USO DO MILRINONE PARA O TRATAMENTO DE VASOESPASMO

USO DO MILRINONE PARA O TRATAMENTO DE
VASOESPASMO CEREBRAL APÓS HEMORRAGIA
SUBARACNÓIDEA ANEURISMÁTICA
Sergio Kiffer Macedo, Carlos Maurício Primo Siqueira, Sávio Boechat Primo Siqueira, Alexandre
Boechat Primo Siqueira, Lucas Carvalho Dias, Lara Bonani de Almeida Brito, Andréia D’Avila
Carvalho, Rodrigo Lovatti
INTRODUÇÃO:
O vasoespasmo cerebral é a principal complicação da hemorragia subaracnóidea, não existindo, até o momento, um
tratamento específico para ele, provavelmente em razão do desconhecimento de todos os seus mecanismos
fisiopatológicos. Essa complicação secundária comum a Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática - HSAa - (em até 70%
do pacientes) é sintomático, em quase metade dos casos com posterior aumento da morbi-mortalidade, e do custo de
tratamento.
OBJETIVO:
Avaliar prospectivamente a eficácia e tolerância de Milrinone em pacientes com Vasoespasmo secundária a HSAa,
trazendo como opção terapêutica para essa afecção de alta morbi-mortalidade.
PÚBLICO-ALVO:
Pacientes internados na UTI-NEUROVASCULAR do HSJA com quadro de vasoespasmo associado HSAa.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
Não autorização da família ou do próprio paciente, hipersensibilidade a milrinone, paciente com Valvulopatias obstrutivas
de aorta ou pulmonar graves.
METODOLOGIA:
A análise será realizada em pacientes com diagnóstico de Vasoespasmo pós HSAa comprovados angiograficamente. A
detecção precoce de vasoespasmo cerebral será baseada em repetidos exame neurológico na Unidade de Tratamento
Intensivo, bem como o aumento da temperatura corporal. O Doppler transcraniano será realizado pelo menos diariamente,
ou mais quando necessário. Para confirmação diagnóstica, a angiografia será realizada com a mesma incidência da
admissão, onde terá uma redução do diâmetro do vaso superior a 40% (O Vasoespasmo foi definido como grau da
gravidade moderada quando a diâmetro diminuísse de 40% a 60% ou grave quando maior que 60%), comparada com o
exame admissional. Após confirmação, será realizado o tratamento preventivo padrão, além da intervenção com dilatação
arterial ativa por milrinone, ocasionalmente associada a angioplastia mecânica. Pacientes com vasoespasmo serão tratados
com o seguinte método:
(1) Infusão de Milrinone intra-arterial (8 mg durante 15 minutos) na principal artéria que irriga o território acometido pelo
vasoespasmo (carótida interna, artéria vertebral dominante). A infusão pode ser repetida uma vez, no mesmo território se
for observada uma reversão incompleta. A Infusão de milrinone Intra-arterial também poderá ser repetido em um território
diferente em situação da vasoespasmo extenso, com uma dose máxima de 24mg de milrinone. Após infusão, será avaliado
a eficácia da infusão intra-arterial medindo o alargamento angiográfico do diâmetro do vaso.
(2) Angioplastia Mecânica será realizada somente nos vasoespasmo que persistirem depois de 2 etapas de milrinone intraarterial, ou se Vasoespasmo grave ocorrer antes do 5° dia (sugerindo um elevado risco de reincidência).
(3) Todos os pacientes receberão uma infusão intravenosa contínua de milrinone pós infusão intra-arterial até completar os
14 dias de HSA (período crítico de incidência do vasoespamo). Se bem tolerada, a dose será aumentada progressivamente a
partir de 0,5mcg/kg/min a 1,5mcg/kg/min para manter relativamente elevadas concentrações plasmáticas da droga após
infusão intra-arterial. Esta dose acrescida deverá ser interrompida quando: a)taquicardia (FC > 110 bpm), arritmias
ventriculares ou supra instável hemodinamicamente e/ou sem controle clinico, ou redução pressão arterial em 20%, a
despeito do uso de vasopressor – noradrenalina (até 0,5mcg/Kg/min). A infusão de Milrinone intravenosa será mantida
durante todo o período de "alto risco", isto é, até 14 dias após o ictus da primeira hemorragia.
Na suspeita de reincidência de vasoespamo, um nova angiografia será realizada e o procedimento poderá ser repetido.
O paciente deve-se manter com padrões como: PAM > 90mmHg; PPC > 75mmHg (quando houver monitorização da PIC).
Durante toda a análise, os pacientes serão monitorizados: Ritmo Cardíaco, performance cardíaca através do índice
cardíaco pela técnica do contorno de pulso, como também a Resistência Vascular Sistêmica através do monitor
VIGILEO®.