Hospedeiro Imunocomprometido

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XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
2011
PNEUMONIAS EM IMUNODEPRIMIDOS HIV NEGATIVOS:
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA
Rodney Frare e Silva
Professor Adjunto Pneumologia UFPR
INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
OBJETIVOS
Reconhecer os mecanismos de defesa mediada por células
Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas
infecciosas em imunodeprimidos
Saber investigar as infecções em lesões intersticiais e focais
Reconhecer a importância da antigenemia em CMV
Saber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR
Compreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o
diagnóstico em Pneumocistose
Identificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da
galacomanana em Aspergilose
Hospedeiro Imunocomprometido
MECANISMOS DE DEFESA
INFECÇÃO
Hospedeiro Imunocomprometido
NEUTROPENIA
Bactérias
Quimioterapia
Dças Mieloproliferativas
TMO
G(-)
Pseudomonas
Klebsiela
E. coli
Enterobacter
G(+) S. pneumoniae
S. viridans
S. aureus
Hospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B
Bactérias
Dças Linfoproliferativas
Quimioterapia
TMO
S. pneumoniae
H. influenzae
Gram (-)
Hospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T
Dças Linfoproliferativas
Quimioterapia
TMO
Tx órgãos sólidos
Corticosteróides
HIV/AIDS
Bactérias
Fungos
Vírus
Parasitas
Legionella, Nocardia
Micobacterias
Aspergilus, P. carinii,
Criptococcus, Coccidioides
Histoplasma
CMV, VSR, VZV, HSV
Toxoplasma,
S. stercoralis
Imunodepressão
IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
Cancer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Medula Óssea
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânia ( Diabete – Álcool etc)
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Agressiva para identificar etiologia
 A demora tem como consequência > mortalidade
 Broncoscopia permite identificação ou exclusão de
infecção
 TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Hemoptise
Aspergillus
TEP
Hemorragia alveolar
Rinite/sinusite
Virose respiratoria
Aspergillus
DECH
CMV
Mucosite grave
Bacteria anaerobia
Atrito pleural
Aspergillus
TEP
Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com
Alteração Radiológica
Infiltrado Pulmonar
Difuso
Focal
Afastar edema
(diurético?)
TAC
alveolar / sinal do halo
LBA (1)
TAC
intersticial / alveolar
Antibiótico de amplo espectro/anfo B
SIM
Continuar Tratamento
LBA
Diagnóstico
Não diagnóstico
Tratamento
Repetir LBA + Bx TB
Diagnóstico
Não Diagnóstico
Tratamento
Tratamento Empírico
(Considerar BX CA)
NÃO
LBA (2)
Bx
PAF
Procedimentos Diagnósticos para
Infecções em Pacientes
Imunocomprometidos
Tipo de Infecção
Diagnóstico
Sangue
Bactéria
Exame
Escarro
LBA
Hemocultura - PCR
Gram-Ziehl
Direto+cultura+PCR
Vírus
ANF
LBA + BxTB
Sangue
Imunofluorêscencia
Culturas virais
Shell vial – PCR
Fungos
LBA/BxTB
Escarro induzido
PAF - Galactomanana
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Direto/Cultura
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Febre – neutropenia – Raio X normal
 Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem
5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi,
encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de
cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e
tosse seca.
Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm;
Sat O2: 94% em ar ambiente.
Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal.
Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10
células contadas.
Raio X de Tórax Normal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
NEUTROPENIA FEBRIL
Neutropenia Febril
CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Neutropenia Febril
HEMOCULTURA
 Realização obrigatória A1
 Positividade máxima 30%
 Identificação do agente
Escalonamento
Descalonamento
Neutropenia Febril
LBA
 Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais
 Inferior a Biopsia a céu aberto
Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995
Neutropenia Febril
TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal
 Todos os pacientes devem fazer
 50% de melhora no rendimento
 Ganho de 5 dias na identificação da lesão
Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999
Neutropenia Febril
CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Cefepima / Meropenem
? Vancomicina
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Febre – neutropenia – Raio X normal
 Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM
PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos
TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca,
dispnéia e febre.
Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC
Crepitantes em bases bilateralmente.
Hb: 10g/dl; 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000;
Sat O2: 88% em ar ambiente.
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL
EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Antigenemia
LBA
PCR (tempo real)
Pneumonias Virais
Antigenemia
 A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
 Positiva 10 dias antes
das culturas
 Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
Pneumonias Virais
Lavado Broncoalveolar
Citologia
Imunofluorescência
Cultura viral de rotina
Cultura em shell vial
PCR
Pneumonias Virais
LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Citologia
Imunofluores
cência
Cultura
Shell vial
convencional
Sensibilidade
29%
(6/21)
59%
(13/22)
91%
(21/23)
96%
(22/23)
Especificidade
100%
100%
100%
100%
PCR real time em CMV
“Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA
realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation”
Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006
64 pctes 357 amostras
PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)
 PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias
 Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença
 Antigenemia positivou precocemente em 4/10
 PCR positivou precocemente em 8/10
Pneumonias por CMV
Imagem
Pneumonias por CMV
Tratamento
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM
INFECCIOSA
OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Vírus
Total
Trato Superior
Trato Inferior
VSR
47
24(51%)
23(49%)
Parainfluenza
72
56(78%)
16(27%)
Influenza
21
19(90%)
2(10%)
Rinovírus
29
28(97%)
1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Pós TMO
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Pesquisa de antígeno para VSR por
imunofluorescencia indireta positiva
 No lavado broncoalveolar ou
 Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
TAC
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
TRATAMENTO
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol
4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol
2 (25%) faleceram
10 anos, feminina, portadora de LLA, TMO não aparentado, no dia +60
iniciou febre alta e dor de garganta. 48 hs depois, aparecimento de
placa esbranquiçada periamigdaliana com obstrução parcial da via
aérea, seguida de grande aumento de volume do pescoço às custas
de linfonodomegalia cervical.
Hemoculturas negativas
CMV negativo
LBA – PCR positivo para EBV - demais exames negativos
PCR no sangue positivo para EBV
Piora clínica Gasometria PaO2 44 mmHg com Puritan a 40%
Necessitou IOT
Fez uso de 4 doses de Rituximab com melhora clínica
“Primary Epstein-Barr Virus Infection with Pneumonia Transmitted by Allogeneic
BMT”
Teira, P. CID ,43: 892-4 - 2006
PNEUMONIA EBV
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Pneumocystis jirovecii
Pneumocistose
Diagnóstico
 Diferença (A-a)O2
M = 41mmHg (Kovacs)
 LDH em 90%
(< especificidade)
 Escarro induzido:
 S= 55-95%
 Qdo (-) LBA contribui com 50%
do dx
 LBA 79-98%
 LBA + Biópsia 94-100%
Pneumocistose
Raio X
Infiltrado intersticial ou
alveolar
Infiltrados assimétricos
Cistos
Pneumotórax
Derrame pleural
Pneumocistose
TAC
PNEUMOCISTOSE
TRATAMENTO
Altas doses de Trimetoprim + Sulfametoxazol
(ex: 3 amp diluidas em500 ml de SG 5% E.V cada 6 hs)
Importância da profilaxia
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE
IMUNODEPRIMIDO
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT
há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com
secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e
dor em seios da face. Mucosite grau II.
Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax
direito. Em uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100.
Rx de seios da face: Pansinusite.
TAC de Tórax .
Pneumonias Fúngicas
Imagem
O Rx é inespecífico
Tendência para lesão
focal e não difusa
O sinal do HALO é
forte indicativo
Pneumonias Fúngicas
Fatores Predisponentes
Lesões de mucosa
Corticosteróides
Neutropenia
Cateteres
Antibióticos de amplo espectro
Pneumonias Fúngicas
Diagnóstico
Padrão ouro: identificação histológica ou cultura
Sinal do Halo
Sinal de crescente aérea
PCR
Galactomannan (ELISA)
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes
com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco Hematopoiética
• INFECÇÃO PROVADA
• INFECÇÃO PROVÁVEL
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes
com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco Hematopoiética
INFECÇÃO PROVADA
Histopatologia ou citopatologia obtida de aspiração por
agulha ou biópsia mostrando hifas + evidências de lesão
tissular (por microscopia ou inequivocamente por
OU
imagem).
OU
Cultura positiva obtida de procedimento estéril, de um
tecido ou líquido normalmente estéril, que tenha alteração
compatível com infecção, avaliada clinica ou
radiologicamente, exceto urina e mucosas.
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes
com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco Hematopoiética
HOSPEDEIRO
MICOLÓGICO
Neutropenia (<500cels;>10d)
Febre persistente (>96h;atb
apropriado)
Temperatura >38oC ou <36oC + 1
dos seguintes:
 Neutropenia prolongada
 Uso recente ou corrente de agentes
imunossupressores
 IFI prévia
 AIDS
DECH
Uso prolongado de CTC (>3s;
Cultura positiva para fungo de
escarro ou lavado broncoalveolar
Cultura ou microscopia de
aspirado de seios da face positiva
para hifas
Antigenemia positiva para
Aspergillus no lavado
broncoalveolar, líquor ou 2
amostras de sangue
últimos 60 dias)
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes
com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco Hematopoiética
CRITÉRIO CLÍNICO
TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
 MAIOR (“Major”)

Qualquer um dos seguintes na TC : halo, crescente de ar ou
cavidade em uma área de consolidação
 MENOR (“Minor”)




Sintomas de infecção do TRI (tosse, dor torácica, hemoptise,
dispnéia)
Achado de atrito pleural
Qualquer novo infiltrado que não seja “major”
Derrame pleural
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes
com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco Hematopoiética
CRITÉRIO CLÍNICO
SEIOS DA FACE
 MAIOR (“Major”)

Evidência radiológica sugestiva: erosão óssea ou extensão para
estruturas vizinhas, destruição da base do crânio
 MENOR (“Minor”)





Sintomas: coriza, obstrução nasal
Ulceração nasal, epistaxe
Edema periorbitário
Dor no maxilar
Lesão necrótica ou perfuração do palato
Definitions of Invasive Fungal Infections CID2002:34 1Jan
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes
com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco Hematopoiética
INFECÇÃO PROVÁVEL
 1 critério do hospedeiro + 1 critério micológico + 1 critério
clínico maior (ou 2 menores) de um local alterado,
compatível com infecção
INFECÇÃO POSSÍVEL
 1 critério do hospedeiro + 1 critério micológico ou 1 critério
clínico maior (ou 2 menores) de um local alterado,
compatível com infecção
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
Polissacarídeo da parede celular
 Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo
 2003, EUA - Platelia ® teste ELISA
 Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml
 Debates no ponto de corte

Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
O desempenho do teste depende de vários fatores:
Taxa de crescimento do Aspergillus
 Grau de angioinvasão
 Presença ou ausência de anticorpos anti-Aspergillus

Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
 Dosagem de GM duas vezes por semana em um paciente
de risco para AI facilita o diagnóstico precoce
 Em mais de 2/3 a antigenemia precede os achados
radiológicos e microbiológicos em pelo menos 1 semana
 Especificidade varia de 80 a 100%
Sulahian A, Value of antigen detection using an enzyme immunoassay in the diagnosis and prediction of invasive
aspergillosis in two adult and pediatric hematology units during a 4-year prospective study. Cancer 2001; 9:311–8.
Maertens J. Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic
stem cell transplant recipients. J Infect Dis 2002; 186:1297–306.
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
“Galactomannan antigenemia in pediatric oncology
patients with invasive aspergillosis”
Hayden,R et al Pediatr Infect Dis J 27(9):815-9, 2008
 56 Crianças oncopediatria de 3m – 18 anos
 Sensibilidade: 65,7%
 Em 6 de 7 casos comprovados de AI o Galactomann
resultou positivo 10 dias antes da clínica e do raio X
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
 Conhecer as limitações do teste
 Um exame negativo não afasta e um positivo somente não
confirma
 Títulos aumentando podem guiar início de terapia
 Exame persistentemente negativo: procurar outra
etiologia
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Galactomanana
PCR x Galactomanana (Gm)
109 pctes com Aspergilose invasiva
PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)
Costa C. J Clin Microbiol 2002
Utility of galactomannan enzyme immunoassay and (1,3) beta – D
glucan assay in invasive fungal infection
Yu J; Li RY Yi Xue Za Zhu 2010
Avalia o performance do Galactomannan e 1,3 Beta D glucan
no diagnóstico da Infecção fúngica invasiva
N : 115 pacientes
(diagn baseado nas diretrizes)
Ponto de corte: G 0,5 e Beta D Glucan 20 x 10(3) pg/L
S: 54,5%
e 63,6%
E: 77,9%
e 69,2%
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT
há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com
secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo
e dor em seios da face. Mucosite grau II.
Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em
uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100.
Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de
Tórax .
Aspiração cirúrgica de seio da face
Cultura: Aspergillus sp
SUMÁRIO - INFECÇÕES FÚNGICAS
1.Imunodeprimidos em geral , porém neutropênicos e em
uso de corticosteróides são mais suscetíveis
2. Padrão ouro diagnóstico é a identificação do fungo
3. O uso da clínica, métodos de imagem (TCAR) e
métodos auxiliares auxiliam nos diagnósticos:
provável e possível
4. Os recursos acima nos permitem inciar anti-fúngicos
com maior segurança, menos efeitos colaterais, e
evitar altos custos das medicacões
ASPERGILOSE
TRATAMENTO





Anfotericina B
Anfotericina B lipossomal
Voriconazole
Caspofungina
Anidulafungina
INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
RESUMO
Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T)
Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas
tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo
Tuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCS
Como investigar as infecções em lesões intersticiais e focais
Importância da antigenemia em CMV
Importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR
Escarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jirovecii
Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em
Aspergilose
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