HSA-parte 2

Hemorragia
subaracnóidea(HSA)-parte 2
Natália Arantes Carvalho
Tratamento cirúrgico
• 1-Cirurgia: clipagem do aneurisma;
• 2-Técnica endovascular: utilização de
mola para embolização
Tratamento cirúrgico
• A eficácia do tratamento é determinada por dois fatores: a taxa
de ressangramento e a evidência de recorrência através da
angiografia.
• O tamanho do aneurisma é importante para a taxa de
ressangramento, ainda mais na embolização.Fato este observado
mais frequentemente em aneurismas gigantes;
• Em alguns estudos, observa-se que a taxa de ressangramento é
superior na embolização.
Clipagem do aneurisma
• 1-Clipagem:1.1- Devido à morfologia, aneurismas de a.cerebral
média são difíceis de serem tratados por embolização.Nesse caso,
o tratamento cirúrgico é mais efetivo;
• 1.2-Aneurismas pequenos(abaixo de 2/3mm) podem complicar mais
com a embolização e a ruptura intra-operatória pode ser mais
frequente;
• 1.3-Presença de hematoma parenquimatoso com efeito de massa
apresenta benefício superior na clipagem do aneurisma;
Embolização
2-Técnica endovascular: 2.1-Em aneurismas de circulação posterior, o
tratamento cirúrgico é mais difícil.Nesses casos, a embolização
apresenta resultados positivos superiores;
2.2-Aneurismas no segmento cavernoso da artéria carótida interna têm
benefícios superiores no uso da embolização;
2.3-A idade acima de 65 anos pode ser um risco isolado para a
clipagem do aneurisma,
2.4-O maior diâmetro do aneurisma deve ser até 5mm(tb o colo) para se
obter sucesso com a embolização
Tratamento cirúrgico
• Recomendações:
• 1-A clipagem ou embolização devem ser realizados para reduzir a
taxa de ressangramento após hemorragia subaracnóidea(Classe I,
nível B);
• 2-Os aneurismas incompletamente clipados ou embolizados
apresentam elevado risco de ressangramento e exigem um followup com angiografia por longo período( não falou o tempo).O
completo fechamento do aneurisma deve ser realizado quando
possível.(Classe 1 , nível B)
Tratamento cirúrgico
• 3-Em indivíduos com aneurismas rompidos a embolização pode ser
benéfica(Classe 1, nível B);
• Entretanto, deve-se avaliar as características individuais do paciente
e do aneurisma para a escolha do procedimento(Classe a , nível B);
• O tratamento precoce do aneurisma após HSA é benéfico na
maioria dos casos(Classe IIa, nível B).
Características do hospital
• A embolização apresenta uma menor taxa de complicações, no
entanto uma maior taxa de recorrência do que a clipagem cirúrgica.
• O risco de morte diminui em 16% em hospitais que usam
angioplastia para o vasoespasmo.
Características do hospital
• Recomendações:
• A referência precoce a hospitais que apresentem elevados números
de procedimentos endovasculares e neurocirúrgicos apresenta
melhores resultados(Classe IIa, nível B)
• Pode-se usar o índice de Lindegaard para avaliação do
vasoespasmo(vACM/vACI): quando superior a 3 é consistente com
vasoespasmo;
Anestesia
• Recomendações:
• Deve-se minimizar o grau e a duração da hipotensão durante o
período intra-operatório(Classe IIa, nível B);
• Há dados insuficientes sobre induzir hipertensão durante a oclusão
de vasos, no entanto pode ser realizada em alguns casos(Classe
IIb, nível C);
• A indução de hipotermia durante a cirurgia do aneurisma pode ser
utilizada em alguns casos( aneurisma gigante), mas não deve ser
indicada rotineiramente;
Vasoespasmo
Vasoespasmo
• Diminuição da perfusão no território distal da artéria afetada após
HSA;
• Após a hemorragia, o vasoespasmo é observado em 30 a 70% dos
pacientes entre o 3º e o 5º dia, máxima redução entre o 5º e o 14º
dia e com resolução entre 2 e 4 semanas;
• O vasoespasmo é responsável por cerca de 50% das mortes após
HSA;
Vasoespasmo
• Falam a favor de vasoespasmo: O
aparecimento de um novo sinal focal
evidenciado
por
hidrocefalia
ou
ressangramento!
• Além disso, aumentos inexplicados na
pressão arterial média são dados
importantes.
Vasoespasmo
• Doppler transcraniano:é
útil na avaliação do
vasoespasmo, embora seja examinador-dependente;
• Dependendo dos valores obtidos pelo doppler pode-se iniciar a
terapia dos 3Hs(hemodiluição, hipervolemia e hipertensão);
• Bloqueadores de canais de cálcio, em particular a nimodipina são
aprovados para o uso na HSA.Provavelmente reduzem a
morbi/mortalidade por uma mecanismo de neuroproteção e não
agem no vasoespasmo;
Vasoespasmo
• Estudos mostraram que o uso de aspirina e enoxaparina parecem
ser ineficazes no vasoespasmo;
• Alguns estudos mostram benefício no uso de estatinas para reduzir
o vasoespasmo( ainda sem conclusão);
• A angioplastia mostrou-se eficaz no vasoespasmo em ramos
próximos a bifurcação, mas não em ramos distantes.Fato este que
vem melhorando com o uso de microcateteres.
Vasoespasmo
• Recomendações:
• A nimodipina via oral está indicada para reduzir as complicações na
HSA(Classe I, nível A);
• O tratamento precoce do aneurisma está indicado, além de que
deve- se evitar a hipovolemia(Classe IIa, nível B);
• Um tratamento razoável do vasoespasmo consiste na terapia dos
3Hs(Classe IIa, nível B);
• Alternativamente, angioplastia ou uso de vasodilatador intraarterial
podem ser utilizados antes, durante ou após a terapia dos 3Hs.
Hidrocefalia
• A hidrocefalia aguda(72 h) ocorre em 20 a 30% dos casos de HSA;
• É mais frequente nos casos com pontuação elevada na escala de
Fisher;
Hidrocefalia
• Recomendações:
• A derivação ventricular temporária ou permanente está indicada em
pacientes com hidrocefalia crônica após HSA(Classe I, nível B);
• Ventriculostomia pode ser útil em pacientes com dilatação
ventricular e diminuição do nível de consciência após HSA
aguda(Classe IIa, nível B);
Convulsões
• A eficácia dos anticonvulsivantes administrados após HSA não é
conhecida(observado em alguns estudos);
• Um outro estudo demonstrou que a maioria das convulsões ocorre
antes do paciente internar e que os pacientes que recebiam
anticonvulsivantes profilaticamente apresentavam menos episódios;
• O uso de anticonvulsivantes profiláticos foi analisado em alguns
estudos, mas nenhum mostrou benefício;
Convulsões
• Recomendações:
• A administração de anticonvulsivantes profiláticos pode ser
considerada no período pós hemorrágico (imediato).Classe IIb, nível
B;
• O uso rotineiro de anticonvulsivantes por longos períodos não está
indicado(Classe III, nível B), mas pode ser considerado em
pacientes de alto risco, como hematoma parenquimatoso,infarto ou
aneurisma de artéria cerebral média(Classe IIb, nível B).
Hiponatremia
• Recomendações:
• A administração de grandes quantidades de líquidos hipotônicos e a
contração de volume intravascular devem ser evitados após HSA
(Classe I, nível A);
• A monitorização em determinados pacientes após HSA é
recomendada através de pressão venosa central, pressão da artéria
pulmonar, balanço hídrico e peso corpóreo como tratamento da
contração de volume com líquidos isotônicos(Classe IIa, nível B);
Hiponatremia
• O uso de fludocortisona e solução salina podem ser empregados
para a correção da hiponatremia(Classe IIa, nível B);
• Em alguns casos, pode ser necessário reduzir a administração de
líquidos para manter a euvolemia(Classe IIb, nível B).