artigo_SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO EXAME CLÍNICO X

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO EXAME CLÍNICO X EXAMES
COMPLEMENTARES.
Otino, Robson Hideki1; Pinho, Ibsen Arsioli2; Tibiriçá, Rafael3
Silva, Amauri Pinto da4
1,2,3
Acadêmicos do Curso de Pós Graduação de Perícia Médica do Centro Universitário de LinsUnilins, Três Lagoas-MS.
4
Docente do Curso de Pós Graduação de Perícia Médica do Centro Universitário de
Lins-Unilins, Lins-SP.
Resumo
Síndrome do túnel do carpo
(STC) é a neuropatia compressiva
mais comum do ser humano; o nervo
mediano sofre efeitos pressóricos no
túnel do carpo, 3-4 cm distal à prega
do pulso, com desmielinização nodal
ou segmentar nas fases iniciais. O
complexo sintomátíco inclui dor,
dormência
e
fomigamento
noturno/postural
nas
mãos,
freqüentemente bilateral e mais
comum em mulheres entre 40 e 60
anos.
O diagnóstico da STC é clínico,
podendo ser necessários exames
complementares,
como
eletroneuromiografia
(ENMG),
ultrassonografia (USG) e ressonância
magnética (RM). O diagnóstico clínico
é baseado em anamnese bem detalhada
e exame físico com testes especiais,
como o de Phalen, Tinel e torniquete.
Tinel, Phalen e torniquete apresentam
sensibilidade de 70%, 80% e 90%,
respectivamente.
Radiografia e
Tomografia Computadorizada (TC)
apresentam valor diagnóstico limitado,
exceto pela avaliação de alterações
ósseas. As principais vantagens da
USG são rapidez, dinamicidade, baixo
custo e ser bem tolerada pelos
pacientes. Estudos recentes defendem
a utilização do exame como método
diagnóstico, comparando sua exatidão
com a ENMG. RM têm sido
considerada o método de imagem mais
sensível para o diagnóstico da STC,
porém com indicação limitada. ENMG
é indicada para confirmar o
diagnóstico quando a suspeita e os
testes clínicos não confirmam, para
identificar STC na presença de
neuropatia periférica e descartar outras
neuropatias. Apresenta sensibilidade
entre 49 e 84% e especificidade de
95%. A importância da ENMG como
método diagnóstico é confirmada em
todos os estudos, destacando-se a
elevada especificidade e novas
técnicas de realização do exame.
A
descompressão
cirúrgica
representa a melhor alternativa
terapêutica
com
benefícios
indiscutíveis, apesar de controvérsias
com relação à seleção dos pacientes;
tratamento conservador por meio de
talas,
retirada
de
fatores
desencadeantes e uso de medicações
sintomáticas podem ser utilizados nas
fases
iniciais
com
achados
eletrofisiológicos leves.
Palavras chaves: Síndrome do túnel
do
Carpo,
Phalen,
Tinel,
Eletroneuromiografia.
1. Introdução
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a
neuropatia compressiva mais comum, melhor
definida e mais estudada do ser humano. O
nervo mediano pode ser comprimido na
região do túnel do carpo por proliferação
tenossinovial, anormalidade da articulação do
pulso, tumor ou anomalia muscular.
O túnel do carpo é delimitado dorsal e
lateralmente pelos ossos do carpo e
ventralmente (volar) pelo espesso ligamento
transverso do carpo. Pelo seu interior passam,
além do nervo mediano, mais nove tendões
flexores (Flexor Digitorum Superficialis I-IV,
Flexor Digitorum Profundus I-IV e Flexor
Pollicis Longus), deixando o espaço muito
vulnerável a anormalidades inflamatórias
desses últimos, ocasionando edema e aumento
pressórico no túnel. Após passar pelo túnel, o
nervo mediano se divide em quatro ramos
digitais sensitivos palmares para I, II, III e
parte lateral do IV dedo; o ramo recorrente
motor para musculatura da região tenar
mediano-dependente usualmente também
deixa o tronco principal do nervo mediano
após a saída do canal carpal, porém pode
haver variações anatômicas de grande
importância cirúrgica. As artérias radial e
ulnar, assim como os nervos ulnar e radial
superficial e ramo cutâneo palmar do mediano
não passam pelo túnel carpal [1].
A incidência da STC na população geral
foi inicialmente descrita em Rochester,
Minnesota
(1961-1980),
variando
de
149:100.000 para mulheres e 52:100.000 para
homens[2]; posteriormente, em 1998,
incidência 3,5 vezes maior foi descrita na área
de Marshfield, Wincounsin[3] e, mais
recentemente, em Siena, Itália (1991-1998),
506:100.000 para mulheres e 139:100.000
para homens[4]. A prevalência da STC
diagnosticada, ajustado para a idade, é
igualmente elevada sendo descrita como 3,4%
para mulheres e 0,6% para homens em
Maastricht, Holanda[5], porém outros 5,8%
da população feminina adulta tinham STC
não detectável, totalizando quase 10%. A
STC ocorre mais freqüentemente no sexo
feminino
entre
40
e
60
anos.
A compressão do nervo mediano no
túnel do carpo decorre na maioria dos casos
de tenossinovite crônica flexora não
específica, podendo ocorrer também em
muitas outras entidades nosológicas ou lesões
que ocupem espaço no túnel. O diagnóstico
clínico e eletrofisiológico preciso com
tratamento precoce conduz à cura completa na
maioria dos casos [6-11].
Apesar da grande incidência de casos,
são poucos os achados bibliográficos
principalmente se tratando da etiologia,
consensos diagnósticos, comparação entre
exames complementares e terapêuticas
conservadoras.
1.1 Manifestações Clínicas
O quadro clínico mais típico se
caracteriza por dor noturna em queimação,
acompanhada de parestesia nos dedos de
inervação sensitiva do mediano (primeiro,
segundo e terceiro e metade lateral do quarto),
sendo que a dor pode aliviar com o
transcorrer do dia, como conseqüência da
atividade da mão. Muito precocemente, há
formigamento na polpa do dedo médio que,
posteriormente, atinge o indicador e o polegar
[12].
Caracteristicamente, os pacientes são
despertados durante a noite, com parestesia
nas mãos afetadas, necessitando sacudi-las e
aquecê-las na tentativa de aliviar seus
sintomas [13].
Os casos com acometimento bilateral
geralmente
são
assimétricos
predominantemente à direita. Pode haver a
sensação irreal de inchaço da mão. Também é
comum a sensação de frio e sudorese das
extremidades
devido
ao
componente
simpático contido no nervo mediano.
1.1.1
Anamnese
O médico deve solicitar ao paciente que
descreva como surgiram os sintomas (início,
tempo de duração, quantificação da dor,
fatores desencadeantes, fatores de alívio,
fatores associados, tempo para recidiva), cite
os medicamentos administrados, especifique
se foram realizados exames, elucide qual a
sua atividade laboral, questionando se há
esforços repetitivos, desencadeamento de
crises álgicas durante a execução do ofício. A
freqüente flexão, extensão e sustentação
vigorosa do punho aumentam o risco de
desenvolvimento de STC.
A história de sintomas noturnos tem
sensibilidade de 51 a 77% e especificidade de
27 a 68% [14].
1.1.2 Exame Físico
Inspeção
Observar se o punho ou a mão estão
edemaciados, se há alguma deformidade
óssea,, as superfícies e as áreas de atrofia
muscular que podem ser secundárias a lesões
do nervo periférico. Os músculos tenares
inervados pelo nervo mediano também são
afetados, com a instalação de fraqueza
muscular e incapacidade de oposição do
polegar. Com a perda progressiva de controle
motor fino e sensação, observa-se
observa
atitude
desajeitada da mão e tendência para deixar
objetos cair.
Testes especiais
Pacientes com desconforto de mão e
punho devem ser avaliados com uma história
detalhada dos sintomas e exame físico que
inclui manobras provocativas.
Teste de Phalen: pede-se
se ao paciente
que flexione ambos os punhos, um contra o
outro. O resultado do teste é positivo se ele
notar parestesia ou formigamentos no
primeiro, segundo ou terceiro dedos após
manter esta posição por um minuto
minu [15].
Figura 2 – Teste de Phalen Invertido
Teste de Tinel:: Realizado através de
leves toques na superfície volar do punho,
interrogando se surge parestesia nos dedos
inervados pelo nervo mediano. A
sensibilidade do teste de Tinel varia entre 25 a
60%, sendo sua especificidade maior, de 65 a
87% [14].
Figura 3 – Teste de Tinel
Figura 1 – Teste de Phalen
Teste de Phalen invertido:
invertido pede-se ao
paciente que hiperextenda ambos os punhos,
um contra o outro. Assim como o teste
anterior, o resultado do teste é positivo se ele
notar parestesia ou formigamentos no
primeiro, segundo ou terceiro dedos após
manter esta posição por um minuto [15].
Teste do Torniquete:
Torniquete um manguito de
pressão arterial é inflado proximalmente ao
cotovelo, na região onde se verifica a pressão
sistólica. O resultado do teste é positivo se o
paciente observar insensibilidade ou choque
na distribuição do nervo mediano dentro de
até 60 segundos [15].
Teste com monofilamentos de SemmesSemmes
Weinstein: visa pesquisar a hipoestesia com o
auxílio de monofilamentos que detectam
alterações sensoriais precocemente e tem sido
utilizado para controle de tratamento [16].
Os testes Tinel e Phalen têm-se
mostrado positivos em 60 a 70% e em 80%
dos casos clássicos. Já o teste do torniquete
recria os sintomas em cerca de 90% dos
pacientes com STC clássica. Segundo Fisher,
o teste de Phalen é o exame mais confiável
quando usado isoladamente, mas a
combinação de diferentes testes é mais
adequada [17].
1.2
Exames Complementares
A investigação básica para a STC deve
incluir alguns exames, principalmente a título
de diagnóstico diferencial, assim como na
busca pela etiologia.
O diagnóstico por imagem é importante
nos casos duvidosos e especialmente, nos
sintomas recorrentes ou aliviados após a
liberação cirúrgica do túnel do carpo.
1.2.1
Radiografia
e
Computadorizada
Tomografia
A radiografia e a tomografia
computadorizada
representam
valor
diagnóstico limitado, exceto pela avaliação da
estenose óssea do carpo e as calcificações de
partes moles [18].
1.2.2
Ultra-Sonografia
As grandes vantagens da USG na STC
são a de permitir a realização de um exame
rápido, dinâmico, em tempo real, visualização
direta da compressão do nervo mediano e
outras estruturas de partes moles do túnel, e a
de representar baixo custo. Comparada com
outras técnicas (ENMG, TC e RM) é mais
tolerada pelos pacientes, especialmente
quando for necessário repetir o exame [19].
Em relação à Ressonância Magnética, têm a
vantagem de ser dinâmica, permitindo o
estudo do nervo mediano em diferentes
posições. Possui algumas limitações como a
avaliação das estruturas ósseas.
As principais alterações encontradas na
ultra-sonografia são edema do nervo mediano
ao nível proximal do túnel, achatamento do
nervo no nível do túnel e abaulamento do
retináculo flexor. Embora ultrasonografia não
seja um método ideal para o diagnóstico da
síndrome do túnel carpal, pode ser útil para
estimar a gravidade dos sintomas e o déficit
de condução do nervo mediano [20].
1.2.3
Ressonância magnética
Apesar do custo alto, a RM pode
fornecer maiores informações diagnósticas e
anatômicas sobre a importância das estruturas
de partes moles do túnel do carpo.
A primeira vantagem da RM é a
capacidade de distinguir os tipos de tecidos,
baseado no conteúdo de água e de gordura.
Tem sido considerado como o método de
imagem mais sensível para o diagnóstico [21].
Os principais achados da STC na RM
são: o aumento do nervo mediano na entrada
do túnel do carpo, melhor avaliado na altura
do pisiforme; o achatamento do nervo
mediano na região do osso hamato, o aumento
da intensidade de sinal do nervo mediano na
seqüência ponderada em T2, e o abaulamento
do retináculo dos flexores [18].
1.2.4
Eletroneuromiografia
O estudo da condução nervosa é
definido como padrão ouro para diagnóstico
de STC. A eletroneuromiografia positiva
confirma a suspeita clínica de STC, mas, se
negativa, não a afasta. A sensibilidade para o
teste eletrodiagnóstico do nervo mediano
varia entre 49% e 84%, enquanto
especificidades de 95% ou mais têm sido
registradas [18].
A eletroneuromiografia é indicada para
confirmar o diagnóstico quando a suspeita e
os testes clínicos não confirmam; identificar a
STC, na presença de neuropatia periférica;
descartar outras neuropatias, compressivas ou
não [22].
1.3
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e determinado
pela história e exame físico [23]. A
eletroneuromiografia,
apesar
de
ser
considerado o exame mais sensível para
demonstrar déficit do nervo mediano, não
pode ser usado isoladamente para o
diagnóstico, devendo ser associado aos
achados clínicos [23].
Sintomas de dor, dormência e
formigamento nas mãos são comuns na
população em geral. Os pacientes com STC
podem ser divididos em três grandes grupos
ou categorias: sintomatologia leve e
intermitente, persistente e grave:
Sintomatologia
leve
intermitente
Dor, dormência e formigamento na área
de representação do nervo mediano,
predominantemente noturno, acordando o (a)
paciente várias vezes; sintomas diurnos
posicionais como dirigir autos, segurar
objetos na mesma posição ou fazer trabalhos
manuais; o retorno à normalidade é alcançado
rapidamente por mudança de postura ou
movimentação das mãos; o exame
neurológico está normal e os testes de Tinel e
Phalen podem estar positivos. O exame de
condução nervosa pode estar normal
(anormalidade
isquêmica
rapidamente
reversível) ou revelar lentificação incipiente
da condução do nervo mediano no carpo.
Sintomatologia
persistente
Déficit sensitivo e perda da habilidade
manual (déficit para pinçamento); dor tipo
queimação, dormência mais acentuada,
sensação de edema e congestão na mão;
melhora muito mais lenta mesmo com
mudança de postura ou movimentação das
mãos; o exame neurológico revela déficit
sensitivo e motor, Tinel e Phalen positivos e
eventualmente atrofia tenar; os achados
clínicos não dependem do tempo de
compressão e sim do grau de lesão ao nervo
mediano. O exame de condução nervosa
revela lentificação evidente do nervo mediano
no carpo.
STC
grave
Acentuada perda sensitiva, inclusive
discriminação de dois pontos, com déficit
funcional grave e acentuada atrofia tenar e de
pele; prognóstico mais reservado mesmo após
descompressão.
2. Discussão e Conclusões
Síndrome do Túnel do Carpo torna-se
cada vez mais freqüente com o passar dos
anos e a mudança no estilo de vida das
pessoas, sendo relacionada, por muitos
autores, com atividades do trabalho. A relação
de causalidade entre a doença e o trabalho
tem sido motivo de controvérsia entre os
pesquisadores, não se chegando a uma
conclusão sobre o assunto. A importância da
ENMG como método diagnóstico é
confirmada em todos os estudos, destacandose a elevada especificidade e novas técnicas
de realização do exame. Recentemente têm-se
destacado, na literatura, estudos mostrando a
utilização de exames de imagem para o
diagnóstico de STC, enfatizando-se a eficácia
diagnóstica,
relação
custo-benefício,
dinamismo e tolerabilidade da USG e maior
sensibilidade da RM.
Apesar dos avanços tecnológicos com a
utilização de exames de imagem, como a
ultrassonografia e a ressonância magnética, e
aprimoramento das técnicas e da interpretação
dos resultados dos estudos de condução
nervosa,
o
diagnóstico
ainda
é
primordialmente clínico, enfatizando-se o
conhecimento das manifestações clínicas,
anamnese elaborada e exame físico detalhado,
com ênfase nos testes diagnósticos, a exemplo
do teste de Phalen, Tinel e torniquete.
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