • Responsável por mais de 5% das consultas médicas, principalmente na gastroenterologia • Custos econômicos • Comprometimento da qualidade de vida Gastroenterol Int 1992; 4:145; J Clin Gastroenterol 2001; 32(4):286-93; Gut 2002; 50 Suppl 4:iv2-iv9; Dig Dis Sci 2002; 47:797 Gastroenterology 2006; 130:1466 Etiologia • Dispepsia funcional (> 60%) • Dispepsia secundária a doenças orgânicas – – – – – – – – – – – – Doença ulcerosa péptica; Doença do refluxo gastro-esofágico; Dor biliar, pancreatite; Dor de parede abdominal; Gastroparesia, má-absorção intestinal; Medicamentos (AINE´s, digital, teofilina, corticosteróides, antibióticos, colchicina, estrógenos); Doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn de estômago); Distúrbios metabólicos (hipercalcemia, hipercalemia); Isquemia intestinal; Doenças sistêmicas (diabetes, distúrbios de tireóide e paratireóide, vasculites); Parasitoses intestinais (giardíase, estrongiloidíase); Neoplasias abdominais (esôfago, estômago, pâncreas). Introdução • Consenso Roma III → Dispepsia funcional – Sintomatologia há mais de 6 meses – > 1 vez por semana – Um ou mais dos sintomas, nos últimos 3 meses: • plenitude pós-prandial • saciedade precoce • dor ou queimação epigástrica • DRGE (pirose e regurgitação exclusivas) → não considerado dispepsia Gastroenterology 2006; 130-466 Abordagem clínica 1. História clínica 2. Exame físico 3. Exames complementares – – – exames laboratoriais exames de imagem exame endoscópico História Clínica • • • • • • • • • • • • Tipo de dispepsia? Freqüência, intensidade e duração dos sintomas? Há irradiação da dor? Houve sangramento? Anemia? Perda de peso? Já procurou atendimento médico pelo mesmo motivo? Antecedentes pessoais ou familiares importantes? Uso de AINE’s? Tabagismo? Etilismo? Horários, regularidade e tipo de alimentação? Relação dos sintomas com defecação? Relacionamentos familiares e profissionais? História Clínica • Definição das características da dispepsia: – Tipo da dor – Duração da dor – Idade, doenças associadas • Baixa correlação na distinção entre doença orgânica e funcional • Auxilia no diagnóstico diferencial • Definição da seqüência de investigação Gut 2002; 50 Suppl 4:iv2-iv9; J Clin Gastroenterol 2001; 32(4):286-93 Sinais de Alarme • • • • • • • • • Perda de peso não explicada Vômitos persistentes Disfagia e odinofagia progressivas Anemia ferropriva Hematêmese, melena Massa abdominal palpável História familiar de câncer do TGI História prévia de câncer gástrico Icterícia Exame físico • Exame físico geralmente normal: – Sempre pesar o paciente – Massas e visceromegalias abdominais – Linfadenomegalias – Sinal de Murphy – Icterícia – Anemia – Doenças sistêmicas Exames complementares • Exames laboratoriais: – – – – Devem ser solicitados criteriosamente Anemia Parasitoses Doenças sistêmicas (diabetes, distúrbios endocrinológicos, vasculites, outros) • Métodos de imagem: – Exames contrastados → baratos, baixa sensibilidade – US abdominal – TC abdominal Propostas de abordagem 1. Terapia anti-secretora empírica 2. Pesquisa não-invasiva do H.pylori e tratamento 3. Endoscopia imediata: – Dispepsia orgânica → direcionar tratamento – Dispepsia funcional → tratar H. pylori? Terapia anti-secretora • Pacientes sem sinais de alarme e < 55 anos – Alívio rápido dos sintomas – Possível redução no número de EDA’s • Limitações: – Doença ulcerosa péptica associada ao H. pylori – Atraso de tratamento específico (neoplasias) – Recorrência dos sintomas → investigação adicional → aumento dos custos • Estudo comparando tratamento empírico X investigação – Custos finais superiores no grupo tratamento empírico Am J Gastroenterol 2002; 97:3045; Lancet 1994; 343:811 Pesquisa do H. pylori e tratamento • Métodos não-invasivos – Teste respiratório com uréia marcada 13C – Antígeno fecal • Redução do número de EDA´s • Endoscopia negativa → melhora da qualidade de vida Gastroenterology 2005; 128:1838; Postgrad Med J 2003; 79:25; BMJ 1997; 315:572; Gastrointest Endosc 1998; 47:449 Pesquisa do H. pylori e tratamento • Limitações ao tratamento – Resistência bacteriana – Falso-positivos e falso-negativos – Benefício mínimo ou inexistente em dispépticos funcionais (NNT = 12 – 15) – Doenças orgânicas não documentadas – Complicações com tratamento clínico Endoscopia • Padrão-ouro: diagnóstico de doenças orgânicas • Complicações possíveis: raras • Neoplasias mais freqüentes em idades mais avançadas • Conduta: EDA imediata – pacientes dispépticos > 55 anos – sinais de alarme Gastrointest Endosc 1995; 42:390; BMJ 1993; 307:591; BMJ 1990; 301:513; Gut 1981; 22:673. Dispepsia Funcional H. pylori positivo • Erradicação do H. pylori → não é solução para todos • Benefício restrito a um subgrupo de pacientes • Consenso Maastricht III → 2007 – “A erradicação do H. pylori na dispepsia funcional tem um modesto, porém significativo benefício” – NNT = 12-15 – Grau de evidência 1a, Grau de recomendação A (forte) • Redução do risco de úlceras e câncer gástrico • Curta duração e custos relativamente baixos Gut 2007; 56(6):772-81 Conclusões 1 - Caracterização da dispepsia 2 - Dispepsia • > 55 anos e/ou sinais de alarme → EDA • < 55 anos, sem sinais de alarme → pesquisa do H. pylori • H. pylori negativo → IBP 4-6 semanas → falha → considerar EDA • H. pylori positivo → tratamento → falha → IBP 4 semanas → falha → considerar EDA Gastroenterology 2005;129:1753 Conclusões 3 – EDA após falha do tratamento empírico • Alterações endoscópicas • Biópsias e tratamento direcionado • EDA normal • Pesquisa do H. pylori (teste de urease, histologia) • H. pylori positivo → tratamento • H. pylori negativo → avaliar outros tratamentos (terapia comportamental, anti-depressivos, pró-cinéticos, psicoterapia) Gastroenterology 2005;129:1753 OBRIGADO !!! 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