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Data: 11 Nov 2010 13:19:56 -0600 [11-11-2010 13:19:56 CST]
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--------------------------------------------------------------------------nome: Vanilda Gomes Gimenez
Tese:: ABORDAGEM E ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO AO RECÉM- NASCIDO
PREMATURO COM DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA: UMA REVISÃO DE
LITERATURA
Orientador:: 11/11/2010, Letícia dos Santos Almeida Negri – orientadora
Instituição:: UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo
S1: ABORDAGEM E ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO AO RECÉM- NASCIDO
PREMATURO COM DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA: UMA REVISÃO DE
LITERATURA
Vanilda Gomes Gimenez
Condutas de Enfermagem no Paciente Crítico
Enfermagem Neonatologia
Letícia dos Santos Almeida Negri – orientadora
Mestre em Saúde Coletiva – UFES;
Especialista em Saúde da Família – ENSP/Fiocruz;
Este trabalho é uma revisão bibliográfica da abordagem e assistência do enfermeiro ao
recém-nascido prematuro com doença da membrana hialina. O principal objetivo deste
trabalho é prestar o serviço de informação para a sociedade e os profissionais de
enfermagem em relação ao tema. A realização deste estudo é de grande relevância no
tocante os conhecimentos da enfermagem, podendo dessa forma contribuir para a
diminuição da morbi-mortalidade em recém-nascidos acometidos por essa patologia.
Diante desse contexto ressaltam-se as intervenções que podem ser desenvolvidas por
enfermeiros que atuam em unidade de terapia intensiva neonatal. A partir desta pesquisa
os profissionais que atuam em UTIN terão conhecimentos prévios à cerca da doença da
membrana hialina e os cuidados criteriosos que devem ser prestados ao recém nascido
acometido pela doença.
Palavras-chave: Recém-nascido, Doença da Membrana Hialina, Enfermeiro.
This paper is a review of the approach and nursing care to premature infants with
hyaline membrane disease. The main objective is to provide information service to
society and nursing professionals on the topic. This study was of great relevance
regarding nursing knowledge, and may thus contribute to reducing the morbidity and
mortality from this disease. Given this demonstrated that interventions can be developed
by nurses working in intensive care unit. From this research professionals working in
the NICU will have prior knowledge about the hyaline membrane disease and
meticulous care to be provided to the newborn affected by the disease.
Key-words: Newborn, hyaline membrane disease, Professional Nursing.
Introdução
A Doença da Membrana Hialina é conceituada como síndrome do desconforto
respiratório, ocorrendo pela deficiência de surfactante, sendo comum em prematuros
com menos de 34 semanas de gestação, tendo como causa primordial a imaturidade
pulmonar.
As conduta de enfermagem perante um recém nascido portador da patologia, envolve
uma aplicação de conhecimentos técnicos e científicos na assistência qualificada nas
primeiras horas de vida.
É importante conhecer a doença da Membrana Hialina, para que condutas possam ser
adotadas aos recém nascidos prematuros, identificando os principais sinais e sintomas
apresentados pelo RN, resultando na sua recuperação.
A realização deste estudo é de grande relevância no tocante os conhecimentos da
enfermagem, podendo dessa forma contribuir para a diminuição da morbi-mortalidade
em recém-nascidos acometidos por essa patologia. Diante desse contexto ressaltam-se
as intervenções que podem ser desenvolvidas por enfermeiros que atuam em unidade de
terapia intensiva. Neonatal.
A partir desta pesquisa os profissionais que atuam em UTIN terão conhecimentos
prévios à cerca da doença da membrana hialina e os cuidados criteriosos que devem ser
prestados ao recém nascido acometido pela doença.
Metodologia
Para elaboração do presente estudo optou-se por realizar uma pesquisa bibliográfica do
tipo descritiva. Utilizou-se como fontes de estudo artigos publicados em periódicos
científicos, literaturas que abordam o tema, todos escritos em língua portuguesa.
Após obtenção do material, inicialmente realizou-se uma leitura exploratória para
verificar quais os assuntos que se identificaram com o tema da pesquisa. Concretizado
esse primeiro ato foram selecionados os artigos e literaturas para inicio de leitura
analítica, sendo que este teve por objetivo catalogar os dados relacionados a assistência
do enfermeiro ao recém- nascido prematuro, portador da doença da membrana hialina.
Resultados
1. Definição
A Doença da Membrana Hialina ocorre predominantemente em recém nascidos
prematuros, com o sistema respiratório ainda em formação, ocorrendo ausência de
quantidade suficiente de surfactante para expandir o alvéolo no momento da respiração
apresentando um desconforto agudo, que tendo assistência imediata consegue melhorar
o quadro clínico apresentado.
De acordo com MOREIRA (2004), a Doença da Membrana Hialina é uma doença
pulmonar que acompanha a prematuridade e cursa com uma atelectasia progressiva, e
nas formas graves leva a uma insuficiência respiratória e óbito, sendo que a causa
primaria da DMH, é a deficiência de surfactante, um material composto de 75% de
fosfolipídios e 10% de proteínas, produzidos e armazenados pelos pneumocitos tipo II.
Segundo KATHRYN A. MELSON et al (2002), os prematuros apresentam um distúrbio
agudo caracterizado como síndrome do desconforto respiratório ou doença da
membrana hialina apresentando nas primeiras horas de vida, ocorrendo em neonatos de
32 semanas de gestação e peso inferior a 1500gramas.
A Doença da Membrana Hialina é um desconforto respiratório e comprometimento das
trocas gasosas que acomete neonatos com músculos torácicos altamente complacentes e
facilmente hiperinflamados, músculos intercostais fracos e insuficiência de surfactante
(CAROLE KENNER, 2001).
Segundo REBELLO (2004), a DMH, esta associada a uma quantidade inadequada de
surfactante e um pulmão estruturalmente imaturo, sendo vulnerável ao edema, lesão
alveolar difusa, atelectasias, podendo ser observado com freqüência nas primeiras horas
de vida.
BERHMAN, KLIEGMAN e JENSOR (2002) definem que, a DMH em RNs está
associada às mães diabéticas, parto pré-termo, cesárea, gravidez multifetal, é a uma
história de filhos previamente afetados. Sendo que a incidência da patologia ocorre com
mais freqüência em recém-nascidos brancos e do sexo masculino.
Conforme MIYOSHI e KOPELMAN (2004), a Doença da Membrana Hialina não
estaria associada apenas pela ausência do surfactante, mas também pela qualidade do
surfactante alveolar.
Para MELO e RAMOS (2007), a DMH acomete prematuros com peso menor que
1500g e com menos de 25 semanas, e resulta da imaturidade pulmonar pela deficiência
e inatividade do surfactante, desenvolvimento pulmonar incompleto e complacência
exagerada da caixa torácica. O RN apresenta dificuldade respiratória desde o momento
do nascimento, piorando progressivamente nas primeiras 72 horas de vida.
2. Fisiopatologia
Conforme MARÍ TUR (2006), o centro respiratório é um processo dinâmico e ocorre
pelo transporte de oxigênio pelas células associada à eliminação de CO2, e é composto
por diversos grupos de neurônios, localizados bilateralmente no bulbo e na ponte, sendo
dividido em três grupos de neurônios; respiratório dorsal, localizado na porção dorsal do
bulbo, responsável principalmente, pela inspiração; respiratório ventral, situado na
porção ventro-lateral do bulbo, que pode determinar tanto a expiração quanto a
inspiração, dependendo dos neurônios do grupo que são estimulados, e o centro
pneumotáxico, localizado dorsalmente na porção superior da ponte, que ajuda a
controlar a freqüência e o padrão da respiração.
POWELL FRANK L (2000) relata que, existem dois mecanismos pelos qual a rampa
inspiratória é controlada, que são os seguintes: controle da velocidade de aumento do
sinal da rampa, de modo que, durante a respiração ativa, a rampa aumenta rapidamente
e, portanto, também enche rapidamente os pulmões e o controle do ponto limite em que
a rampa cessa bruscamente. O objetivo final da respiração consiste em manter
concentrações apropriadas de oxigênio, dióxido de carbono e íons hidrogênio nos
tecidos. Por conseguinte, é muito conveniente que a atividade respiratória seja altamente
sensível às alterações em cada um desses parâmetros.
Ainda segundo POWELL FRANK L (2000), o excesso de dióxido de carbono, ou de
íons de hidrogênio, no sangue exerce, principalmente, ação direta sobre o próprio centro
respiratório, produzindo acentuada intensificação dos sinais motores tanto inspiratórios
quanto expiratórios para os músculos respiratórios. Por outro lado, o oxigênio não
exerce efeito direto significativo sobre o centro respiratório do cérebro no controle da
respiração. Com efeito, o oxigênio atua quase inteiramente sobre quimiorreceptores
periféricos, que se localizam nos corpos carotídeos e aórticos, os quais, por sua vez,
transmitem sinais nervosos apropriados ao centro respiratório para o controle da
respiração.
De acordo com VANDER e WIDMAIER (2006), os alvéolos são minúsculos sacos
ocos cujas extremidades abertas são continuas com as luzes das vias aéreas sendo o
local de trocas gasosas. A superfície da parede em contato com ar é revestida por uma
camada com espessura de uma célula, constituídos por epitélios pavimentosas
denominadas células alveolares. As paredes alveolares contém capilares e um espaço
intersticial muito pequeno, que consiste em liquido intersticial é uma malha frouxa de
tecido conjuntivo. Em algumas das paredes alveolares há poros que permitem o fluxo de
ar entre os alvéolos. As células alveolares tipo II secretam uma substancia denominados
surfactante pulmonar que reduz acentualmente as forças de coesão entre as moléculas de
água na superfície alveolar. O surfactante reduz a tensão superficial, o que aumenta a
complacência pulmonar, tornando mais fácil a expansão dos pulmões. O surfactante é
um complexo de lipídeos e proteínas, porém seu principal componente é um
fosfolipídios que forma uma camada monomolecular entre o ar e a água na superfície
alveolar. A quantidade de surfactante tende a diminuir quando as respirações são
pequenas e constantes. Uma respiração profunda, estremeiam em seu padrão
respiratório, distende as células tipo II, que estimulam a secreção de surfactante.
3. Sinais e Sintomas
Os sinais da Síndrome de desconforto respiratório podem aparecer no parto ou dentro de
algumas horas após o nascimento, incluem taquicardia, respiração forçadas, abertura
nasal, cianose e retrações torácica. O neonato pode tornar-se inquieto e agitado e
mostrar fadiga. Procedimentos complexos, como aspiração endotraqueal, podem exaurir
completamente as reservas já limitadas do neonato, levando a bradicardia e hipoxia
(KENNER, 2001).
ADEILDO SIMÕES (2002) define que, a avaliação do RN é baseada na história
materna, obstétrica e os dados do recém nascido. O desconforto respiratório inicia-se
precocemente, com manifestações discretas podendo evoluir rapidamente para um
quadro clinico grave, sendo caracterizado por: dispnéia, taquicardia, batimento das asas
de nariz, batimento da tiragem intercostal e subcostal e gemido.
BERHMAN, KLIEGMAN e JENSOR (2002) definem que, os sintomas aparecem um
minuto após o nascimento, podendo não ser reconhecido até que a freqüência
respiratória aumenta de uma forma extremamente intensa. Alguns RNS logo de
imediato necessitam de uma ressuscitação pela dificuldade respiratória intensa, em
especial os recém nascidos de extremo baixo peso.
De acordo com REBELLO (2004), o gemido apresentado pelo RN é relacionado ao
fechamento da glote no momento da expiração, com o objetivo de produzir uma pressão
expiratória elevada, tentando aumentar a capacidade residual funcional. Ao exame físico
é constante apresentação pelo recém nascido da fúrcula subcostal causados pelo intenso
esforço muscular, necessário para expandir os pulmões.
MIYOSHI e KOPELMAN (2005) definem que, nós recém nascidos prematuros
extremos a expressão clínica do desconforto respiratório é muito eficaz, sendo comum o
aparecimento precoce de crises de apnéia e cianose. A síndrome apresenta-se em maior
gravidade aos recém nascidos antes de 28 semanas de gestação, sendo mais grave em
meninos do que meninas.
4. Tratamento (Terapia com Sufactante)
A ação do surfactante na doença da membrana hialina é sem duvida complexo e ainda
não completamente compreendido. Os vários tipos de agressão pulmonar na doença
podem afetar a função do surfactante de diferentes maneiras. O surfactante normal
facilita a insuflação pulmonar com a utilização de pressões transpulmonares mais
baixas, limitando desse modo o trabalho respiratório. As proteínas do surfactante
também protegem o pulmão de processos infecciosos, pois modulam vários mediadores
inflamatórios. O surfactante também tem um papel na remoção física de partículas do
alvéolo durante a expiração (MELO e RAMOS, 2007).
De acordo com REBELLO (2004), a síntese dos componentes lipídicos e protéicos do
surfactante ocorrem de maneira independente. É um processo lento, sendo mais
demorado no pulmão prematuro, a síntese de fosfatidilcolina a partir de seus precursores
plasmáticos até a sua liberação no espaço aéreo demora de 12 a 25 horas. O complexo
de fosfolipídios se acumula no citoplasma do pneumocito tipo II na forma de corpo
lamelar provavelmente em conjunto com as proteínas hidrofóbica.
Ainda segundo BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON (2002), os surfactantes naturais
têm uma ação mais rápida que os sintéticos, os quais não contêm proteínas. A
administração de surfactante natural a RN’s ventilados resulta em aumento agudo na
ventilação e melhora das trocas gasosas, além de um aumento gradual na complacência
pulmonar.
Conforme MIYOSHI e KOLPEMAN (2004), a reposição de surfactante exógeno
reduziu de uma forma gradativa óbitos neonatais prematuros. Atualmente a terapia
tornou-se rotina em unidade de terapia intensiva neonatal aos RN com DMH. Após a
administração ocorre uma melhora na oxigenação e na complacência pulmonar. Nas
primeiras horas de administração do surfactante exógeno observa-se um aumento da
capacidade residual funcional (CRF), decorrente da estabilização dos alvéolos ainda
abertos e do recrutamento dos alvéolos com atelectasia. O aumento da CRF propicia
uma maior superfície para as trocas gasosas, melhorando a relação ventilação e
perfusão.
Segundo MOREIRA (2004), o uso do surfactante e seus benefícios no tratamento da
DMH têm sido estabelecidos por diversas unidades hospitalares. As análises
demonstram que o uso precoce é melhor principalmente quando administrado nas
primeiras horas de vida. No entanto alguns fatores afetam a resposta ao surfactante,
como por exemplo: Permeabilidade alvéolo-capilar alterada (infecção, aspiração e
asfixia); Doenças associadas à perfusão pulmonar (hipertensão pulmonar, hipoplasia
pulmonar, doenças obstrutivas); Fatores ligados ao surfactante(dose, tipo, tempo de
administração).
O uso do surfactante diminui a mortalidade geral em 30 a 40% , a incidência de
pneumotórax e enfisema intersticial, mas não altera significativamente a incidência de
displasia broncopulmonar, persistência do canal arterial ou hemorragia intraventricular
(ARAÚJO e ZATTI 2004).
O surfactante pode ser administrado com ou sem interrupção da ventilação mecânica.
Na primeira, o surfactante é ministrado através de uma sonda de aspiração traqueal ou
gástrica, inserida através da cânula traqueal. Após a instilação de cada fração da droga,
o RN é ventilado com balão auto-inflável e oxigênio a 100% durante 30 segundos. A
interrupção da ventilação durante a instilação do surfactante tem sido relacionada a
variações no fluxo sanguíneo cerebral aumentando, assim, os riscos da ocorrência de
hemorragia intraventricular e lesões isquêmicas cerebrais (MIYOSHI e KOLPEMAN
2004).
5. Sistematização da Assistência em Enfermagem ao Recém-Nascido com Doença da
Membrana Hialiana
Enfermagem é essencial na obtenção de resultados positivos para o paciente e na
manutenção, reabilitação e prevenção de certos aspectos do cuidado de saúde. É uma
arte que através dos tempos, deseja buscar e proporcionar um conhecimento através de
pesquisas científicas e análises lógicas de resultados, portanto tem como base e
cientificidade a sistematização da assistência de enfermagem. CARPENITO (2005)
Segundo DOENGES, MOORHOUSE e GEESSLER (2003) relatam que a
sistematização da assistência de enfermagem é a aplicação do processo para prestação
do conjunto de cuidados e medidas que visem atender às necessidades humanas básicas
, é algo que vem acontecendo positivamente , caracterizando , diferenciando ,
aprimorando o trabalho da equipe e melhorando na assistência prestada, proporcionando
uma visão holística e humanizada no atendimento das necessidades básicas do paciente.
De acordo com SOUZA et al (2008, p141), a sistematização da assistência de
enfermagem é uma forma organizada e planejada de prestar assistência. A aplicação do
processo de enfermagem é dividida em cinco fases, que na realidade, estão intimamente
inter-relacionadas e formam um ciclo contínuo de reflexão e ação. A coleta de dados é a
primeira fase do processo de enfermagem, consiste na coleta e analise sistemática e
organizada das informações sobre a situação de saúde do cliente, por meio de entrevista
e exame físico buscando evidencias de funcionamento anormal ou fatores de risco que
possam contribuir para os problemas de saúde.
De acordo com POTTER (2001), a segunda fase do processo de enfermagem tem o
objetivo de identificar as necessidades efetivas ou potenciais do cliente para a
formulação do diagnóstico de enfermagem. O diagnostico inclui o julgamento clinico
das respostas do individuo da família ou da comunidade a processos vitais ou a
problema de saúde reais e potenciais, os quais fornecem a base para o plano de cuidado
ou intervenções de enfermagem.O terceiro passo é a fase de planejamento da
assistência, em que as ações do enfermeiro ou do cuidador são organizadas direcionadas
e especificadas para a condição atual do cliente. O planejamento envolve quatro etapas
essenciais: determinação de prioridades, estabelecimento de resultados esperados,
determinações das intervenções e o registro do plano de cuidado.
De acordo com CARPENITO (2005), a quarta fase do processo de enfermagem é a
implementação, o momento de colocar em prática o plano de ação, o qual não é apenas
executar ou agir, mas pensar sobre o plano estabelecido e refletir sobre o que está sendo
feito e investigar a situação atual do paciente antes de agir, realizar intervenções e
reinvestigar para determinar as respostas, comunicar e registrar as respostas
apresentadas pelo cliente. O quinto e último passo do processo é a avaliação. O
enfermeiro avalia as respostas com relação ao objetivo estabelecido inicialmente e, se
necessário, realizar alterações nos planos de cuidados para atingir melhores resultados
no tratamento do recém-nascido com doença da membrana hialina.
Entre os planos de cuidados de enfermagem ao recém-nascido com doença da
membrana hialina, destacam-se:
•
Administrar oxigênio aquecido e umidificado aumentando a expansão torácica.
•
Manter o neonato em ambiente aquecido sob fonte de calor radiante ou
incubadora para evitar hipotermia.
•
Monitorizar a saturação oxigênio transcutânea ou valores de oximetria de pulso
continuamente.
•
Manter a ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas.
•
Conservar as energias do recém nascido concentrando os procedimentos e
manuseando o bebê o mínimo possível.
•
Aspirar às vias aéreas quando necessário, evitando acúmulo de secreções e
mantendo a permeabilidade.
•
Preparar os materiais para administração do surfactante; bem como auxiliar no
procedimento.
•
Manter o surfactante em temperatura ambiente antes da administração,
homogeneizar o frasco para baixo por duas vezes, evitando a formação de espuma.
•
Posicionar o recém nascido no alinhamento corporal adequado para permitir
melhor expansão pulmonar e melhorar troca gasosa, não aspirar a cânula traqueal na
primeira hora subsequente a instilação do surfactante, somente se houver evidencia
clinica de obstrução da cânula.
•
Reduzir os organismos endógenos através da lavagem freqüente das mãos e
usando luvas ao manusear os recém nascidos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo tem como premissa estabelecer a importância da assistência do
Enfermeiro ao recém-nascido prematuro com Doença da Membrana Hialina.
De acordo com autores, durante as ultimas décadas, nenhuma outra doença
despertou tanto interesse daqueles que lidam com recém-nascidos, quanto à síndrome
do desconforto respiratório neonatal ou doença pulmonar das membranas hialinas.
Foram observados grandes avanços não só no conhecimento dos processos que
envolvem a maturação pulmonar fetal, mas também nos cuidados de suporte aos
clientes atendidos na UTI neonatal. Deve-se lembrar, no entanto, que a SDR é uma
desordem decorrente da imaturidade pulmonar, complicada pela má-adaptação do RN à
vida extra-uterina e pela imaturidade de múltiplos órgãos. Esses fatos reforçam a tese de
que a terapêutica da SDR, em especial a reposição do surfactante exógeno, sem os
cuidados de suporte vital adequados, pode não alterar a evolução clinica dos RN’s
portadores desta patologia, principalmente naqueles mais imaturos.
Diante do contexto deve-se ressaltar, novamente, que a efetivação de qualquer que
seja a estratégia para otimizar as condutas no atendimento ao recém-nascido prematuro
com DMH e obter resultados positivos, apenas será possível desde que a instituição
implemente condições mínimas para os cuidados peculiares em neonatologia, pois o
cliente assistido apresenta significativa singularidade do ser e complexidade no cuidar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MOREIRA, Maria Elisabeth Lopes. O Recém Nascido de Alto Risco: Teoria e
Prática do Cuidado. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004.564 p.
2. BATISTA, Janaina Fernandes Cerqueira e Reis, Adriana Teixeira. Assistência
Ventilatória Neonatal com Óxido Nítrico. Periódico Cientifico dos Profissionais de
Enfermagem. Revista Enfermagem Brasil. São Paulo: Atlântica v.6, n.1, p.32-34,
Janeiro e Fevereiro 2007.
3. REBELLO, Celso Moura. Síndrome do Desconforto Respiratório. In: COSTA,
Helenice de Paula Fiod e MARBA, Sergio Tadeu. O Recém Nascido de Muito Baixo
Peso. São Paulo: Atheneu, 2004. cap.21.p.349-359.
4. BERHMAN, Kliegman e Jensor. Tratado de Pediatria. 16°ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogman, 2002.2353 p.
5. MIYOSHI, Milton Harumi e KOPELMAN, Benjamin Israel. Sindrome do
Desconforto Respiratório Neonatal. In: KOPELMAN, Benjamin Israel et al.
Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São Paulo: Atheneu, 2004. cap.10, p.67-77.
6. MELO, Antonio Carlos de Almeida e RAMOS, José de Moraes. Distúrbios
Respiratórios do Recém-nascido. In: BARUERI. Tratado de Pediatria: Sociedade
Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manoele, 2007. cap.4,p.1400-1403.
7. MARÍ TUR JA. Ventilação pulmonar. In: CÓRDOVA, Martinez Alfredo. Fisiologia
Dinâmica. Trad.Antonio Crancisco Dieb Paulo e Patrícia Lydie Volux. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. cap.27,p.312-321.
8. POWELL, Frank L, Jr. In: JOHNSON, Leonard. Fundamentos de Fisiologia do
Exercício. 3° ed. Editora: Manole. São Paulo, 2000.725 p.
9. WIDMAIER, Eric P e Vander, Sherman e Luciano. Fisiologia Humana: Os
Mecanismos das Funções Corporais. Trad. Antonio Francisco Dieb Psulo e Luciene
Covolan. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.795 p.
10. GUYTON, Arthur C, John e Hall. Tratado de Fisiologia Médica. Trad.Barbara de
Alencar Martins at al . 11°ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 1115 p.
11. DOENGES, Mrilynn, Mary Francês MoorHouse , Alice C Geissler .Orientações
para o Cuidado Individualizado do Paciente . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
969p.
12. TAMEZ, Raquel nascimento e Maria Jones Pantoja Silva. Distúrbios Respiratórios.
In (______). Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência ao Recém-Nascido de Alto
Risco. 2°ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. cap.8, p.58-71.
13. CARPENITO, Moyet, Linda Juall. Diagnóstico de Enfermagem: Aplicação à
Prática Clínica. 10°ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.1024 p.
14. SMELTZER, Suzanne C e BARE Brenda G. Tratado de Enfermagem Médicocirurgico.10° ed .Rio de Janeiro : Guanabara Koogan,2006. v.1, p.679.