relacionados ao trabalho
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Congresso Brasileiro dos Servidores de Saúde do Poder Judiciário CRITÉRIOS DE INCAPACIDADE LABORAL EM PSIQUIATRIA Prof.Duílio Antero de Camargo Psiquiatra (clínico e forense) - Médico do trabalho Laboratório de Saúde Mental e Trabalho Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria - Faculdade de Ciências Médicas -UNICAMP- Sumário Várias formas da abordagem dos critérios de incapacidade Questões conceituais, diagnósticas, periciais (nexo causal) dos transtornos mentais relacionados ao trabalho, para a conclusão da incapacidade Aspectos da incapacidade dos transtornos mentais “gerais” Aspectos fundamentais para a conclusão da incapacidade (conhecimentos básicos sobre): Saúde Mental e Trabalho Psiquiatria Ocupacional (síndromes psiquiátricas relacionadas ao trabalho) Diagnósticos dos transtornos mentais relacionados ao trabalho Protocolo de investigação do nexo causal transtornos mentais relacionados ao trabalho Aspectos atuais da incapacidade Organização Mundial da Saúde (Relatório sobre a saúde no mundo,2002) Os transtornos mentais acarretam um grande impacto sobre os indivíduos, as famílias e as comunidades, em face da incapacitação para atividades ocupacionais, lazer e muitas vezes do convívio social; no caso dos transtornos depressivos (em nível mundial): situam-se em quarto lugar entre todas as outras doenças incapacitantes; se persistirem as tendências atuais, em 2020, a depressão será em todo mundo a segunda maior causa de disfunção, perdendo apenas para as doenças isquêmicas cardíacas. Aspectos da incapacidade dos transtornos mentais (gerais) Distribuição das aposentadorias por invalidez, em empresa metalúrgica de grande porte (1979 a 1998) 1- Doenças do ap. circulatório 53, 8 % 2- Transtornos mentais 13, 8 % 3- Doenças osteomusculares 12, 6 % 4- Neoplasias (Reis, Ribeiro, 2003 – Patologia do Trabalho R.Mendes) 3, 7 % Concessão de benefício por incapacidade temporária para o trabalho Pesquisa realizada em Porto Alegre- (INSS, 1998) foi encontrado: 1o - acidentes e violências; 2o - doenças osteomusculares; 3o - doenças mentais (Boff, Leite, Azambuja Rev Sau Publ, 2002) Aspectos da incapacidade dos transtornos mentais gerais Gravidade do transtornos mentais Depende do quadro clínico, da intensidade dos sintomas, das - (prováveis) comorbidades , do comprometimento no funcionamento social e ocupacional. Tipos: Leve: presença de poucos sintomas, e comprometimento não significativo do funcionamento social e ocupacional ; Moderado: aumento dos sintomas, comprometimento significativo do funcionamento social e ocupacional ; Grave: presença de muitos sintomas (excedendo o necessário para o diagnóstico), comprometimento acentuado do funcionamento social e ocupacional. (Kaplan, Sadock, 1997) Aspectos da incapacidade dos transtornos mentais gerais(relacionadas) Tipos de transtornos Esquizofrenia- mais de 50% dos pac. descritos apresentam evolução desfavorável; 20 a 30% (vida “razoavelmente” normal). (Kaplan, 1997) E.g: ip Transtorno do pânico – crônico (e.g.): 50% pac. apresentam sintomas leves que afetam pouco a vida; 10 a 20% sintomas significativos. Depressão pode piorar o quadro. (Kaplan, 1997) E. g: it Aspectos fundamentais para a conclusão da incapacidade Saúde Mental e Trabalho Psiquiatria Ocupacional (síndromes psiquiátricas relacionadas ao trabalho) Diagnósticos dos transtornos mentais relacionados ao trabalho Sugestão Protocolo de investigação do nexo causal dos transtornos mentais relacionados ao trabalho. Saúde Mental e Trabalho Conceitos Saúde Mental e Trabalho a “é o estudo da dinâmica, da organização e dos processos do trabalho, visando à promoção da saúde mental do trabalhador, através de ações diagnósticas, preventivas e terapêuticas eficazes“; a campo construído a partir de 1990 (estudos epidemiológicos); a área interdisciplinar integrada: Psiquiatria Medicina do Trabalho Psicologia e outras Psiquiatria Ocupacional 1- estuda os Transtornos Mentais relacionados ao trabalho (TM/RT) nos seus aspectos preventivos, clínicos, diagnósticos, terapêuticos e periciais, estando inserida no campo da Saúde Mental e Trabalho; 2- o avanço mais significativo no tocante à prevenção, vigilância e à saúde mental dos trabalhadores na área, deve-se a publicação da Lista de Doenças Profissionais Relacionadas ao Trabalho (Decreto nº 3.048/99, DOU 15/05/995 do MPAS) Cap. 10 – TM / RT; 3 - dividida para fins didáticos em: - Síndromes Psiquiátricas Orgânicas R / T (neurointoxicações: mercúrio, chumbo) - Síndromes Psiquiátricas Não - Orgânicas R / T (T.depressivo,TEPT) - Síndromes Psiquiátricas relacionadas aos acidentes do trabalho, as doenças ocupacionais e aos fatores psicossociais no trabalho. (Camargo, Caetano, Guimarães, 2004) Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho (Decreto nº 3.048/99, DOU 15/05/995 do MPAS) Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F 02.8); Delirium, não sobreposto a demência, como descrita (F 05.0); Transtorno cognitivo leve (F 06.7); Transtorno orgânico de personalidade (F 07.0); Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (F 09); Alcoolismo crônico relacionado ao trabalho (F10. 2); Episódios Depressivos (F 32); Tr. de estresse pós-traumático. (F43. 1); Neurastenia (inclui “Síndrome de Fadiga”). (F 48.0) Transtorno do ciclo vigília-sono, devido a fatores não-orgânicos (F51. 2); Síndrome de Burnout, Síndrome do esgotamento profissional).(Z 73.0). Síndromes Psiquiátricas relacionadas ao trabalho (tabela resumida) Síndromes Psiquiátricas Orgânicas relacionadas ao trabalho Neurointoxicações ocupacionais, causadas por agentes químicos(Hg,Pb) que causam lesões diretamente no cérebro e o alcoolismo crônico R/T Sintomas e sinais neuropsiquiátricos a) alt.cognitivos; b) sensoriais- que afetam a percepção visual, auditiva, tátil; d)da personalidade- com modific. do comportamento ; e) do humor. Síndromes Psiquiátricas Não-Orgânicas relacionadas ao trabalho Sínd. Psiq relacionadas aos acidentes de trabalho, as doenças ocupacionais e aos fatores psicossociais no trab. Acidentes de trabalho – transtornos ansiosos, fóbicos, depressivos Desencadeadas por conflitos emocionais vinculados às condições e a organização do trabalho Transtornos: Depressivos; Estresse pós-traumático; Burnout Doenças ocupacionaisLER/DORT- depressão, ansiedade, irritabilidade, outras Fat. psicossociais no trabalho Reações ao estresse ocup.: Enfermidades: cardiovasculares, gastrintestinais, músculo- esqueléticas. (Camargo,Caetano,Guimarães 2004) Síndromes Psiquiátricas não-Orgânicas relacionadas ao trabalho Aspectos Clínicos - Fatores de risco de natureza ocupacional (Adaptado da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho) TRANSTORNOS MENTAIS FATORES DE RISCO Sintomatologia: humor deprimido, outros. Episódios depressivos- F32 Fatores de risco: 1) natureza orgânica - metais pesados ; 2) natureza psicossocial - situações de trabalho frustrantes; exigências excessiva de desempenho. Sintomatologia: embotamento emocional, Tr. estresse pós-traumático - F43.1 anedonia, episódios de revivências. Fatores de risco: 1) bancários- assalto à mão armada; 2) arriscam suas vidas bombeiros, policiais e vigilantes. Síndromes Psiquiátricas não-Orgânicas relacionadas ao trabalho Aspectos Clínicos - Fatores de risco de natureza ocupacional (Adaptado da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho) TRANSTORNOS MENTAIS Neurastenia (inclui a Síndrome da Fadiga) - F48.0 FATORES DE RISCO Sintomatologia: astenia, lassidão, alterações (somáticas, do humor e do caráter), intolerância ao ruído, prejuízo na vida social. Fatores de risco: expostos a prod. químicos; ritmos de trabalho acelerados, jornadas prolongadas (excesso de horas extra, dupla jornada) e turnos alternados. Transtorno do ciclo vigília-sono devido Sintomatologia: alterações do sono; fadiga, irritabilidade, distúrbios do humor, a fatores não-orgânicos (51.2); concentração diminuída. Fatores de risco: trabalho noturno (motoristas, digitadores, policiais, tripulação de vôo, plantonistas médicos e enfermagem). Síndromes Psiquiátricas não-Orgânicas relacionadas ao trabalho Aspectos Clínicos - Fatores de risco de natureza ocupacional (Adaptado da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho) TRANSTORNOS MENTAIS FATORES DE RISCO Burnout (Z73.0). Sintomatologia: exaustão emocional, despersonalização e diminuição do envolvimento pessoal no trabalho Fatores de risco: na área da educaçãoprofessores; na saúde- enfermeiros e médicos; na segurança públicapoliciais, agentes penitenciários; assistentes sociais. (Síndrome do esgotamento profissional) Transtornos depressivos (relacionados ao trabalho) Sintomatologia (segundo a CID-10) humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída; cansaço marcante após esforços leves é comum; concentração e atenção reduzidas; auto-estima e autoconfiança reduzidas; idéias de culpa e inutilidade ( mesmo em um episódio de tipo leve); visões desoladas e pessimistas do futuro; idéias ou atos autolesivos ou suicídio; sono perturbado; apetite diminuído. Classificação das depressões (CID-10) - Episódio depressivo (F.32)Ocorrência episódica; O número e gravidade dos sintomas determinam os sub-tipos: leve, moderado, grave (com ou sem sintomas psicóticos) Transtorno depressivo recorrente (F.33)Ocorrência de repetidos episódios depressivos ; Sub-tipos: descritos acima Fatores de risco de natureza ocupacional Natureza orgânica: podem estar associados aos produtos neurotóxicos: metais pesados (mercúrio, chumbo, manganês) e outros Fatores psicossociais:podem ocorrer no ambiente ocupacional exigências excessivas de desempenho geradas pelo excesso de competição; demissão; (Ministério da Saúde, 2001). Vítimas Acidentes de trabalho; Violência no trabalho; Assédio sexual. Nos ambientes ocupacionais a depressão Poderá se manifestar através de alterações somáticas e estar associada aos acidentes de trabalho, alcoolismo e absenteísmo (Selligman Silva, 2003) Princípios Diagnósticos !- Anamnese completa e o exame mental; 2- Testes psicológicos que podem ser empregados,são: Rorschach, Zulliger, Bender, HTP 3- Escalas (avaliação da sintomatologia depressiva), destacam-se: Beck (BDI); Zung;Hamilton (HAM-D). Prognóstico dos Transtornos depressivos maiores (Kaplan, Sadock, Grebb 1997) Tende a ser crônico, com recaídas; Em geral, quanto mais episódios depressivos, o intervalo entre eles diminui, e a gravidade de cada episódio aumenta; O mau diagnóstico é aumentado pela coexistência de abuso de álcool e outras substâncias, sintomas de transtornos (ansiedade) e história de mais de uma hospitalização anterior ; - e.g. – inc. perm. Aspectos diagnósticos em SM&T 1- Utilizar critérios diagnósticos que levem em consideração: os aspectos ocupacionais, sociais e psíquicos do trabalhador, os quais poderão ser utilizados nos exames ocupacionais de rotina (admissional/periódico/ret. ao trab./mudança de função/demissional), nas avaliações clínicas (ambulatoriais:ASM/AST) e do nexo causal. 2- a avaliação deve constar: anamnese completa direcionada para as questões ocupacionais com relatos minuciosos do histórico de vida; dos antecedentes pessoais e familiares; o exame mental e complementares; provas documentais (casos de perícias- ex: atestados, etc); psicodiagnóstico (s/n). 4- Na investigação diagnóstica dos TM/RT: sugestão de protocolo que avalia os riscos ocupacionais, sociais e psíquicos (Camargo, Caetano, Guimarães 2004) Aspectos gerais do Protocolo de investigação do nexo causal dos transtornos mentais relacionados ao trabalho (Protocolo – questionário que avalia os riscos) RISCOS de NATUREZA OCUPACIONAL RISCOS de NATUREZA SOCIAL RISCOS de NATUREZA PSÍQUICA Principais indicadores de Transtornos para a Saúde Mental, relacionados a esses riscos (Conclusão do Protocolo) RISCOS de NATUREZA OCUPACIONAL RISCOS de NATUREZA SOCIAL RISCOS de NATUREZA PSÍQUICA RISCOS de NATUREZA OCUPACIONAL Fundamentado na nomenclatura dos textos da Medicina do Trabalho (questionário que avalia os riscos) A] Relacionados à empresa - investigar Normas Regulamentadoras (PCMSO implantado e cumprido?), riscos ambientais* , posto de trabalho (condições ergonômicas), medidas de proteção (EPI), outras. B] Relacionados ao trabalhador- investigar tarefas realizadas, relações de trabalho (jornada, turnos), relacionamento com colegas e chefias, graus de satisfação e realização no trabalho, atividades pregressas, outras. Resumo dos principais indicadores de Transtornos para a Saúde Mental, relacionados aos riscos ocupacionais. 1- quanto maior: riscos ambientais (químicos, físicos, outros*); 2- ausência / ineficácia das medidas de proteção (individual / coletiva); 3- dificuldades no relacionamento com colegas e chefias; 4- maior grau de insatisfação e não realização no trabalho RISCOS de NATUREZA SOCIAL Fundamentado na nomenclatura descrita na CID-10: Fatores influenciando o estado de saúde e contato com serviços de saúde (Z.00 - Z.99) (questionário que avalia os riscos) A] Relacionados aos eventos da infância e adolescência (Z.61) - descrever a ocorrência Maus tratos / separação dos pais/ perdas afetivas B] Relacionados com a habitação e condições econômicas (Z. 59); Habitação inadequada/pobreza extrema C] Relacionados c/ circunstâncias familiares : Desajustamentos/mortes;divórcio D] Relacionados c/ ambiente social : Viver sozinho; alvo de perseguição Principais indicadores de Transtornos para a Saúde Mental relacionados aos Riscos Sociais 1- eventos relacionados a infância / adolescência: ocorrência de maus tratos (excessivos) , separações traumáticas dos pais, mortes de familiares próximos; 2- eventos relacionados a habitação e condições econômicas: ocorrência da falta de domicílio, pobreza, outros; 3- eventos relacionados a circunstâncias familiares: ocorrência de desajustamentos e mortes na família, divórcio / separação (traumática); 4- relacionados com o ambiente social: alvo de discriminação e perseguição, solidão (excessiva) RISCOS de NATUREZA PSÍQUICA Fundamentado: a) nos tipos de personalidade da CID-10 (Transtornos de Personalidade) (F.60.0 – F.60.7); b) na classificação dos TMC (questionário que avalia os riscos) A] Personalidade Pré- Mórbida Empregamos como parâmetro de descrição clínica para caracterizar os possíveis traços da personalidade pré-mórbida, os tipos de personalidade relatados no cap. Tr. Personalidade da CID-10 (ex: ansiosa, anancástica, histriônica, dependente, outras) B] Ocorrência de Transtornos Mentais: Episódios Atuais/ Anteriores (a avaliação feita) Transtornos mentais: decorrente do uso do álcool; esquizofrenia; TAB, depressão (episódica / recorrente); transtornos fóbicos, do pânico, TOC, TEPT. Principais indicadores de Transtornos para a Saúde Mental relacionados aos Riscos Psíquicos 1- quanto mais patológicos: os traços da personalidade pré-mórbida; 2- quanto mais graves: os episódios de transtornos mentais anteriores à avaliação e também os atuais. Verificação do nexo causal Classificação de Schilling Conclusão diagnóstica após avaliação dos riscos (ocupacionais, sociais e psíquicos) Verificação do nexo causal Classificação de Schilling grupo I as típicas “doenças profissionais”. Ex: neurointoxicações ocupacionais. grupo II o trabalho pode ser um fator de risco que contribui. Ex: transtorno do estresse pós-traumático (F43.1) grupo III o trabalho é um desencadeador de um distúrbio latente. Ex: episódios depressivos (F32.). Aspectos principais da avaliação psiquiátrica na área trabalhista (sugestão de modelo) 123456- Identificação Fatos processuais - síntese dos fatos principais da demanda judicial HPMA- voltada para as queixas e o histórico ocupacional Antecedentes Familiares Antecedentes Pessoais Exames complementares – médicos, psicológicos (testes) e provas documentais (atestados) 7- Exame Físico 8- Exame Psíquico (consciência; orientação;atenção;memória;pensamento;sensopercepção; inteligência;afeto; crítica) 9- Síntese – resumo do HPMA, AF,AP g diagnóstico clínico, etc 10- Conclusão - questões relacionadas ao nexo causal ou a incapacidade 18- Respostas aos quesitos ou Avaliação da Incapacidade (temporária permanente) e REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Doenças Relacionadas ao Trabalho - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde (capítulo 10). Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho. M.S., 2001. 2- Mendes R. Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro: Atheneu, Edições: 1995 e 2004 3- Saúde Mental e Trabalho: desafios e soluções. Glina DMR. Rocha LR. Editora VK - 2002 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4-O. I. T. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, copyright da edição inglesa, Madrid: 1998. 5- Série Saúde Mental e Trabalho. São Paulo: Casa do Psicólogo. Vol. I- temas gerais (1999) Vol. II- aspectos psicossociais e organizacionais (2004) Vol. II- aspectos dos trans. mentais relac ao trab (2005) 6- Psiquiatria Ocupacional: aspectos conceituais, diagnósticos e periciais dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Dissertação de Mestrado, Camargo, DA 2004) Duílio Antero de Camargo psiquiatra-médico do trabalho www.ismtdac.med.br [email protected] (11) 4025-5531 (11) 9944-3665 Análise do conceito de incapacidade O conceito de incapacidade deve ser analisado quanto ao grau, à duração e à profissão desempenhada. Quanto ao grau - a incapacidade pode ser parcial ou total: o médico perito considerará como parcial o grau de incapacidade que ainda permita o desempenho da atividade, sem risco de vida ou agravamento maior, e que seja compatível com a percepção do salário aproximado daquele que o interessado auferia antes da doença ou do acidente; e a incapacidade total é a que gera a impossibilidade de permanecer no trabalho, não permitindo atingir a média de rendimento alcançada, em condições normais pelos trabalhadores da categoria do examinado. Quanto à duração - a incapacidade pode ser temporária ou permanente: considera-se temporária a incapacidade para a qual pode se esperar recuperação dentro de prazo previsível; e a incapacidade permanente é aquela insusceptível de alteração em prazo previsível com os recursos da terapêutica e reabilitação disponíveis. Quanto à profissão - a incapacidade laborativa pode ser: uniprofissional - é aquela em que o impedimento alcança apenas uma atividade específica; multiprofissional - é aquela em que o impedimento abrange diversas atividades profissionais; omniprofissional - é aquela que implica na impossibilidade do desempenho de toda e qualquer atividade laborativa, sendo conceito essencialmente teórico, salvo quando em caráter transitório.
