Hepatites
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Hepatites Hepatites Virais VÍRUS A: 27nm; RNA; enterovírus VÍRUS B: 42nm; DNA; hepadnavírus VÍRUS C: 60nm; RNA; “flavivírus” VÍRUS D: 30nm; RNA; RNAvírus VÍRUS E: 34nm; RNA; calicivírus Transmissão VÍRUS A: fecal-oral VÍRUS B: parenteral, sexual, vertical VÍRUS C: parenteral, sexual, vertical VÍRUS D: parenteral, sexual, vertical VÍRUS E: fecal-oral Aminotransferases – Hepatites Agudas SINAIS / SINTOMAS TEMPO Aminotransferases – Hepatites Crônicas TEMPO Hepatite A Auto-limitada ou fulminante Infecção Aguda (e só!) Os sintomas variam: assintomáticos, pródromo viral, sintomas gastrointestinais inespecíficos, síndrome colestática... Quanto mais velho, mais sintomas e maior o risco de insuficiência hepática aguda VÍRUS NAS FEZES SINAIS / SINTOMAS IgG IgM TEMPO Hepatite A Incubação média: 1 mês Prevenção: higiene + vacina Tratamento: suporte Vacina: orienta-se vacinar todos os que nunca comeram cocô na vida, além de: • crianças em creches • idosos em asilos • Imunossuprimidos • Cirróticos • Hepatopatas crônicos • Portadores de HCV/HBV • Outros, ACM Diagnóstico • AST/ALT aumentadas • IgM anti-HAV + IgG anti-HAV: marcador de infecção prévia Hepatite B Incubação média: 2 a 3 meses Quanto mais jovem, maior o risco de cronificar • RN: 90-95% • Cça: 20-50% •Adulto: 5% Maior causa de HepatoCA no mundo Em regiões de alta prevalência do vírus, a principal forma de transmissão é domiciliar e vertical, sendo o pico na infância. Em regiões de média e alta endemicidade, a principal forma de transmissão é parenteral/sexual, sendo o pico em adolescentes e adultos Hepatite B em Adultos Infecção aguda 90% 5-10% Fulminante Infecção crônica Soroconversão espontânea: HBeAg para anti-HBeAg (5-15%/ ano) cura Hepatite crônica: Fase replicativa 2 - 5,5% /ano Cirrose Alterações hepáticas mínimas 2-3% /ano 0,2% /ano Carcinoma hepatocelular 0,2% /ano (sem passar por cirrose) Hepatite B - Marcadores HBsAg infecção atual Anti-HBsAg Imunidade (cura/vacina) HBeAg replicação Anti-HBeAg supressão de replicação Anti-HBc IgM infecção aguda Anti-HBc IgG contato (atual/prévio) (HBcAg só se observa em biópsia hepática) Hepatite B - Infecção AGUDA + cura HBV DNA Anti-HBcAg IgG Viremia Sinais/sintomas Anti-HBcAg IgM Anti HBsAg Anti-HBeAg HBsAg HBeAg SEMANAS Hepatite B – Portador crônico não-replicante HBV DNA Viremia Sinais/sintomas HBsAg Anti-HBeAg Anti-HBcIgG HBeAg SEMANAS ANOS Hepatite B – Portador crônico Replicante HBVDNA Viremia Sinais/sintomas HBsAg HBeAg Anti-HBcIgG SEMANAS ANOS Hepatite B - Diagnóstico ** Marcadores sorológicos * Enzimas hepáticas (ALT, AST) Provas de função hepática ** HBV DNA Biopsia hepática: atividade necro-inflamatória, grau de fibrose (estadiamento); marcadores de replicação viral (HBcAg), doenças associadas. HBsAg persistentemente + por 6 meses = hep.B crônica !!! Hepatite B - Diagnóstico Reação Imunológica Portador Inativo HBsAg + > de 6 m HBeAg +/anti-HBeAg – ; ou HBeAg -/anti-HBeAg +; DNA VHB alto; ALT elevada; biópsia hepática : inflamação moderada/grave HBsAg + > de 6 m HBeAg -/anti-HBEAg +; DNA VHB baixo ALT/AST normais; biópsia: inflamação mínima/leve Hepatite B resolvida HBsAg -; anti-HBsAg +; anti-HBcAg + (IgG); DNA VHB negativo ALT/AST normais Mutação Anticore (anti-core positivos) HBsAg +; anti-HBsAg -; anti-HBcAg + (IgG); DNA VHB + Tolerância HBsAg +; DNA VHB bem elevada; HBeAg +; Bx: inflamação mínima/leve (+frequente perinatal) Biópsia Avalia grau de fibrose, atividade necroinflamatória, Doenças associadas e Pesquisa de Antígenos (HBcAG) Hepatite B - Tratamento • Deve-se tratar todos os que apresentem o quadro de ‘Reação Imunológica’ e os que apresentarem mutações no Pré Core (mutações no HBeAg) • HBVDNA > 20.000 (exceto os tolerantes) • Aminotransferases altas • Presença de atividade inflamatória hepática Hepatite B - Tratamento Interferon e análogos nucleotídicos/nucleosídicos • Interferon tem tempo de uso limitado, não induz resistência, apresenta resposta duradoura e apresenta maior taxa de conversão de HBeAg para anti-HBeAg • Análogos induzem resistência. Os melhores são Entecavir e Tenofovir. Podem ser combinados e não há tempo definido de tratamento. • Interferon Alfa: vírus não mutante 6 meses Vírus mutante 12 meses • Interferon peguilado: 12 meses Hepatite B - Tratamento HBsAg positivo mais de 6 meses HBeAg positivo HBV DNA < 20.000UI/mL ALT normal Não tratar Monitorar a cada 6 meses HBV DNA ≥ 20.000UI/mL ALT normal ImunoTolerância Observar HBeAg negativo HBV DNA ≥ 20.000UI/mL ALT elevada HBV DNA < 2.000UI/mL ALT normal HBV DNA ≥ 2.000UI/mL ALT elevada ImunoEliminação Portador Inativo Mutante pré-core Tratar Não tratar Tratar Biópsia opcional Monitorar a cada 6 meses Hepatite B – Critérios de Melhora • Queda da Viremia • Conversão HBeAg para anti-e conversão HBsAg para anti-s • Normalização de aminotransferases (ALT) • Biopsia: melhora da necroinflamação Hepatite B - Profilaxia Ideal: vacina universal Grupos de risco: • mães HBsAg + • Profissionais da saúde • Promiscuidade • Usuários de drogas • Alto risco de adquirir infecção (diálise) Gamaglobulina hiperimune: RN de mães HBsAg + ; e recém exposição (sexual, percutânea) Hepatite C Incubação média: 1,5 mês A transmissão parenteral é bem mais importante que a sexual 6 genótipos (3 no BR) O tratamento é dependente do genotipo viral Clínica e histologia não estão correlacionadas Hepatite C Infecção aguda Fulminante (raro) 60-85% Infecção crônica Hepatite crônica 15-25 anos 10-15% Cirrose 1- 4%/ano Carcinoma hepatocelular 15-40% cura Hepatite C - Diagnóstico Detecção de anticorpos anti-HCV (Elisa) Dosagem de aminotransferases Pesquisa do HCV RNA no soro (PCR) Carga viral Genotipagem do HCV Biópsia hepática Anti-HCV + pode significar: cicatriz sorológica, falso positivo ou hepatite crônica. O próximo passo é realizar pesquisa de RNA viral, carga viral, genotipagem E biópsia Hepatite C - Diagnóstico Sinais/sintomas RNA HCV Anti-HCV 2 6-8 SEMANAS Na suspeita de Hep. C aguda, deve-se realizar de imediato o PCR!!! Hepatite C – Quem tratar? Lesão hepática leve com fibrose leve ou ausente: Tratamento pode ser discutido (geralmente não se arrisca não tratar) (Se não tratar: monitorização e repetição da biopsia em 3-5 anos) Fibrose e necrose /inflamação moderada e grave: Tratar Hepatite C – Tratamento Interferon alfa convencional por 24 semanas, se: genótipos 2 e 3 Interferon alfa peguilado por 48 semanas, se: • Genotipo 1 • Impossibilidade de realizar Bx • Coinfectado HCV/HIV • Cirrose Sempre em associação com RIBAVIRINA!! Hepatite C – Respostas Resposta Virológica sustentada: após 6 meses do fim do tratamento, o PCR se mantém negativo. (Após 3 anos = ‘cura’) Resposta Virológica não sustentada: após 6 meses do fim do tratamento, o PCR volta a se positivar Não responsivo: PCR se mantém positivo ao longo do tratamento... Hepatite C Contra-indicações ao uso do IFN: Contra-indicações- Ribavirina: Absolutas: Absolutas psicose ou grave depressão (presente ou passado) • insuficiência renal • anemia • neutropenia e/ou trombocitopenia • hemoglobinopatias • Tx órgãos, exceto fígado • doença cardíaca grave • doença cardíaca sintomática • gravidez • cirrose descompensada • • convulsões não controladas • método contraceptivo não seguro Relativas: Relativas: • DM não controlado • HAS não controlada • Doenças autoimunes (ex: tireoidite) • idade avançada Hepatite Medicamentosa Principais Agentes Qualquer agente pode potencialmente levar a hepatite medicamentosa. Aí vai uma lista dos principais: Alopurinol Amitriptilina Amiodarona Azatioprina Halotano Anticoncepcionais Ibuprofeno Indometacina RIP: Rifampicina, Pirazinamida e Isoniazida Fitoterápicos Paracetamol Cetoconazol Metildopa Minociclina Nifedipina Nitrofurantoína Fenitoína Ác. Valpróico Zidovudina
