Aula 4 - Prontuário Médico Eletrônico

O Edifício
2004
1935
Fonte: Ed Hammond
A Enfermaria
2004
1935
Fonte: Ed Hammond
O Centro Cirúrgico
1935
Fonte: Ed Hammond
2004
O SAME
(e o Prontuário)
2004
1935
Fonte: Ed Hammond
Historietas
Inventado por médicos e enfermeiros
para garantir que se lembrassem
individualmente dos fatos sobre cada
paciente, e assim, todos os
profissionais envolvidos no cuidado
pudessem ter a mesma informação.
Historietas
Hipócrates – sex V a.C.


Influencia o médico a fazer o registro
Propósitos do prontuário:
Refletir de forma exata o curso da
doença
Indicar as possíveis causas da doença

Registro cronológico
Prontuário orientado pelo tempo
Historietas
Séc. 19

Informações e anotações no prontuário
baseadas no que os médicos ouviam,
sentiam e viam.
1816 – Laenec inventa o estetoscópio
Historietas
1880 – Willian Mayo


Médicos mantinham um registro de anotações das
consultas de todos os pacientes, de forma
cronológica em um único lugar.
Dificuldade em localizar informações sobre um
paciente
1907 – Clínica Mayo adota um arquivo separado
para cada paciente

Paciente prontuário médico centrado no paciente
Na tentativa de chegar à
verdade, eu tenho buscado,
em todos os locais, as
informações; mas, em raras
ocasiões eu consigo obter os
registros hospitalares
possíveis de serem usados
para efeito de comparações.
Estes registros poderiam
nos mostrar como o
dinheiro tem sido usado, o
que de bom foi realmente
feito com ele…”.
Florence Nightingale
1820-1910
Fonte: Johns Hopkins Nursing School
Bla bla bla... Mas importante
Prontuário médico
Resolução CFM nº 1.638/2002
Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento
único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre membros
da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.
Bla bla bla... Mas importante
PRONTUÁRIO
 Instrumento
onde está o consentimento, a
evolução da assistência e o fundamento
técnico do caso.
 Permite
o rastreamento do período da vida
clínica do assistido.
 Relata
os fatos que demonstram a
qualidade dos serviços prestados.
Bla bla bla... Mas importante
Conteúdo
Identificação do paciente;
Anamnese e Exame Físico;
Exames complementares solicitados e seus
respectivos resultados;
Hipóteses diagnósticas;
Diagnóstico(s) definitivo(s);
Tratamento(s) efetuado(s);
Evolução diária do paciente.
Bla bla bla... Mas importante
Problemas existentes
- As clínicas e consultórios médicos gastam
uma quantia substancial para reunir e transcrever
informações sobre os pacientes.
- Um prontuário médico em papel pode ser visto
por uma única pessoa em um único lugar naquele
momento.
- Confidencialidade: qualquer pessoa no local tem
grandes chances de acesso ao prontuário médico do
paciente.
Bla bla bla... Mas importante
Problemas existentes
- Os pacientes têm vários prontuários diferentes. Quase
nunca se tem acesso ao registro clínico completo sobre o
paciente. Resultado: decisões médicas pouco favoráveis e
exames e procedimentos repetidos e desnecessários.
- Em um sistema baseado em papéis, é difícil identificar o
padrão médico através da análise de vários pedaços de
informação em um único registro médico sobre o paciente.
- Estima-se que um milhão de casos de reações adversas à
medicamentos aconteçam nos hospitais e outros
possivelmente em locais externos.
Bla bla bla... Mas importante
Problemas existentes
Bla bla bla... Mas importante
Problemas existentes
 ARMAZENAMENTO / VOLUME
 REALIZAÇÃO DE
PESQUISAS CLÍNICAS
 LEGISLAÇÃO:
20 anos para documentação médica
Assinatura / carimbo
 BUSCA DE INFORMAÇÕES:
 O PRONTUÁRIO É ENCONTRADO?
 A INFORMAÇÃO EXISTE?
 É FACILMENTE ENCONTRADA?
 ESTÁ LEGÍVEL E/OU COMPLETA?
Prontuário Eletrônico, enfim!
PRONTUÁRIO
Prontuário Eletrônico
Versão digitalizada do prontuário convencional,
com as vantagens de um sistema informatizado
e integrado, inspirando os cuidados com relação
ao banco de dados e os acessos (senhas).
É mais complicado
É mais complicado
Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES)
Murphy, Hanken e Waters, 1999
“O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informação
relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde física e
mental, ou condição de um indivíduo, que reside num sistema
eletrônico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar,
disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia com o
propósito primário de um serviço de saúde."
É mais complicado
Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES)
Um repositório de informação a respeito da saúde de
um ou mais indivíduos numa forma processável
eletronicamente.
O maior benefício do RES é a sua capacidade de ser
compartilhado dentro da mesma instituição ou até
mesmo fora dela (RES Compartilhável).
Fonte: ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and
Context. Second Draft, August 2003
É mais complicado
O Prontuário Eletrônico do Paciente
Lab
Diagnóstico
Alta
Cirurgia
Base de Dados
padrões!
Matrícula
Rx
Diagnóstico
Consulta
t
É mais complicado
RES – Registro Eletrônico em Saúde
Solução unificada que integra o registro longitudinal de
saúde de uma pessoa;
Registro deve estar disponível para acesso a toda
equipe de saúde;
Incorporar análise de risco e suporte à decisão;
Seguro (mais do que papel?) e centrado no paciente;
Deve atender aos príncipios básicos de: autenticação,
disponibilidade, integridade dos dados e
auditabilidade.
É mais complicado
RES – Registro Eletrônico de Saúde
Dados agregados a partir de TODOS os locais
da assistência
Banco de dados regional contém os dados
relevantes dos usuários
Identificação unívoca de tudo
Dados identificados apenas para equipe
assistencial
Dados específicos apenas no local de
assistência
Dados seguem as pessoas
Bem mais complicado
Apoio à
Atenção em
Conhecimento
Saúde
Avaliação
Clínica
Análise
de Custos
PEP - RES
Agregação de
dados
não-identificados
(datawarehousing)
Informação
no Ponto de
Atenção
Conhecimento
GESTÃO!!!
Simplificando
Uma Referência de Acesso Livre!
O Prontuário Eletrônico do Paciente
na Assistência, Informação
e Conhecimento Médico.
OPAS - 2002
Organização Pan-Americana de Saúde,
editado pela FMUSP e pela UNIFESP
com vários autores.
Disponível como arquivo PDF,
no endereço
http://www.usp.br/fm/dim/livrosdim.php
Simplificando
Manual de Requisitos de Segurança,
Conteúdo e Funcionalidades para
Sistemas de Registro Eletrônico em
Saúde (RES)
www.sbis.org.br/certificacao.htm
www.cfm.org.br
Então...
Vantagens reais
A vida do paciente
 Acesso ao prontuário: qualquer lugar, qualquer hora
Na Rede Pública esse acesso é estratégico p/
 salvar vidas
 reduzir erros e fraudes
 controles epidemiológicos
 decisões de gestão
Então...
Requisitos básicos para ser PEP
Quanto ao conteúdo:
 Informações sobre resultados de atendimentos,
exames...
 Fácil organização por diagnósticos e problemas
 Conteúdo flexível, personalizando os registros por
especialidades
 Integração entre especialidades, atendimentos,
programas, sadts...
 Guarda de textos e imagens
Então...
Requisitos básicos para ser PEP

Quanto a estrutura e forma:
– Registros estruturados, padronizados e uniformes
– Fácil navegabilidade pelo prontuário
– Entrada de dados fácil e intuitiva
– Apresentação gráfica dos resultados
– Controle de acesso por senhas
– Dicionário comum de dados
– Acesso rápido, 24h todos os dias
Então...
Requisitos básicos para ser PEP
Quanto a função:





Ser suporte a decisão, com alertas e inscrições automáticas
Ter abrangência de funcionalidades relacionadas ao atendimento
Relatórios padrões (prescrição, alta) e personalizáveis (gestão)
Integração com outros sistemas (DataSUS, laboratório, etc)
Distribuído por todos os locais de atendimento (ambulatórios, PSF,
prontos-socorros, especialidades, laboratórios e hospitais)
Fonte: Adaptado da Tese de Mestrado de Claudio G A Costa, Unicamp, 2001
Então...
Níveis da evolução do PEP
Registro Médico Automatizado (Automated medical record)


informação é armazenada em computadores pessoais
não está em acordo com os requisitos legais
Registro Médico Computadorizado (Computerized medical record)


a imagem dos documentos é armazenada de forma digitalizada
atinge alguns dos requisitos legais
Registro Médico Eletrônico (Electronic medical record)


modelo interdepartamental
reune requisitos legais para confidencialidade, segurança e integridade
Então...
Níveis da evolução do PEP
Registro Eletrônico do Paciente (Electronic patient record)


interligam todas as informações do paciente
possui identificação do paciente de forma unívoca e nacional
Registro Eletrônico de Saúde (Electronic health record)


características evolutivas anteriores
responsabilidade de manter o PEP é também do paciente
Fonte: Peter Waegemann, 1996.
Então...
Onde encontrar um PEP?
Não é possivel atualmente comprar um PEP que
esteja de acordo com os princípios do IOM.
Nenhum fabricante tem nenhum produto que
chega perto da visão de interoperabilidade, da
documentação sem papel, dos registros que
documentam todo e qualquer cuidado,
integrando as bases de dados e bases de
conhecimento e oferecendo a segurança
necessária.
Peter Waegmann, TEPR, 1996
Então...
Ações para facilitar e direcionar o processo
Identificar e entender os requisitos para o projeto
PEP
Desenvolver, adotar e implantar padrões
Envolver os usuários no processo
Pesquisar e conhecer experiências de
desenvolvimento
Poder demonstrar eficiência, custo-benefício
Reduzir as limitações legais para o uso, elaborando
leis que protejam a privacidade do paciente
Preparar a infraestrutura necessária antes de
implantar
Coordenar os recursos e suporte para o
desenvolvimento e sua difusão
Então...
Desvantagens do PEP
Necessidade de grande investimento

hardware e software e treinamento
Os usuários podem não se acostumar com os
procedimentos informatizados

Estar atento a resistências e sabotagens
Demora para ver os reais resultados do
investimento
Sujeito a falhas

Hardware e software
Dificuldade para a completa e abrangente coleta
de dados
Então...
Então...

LABORATÓRIOS


CLÍNICAS DE
DIAGNÓSTICO

HOSPITAIS
CONSULTÓRIOS
REGISTRO
DE SAÚDE
UNIFICADO

OPERADORA
PRONTO-ATENDIMENTOS
Epidemiologia
Call center clínico
Auditoria
Marketing
Relac. Clientes
Jurídico
Pesquisa aplicada


NÚCLEOS
DE
ATENÇÃO E
CPS
Aplicativos locais específicos
ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR
RESIDÊNCIAS
Promoção da Saúde
Urgências
Área do paciente no PEP