Nefropatia da IgA associada a infecção estafilocócica

Nefropatia da IgA
associada a infecção
estafilocócica
Rafael Rocha Gomes
Clarice Lee Park
Nefrologia HCFMUSP
História Clínica

ID) B.P.S, sexo masculino, 79 anos, branco, casado,
natural de Pouso Alegre, residente em São Paulo há 35
anos, aposentado.

HDA)Paciente hipertenso e diabético de longa data,
admitido em 11/11/2008 com quadro de edema em
MMII, dor, febre, hiperemia e lesões ulcerosas locais.
Referia início do quadro há cerca de 40 dias iniciando-se
com febre, hiperemia e lesões bolhosas em MMII,
evoluindo após 2 semanas com edema importante e
anasarca.
História Clínica

Procurou assistência médica fazendo uso de
antibioticoterapia IM com melhora parcial do quadro
porém com nova piora cerca de 3 dias antes da
admissão.

AP) HAS há cerca de 20 anos em uso de captopril 25
mg de 8/8h.
DM há cerca de 20 anos em uso de insulina NPH 50
U 2x/dia.
Nega tabagismo ou etilismo
Exame Físico

Paciente Hipocorado, hidratado, afebril
 ACV:RcR2T, BNF, Fc= 88 bpm
 PA:160x90 mmHg
 AR:MV+, ARA
 Abdômen: Normotenso, globoso, indolor
 MMII: Edema 3+ com lesões ulcerosas de aspecto
purulento, hiperemia e dor locais.
 Peso = 103 Kg
Exames Laboratoriais

HB:12,0
Na:137
Ph:7,40 TGO: 40
 Leuco:23.440 K:6,0
BIC:22,6 TGP: 31
 Plaq:352.000 Ca:8,2
Cl:101
UrinaI: Prot >1g
 Ur:166
P:7,1
Alb:2,7
100 hem
 Cr:5,79
INR:1,0 Rttpa:1,1
20 leuc
 ClCr estimado: 12,4 ml/min
 PCR:150
INR: 1,1
Prot 24h:6,23g
 LDL:62
HIV: HDL:29
Anti HCV:Eletrof Prot: hipoalb.
 Triglic:120
agHBs:-
Exames Prévios

(06/07/2007)
 Cr:1,5
HB:15,1
 Ur:46
Leuco:12.800
 Na:145
Plaq:234.000
 K:5,4





(01/11/2008)
Cr:4,6
HB:13
Ur:106
Leuco:5.400
Na:146
Plaq:280.000
K:6,0
HBA1c:9,9%
UrinaI: Prot ausentes
1000 hem
2000 leuc
HBA1c:10%
UrinaI: Prot 3+++
30.000 hem
15.000 leuc
Provas Imunológicas

FAN: -
Anti DNA: -
Anti Ro: -

ANCA: -
Anti Sm: -
Anti La: -

Complemento: normal
Crio: -
Evolução Clínica

Paciente evoluiu com piora de função renal e
oligoanúria, iniciando hemodiálise.

Recebeu antibioticoterapia apresentando hemocultura
positiva para S. aureus.

Evoluiu com boa melhora do quadro infeccioso,
persistindo entretanto oligoanúrico

Exame de fundo de olho - sem sinais de retinopatia
diabética.
Realizou ECO transesofágico

Ecocardiograma

Alteração da função diastólica
("complacência") do ventrículo
esquerdo.
Insuficiência mitral de grau
discreto.
OBSERVAÇÕES:
Ausência de imagem
sugestiva de vegetação nas
diversas estruturas
visibilizadas

FE: 58 (65/80)%
Biópsia Renal
 Glomerulonefrite
proliferativa endocapilar
 Necrose tubular aguda
 Deposição dominante de IgA em
mesângio e alça capilar
 Diagnóstico final : Nefropatia da IgA
associada a infecção estafilocócica

Associação bem estabelecida no Japão.

Entre outubro de 2004 e outubro de 2005, 501 biópsias
de rins nativos de pacientes adultos foram avaliadas.

Foram identificados 8 pacientes com glomerulonefrite
associada a infecção estafilocócica cuja biópsia mostrou
predomínio de depósitos de IgA.

Casos associados a endocardite não foram incluídos.

Grupo controle: 8 casos de nefropatia primária por IgA
Características Clínicas

Cinco casos infecção por MRSA, 1 caso por MRSE e 2
casos por S.aureus meticilina sensíveis.

Maioria homens idosos

4 pacientes com infecções pós operatórias e 2 pacientes
diabéticos com úlceras infectadas em MMII.

Todos desenvolveram IRA com sedimento urinário ativo
e proteinúria significativa.
Características Clínicas dos
Pacientes
Achados Histopatológicos

Graus variáveis de hipercelularidade mesangial e
capilar.

Cinco pacientes mostravam fibrose intersticial moderada
a importante e atrofia tubular. Em apenas 3 pacientes a
lesão túbulo intersticial era leve.
Achados Histopatológicos
Imunofluorescência
Imunofluorescência







Depósitos imunológicos com IgA dominante ou
codominante em todos os casos
Depósitos com grande intensidade em apenas 1 caso
Localizados principalmente no mesângio
IgG presente em 4 casos e IgM em 3
Depósitos de C3 presentes em 7 casos. C1q e C4
observados em 3 pacientes.
Casos controle apresentaram depósitos mais intensos
de IgA, com ausência em capilares.
Estiveram presentes tanto IgA1 quanto IgA2.
Imunofluorescência
Evolução Clínica

O prognóstico renal parece ser ruim

Isso pode ser explicado pela gravidade dos casos

Os 3 pacientes que recuperaram a função renal
apresentavam fibrose intersticial e atrofia tubular leves.

Todos os pacientes com fibrose intersticial moderada ou
grave tornaram-se dialíticos.
Discussão

Frequente não apenas na Ásia

Relacionada principalmente à infecção por MRSA

Apresenta-se geralmente com IRA, sedimento urinário
ativo e proteinúria importante.

Microscopia revela depósitos dominantes de IgA

Estabelecer o diagnóstico correto é importante para
definir terapêutica.
Idiopática x Pós Estafilocócica
Discussão

Se e um paciente se apresenta clinicamente com IRA ou
GN rapidamente progressiva e a biópsia mostra
depósitos mesangiais de IgA com necrose tubular
aguda, algum grau de inflamação intersticial e grande
número de hemácias nos túbulos, a possibilidade de
infecção estafilocócica recente deve ser considerada.

Pode ser difícil definir a exata relação temporal entre a
infecção estafilocócica e a doença renal.

Infecção estafilocócica pode estar associada com
crioglobulinemia com hipercelularidade intracapilar.
Discussão

Prognóstico variável.

Tratamento com esteróides deve ser evitado.

A condição de base do paciente é muito importante.

Graus de fibrose e atrofia parecem ser determinantes.
Referências