UTI PEDIÁTRICA:Monitorização multimodal para

Monitorização multimodal para
categorização hemodinâmica e manuseio
do choque séptico pediátrico: um estudo
piloto observacional
Multimodal monitoring for hemodynamic categorization
and management of pediatric septic shock: a pilot
observational study
Suchitra Ranjit*, Gnanam Aram, Niranjan Kissoon, Kashif
Ali*, Rajeshwari Natraj*, Sharad Shresti*, Indira
Jayakumar*, Deepika Gandhi.
* Pediatric Intensive Care Unit, Apollo Children’s Hospital,
Chennai, Tamil Nadu, India.
Pediatric Critical Care Medicine 2014; 15: e17-e26.
Artigo Apresentado na UTI Pediátrica do Hospital Regional
da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília
Coordenação: Dr. Alexandre Serafim
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de fevereiro de 2014
INTRODUÇÃO
- A descompensação hemodinâmica presente na
sepse envolve uma interação complexa entre tônus
vascular anormal, hipovolemia e depressão da
função miocárdica, e sua contribuição para a
fisiopatologia do choque pode ser alterada ao longo
da evolução clínica.
- Apenas o exame físico pode não ser suficiente
para detectar alterações sutis nestas variáveis e
isto pode interferir no tratamento e no desfecho
destes pacientes.
INTRODUÇÃO
- Diante de uma criança com choque séptico que
não respondeu à infusão de 40 mL/Kg de fluidos, o
exame físico é utilizado para classificar o quadro de
choque em “frio” ou “quente”. Nesta situação, devese decidir quanto a: (1) prosseguir com a expansão
volêmica;
iniciar
(2)
inotrópicos
ou
(3)
vasopressores.
O ecocardiograma à beira do leito é uma
importante ferramenta que pode ajudar a
superar as limitações do exame físico, com a
visualização em tempo real do coração e
grandes vasos.
INTRODUÇÃO
- O objetivo deste trabalho foi analisar o uso da
monitorização com diferentes ferramentas (exame
físico, monitorização invasiva e ecocardiograma)
para caracterizar o choque séptico refratário a
fluidoterapia inicial e determinar mudanças na
terapia baseadas nos achados.
- Também foram estudadas as características
clínicas da disfunção miocárdica presente na sepse
(DMS) em pacientes pediátricos.
MATERIAIS E MÉTODOS
- Estudo prospectivo, observacional
- Crianças admitidas na UTI com choque séptico
durante 4 anos (janeiro de 2009 a dezembro de
2012) em dois Hospitais Universitários terciários
da Índia.
- Critério de elegibilidade: pacientes com idade
entre 1 mês – 16 anos com sepse (SIRS + cultura
positiva OU forte suspeita de infecção) e que
tivessem recebido pelo menos 40 mL/Kg de fluidos
dentro da primeira hora de atendimento.
MATERIAIS E MÉTODOS
- Todos os pacientes incluídos no estudo tiveram
um ecocardiograma transtorácico realizado dentro
das 6 primeiras horas após a admissão.
- O ecocardiograma (funcional) se prestou a
responder questões específicas sobre alguns
aspectos do paciente com choque séptico refratário
a volume, em vez de substituir uma avaliação
formal.
- As imagens e filmes dos exames foram analisadas
por um cardiologista pediátrico.
MATERIAIS E MÉTODOS
- A impressão diagnóstica do cardiologista (que não
teve acesso a informações sobre o quadro clínico dos
pacientes) era considerada definitiva para o estudo,
para eliminar a variação inter-observadores.
- O exame era repetido 6 h após a admissão pelo
cardiologista caso o primeiro exame tivesse
imagens de má qualidade, que impedissem a sua
avaliação.
- O ecocardiograma era repetido diariamente em
caso de persistência do choque, ou em dias
alternados nos casos de melhora.
MATERIAIS E MÉTODOS
Critérios de exclusão
01. Doença terminal;
02. Óbito dentro das primeiras 24 horas após
admissão;
03. Possibilidade de existência de miocardite ou
cardiomiopatia prévias ao quadro de choque
séptico;
04. Choque secundário a dengue, malária,
anafilaxia ou causas neurogênicas;
05. Uso de beta-bloqueadores ou vasodilatadores
endovenosos.
MATERIAIS E MÉTODOS
Critérios de exclusão
06. Pacientes nos quais não se conseguiu boas
imagens no ecocardiograma (p. ex., em casos de
hiperinsuflação pulmonar);
07. Erros inatos do metabolismo;
08. Pacientes que já tiveram sepse previamente;
09. Pacientes em que não foi possível a
monitorização invasiva da pressão arterial.
MATERIAIS E MÉTODOS
Coleta de dados
Foram obtidos os seguintes dados: idade, gênero,
foco da infecção, resultados das culturas, Pediatric
Risk of Mortality score, variáveis hemodinâmicas à
admissão (pressão arterial invasiva e pressão
venosa central), presença de choque vasodilatado
ou vasoconstrito, achados ao ecocardiograma
funcional, mudanças no tratamento após o
ecocardiograma e desfecho.
MATERIAIS E MÉTODOS
Definições
Choque frio: pacientes com extremidades frias,
palidez ou pele moteada, pulsos periféricos
ausentes ou diminuídos e tempo de enchimento
capilar > 3 s.
Choque quente: pacientes com extremidades
quentes, pulsos periféricos palpáveis e rápido
enchimento capilar.
MATERIAIS E MÉTODOS
Choque vasodilatado:
1. Reposição volêmica de pelo menos 40 mL/Kg;
2. Paciente em uso de pelo menos 10 mcg/Kg/min
de dopamina ou qualquer dose de adrenalina /
noradrenalina / fenilefrina;
3. Pressão arterial diastólica inferior à metade da
pressão arterial sistêmica ou pressão de pulso > 40
mmHg;
4. Dois ou mais entre: taquicardia, extremidades
quentes ou rápido enchimento capilar.
MATERIAIS E MÉTODOS
Choque vasoconstrito:
1. Reposição volêmica de pelo menos 40 mL/Kg;
2. Pressão de pulso menor ou igual a 40 mmHg;
3. Ausência de vasopressores;
4. Presença de: extremidades frias, enchimento
capilar lentificado, pulsos periféricos fracos ou
impalpáveis.
Intolerância a volume: surgimento de sintomas
respiratórios ou piora de sintomas prévios;
necessidade de aumentar FiO2 ou hepatomegalia.
Um ecocardiograma focado foi feito dentro de 6
MATERIAIS E MÉTODOS
Variáveis avaliadas pelo ecocardiograma:
- Medida dos diâmetros da veia cava inferior;
- Variação do diâmetro da veia cava inferior com a
respiração (expiração em PSV e inspiração em
PCV).
- Variação de mais de 50% no diâmetro da VCI com
o ciclo da ventilação configurava hipovolemia à
ecocardiografia.
MATERIAIS E MÉTODOS
Variáveis avaliadas pelo ecocardiograma:
- Classificou-se função sistólica do ventrículo
esquerdo (VE) de acordo com a fração de ejeção:
normal (56 – 78%), comprometimento leve /
moderado (30 – 55%), comprometimento severo
(abaixo de 30%) e VE hiperdinâmico (acima de 78%).
- Avaliação da capacidade diastólica dos ventrículos
por meio da velocidade do fluxo mitral e presença de
dilatação de ventrículo direito (VD)e/ou desvio do
septo interventricular
- Pesquisa de derrame pericárdico.
MATERIAIS E MÉTODOS
Manejo do choque séptico:
- Ventilação mecânica (VM) para choque refratário a
expansão com 40 mL/Kg, a menos que o paciente
estivesse alerta, e também para facilitar uso de
sedativos e instalação de dispositivos invasivos;
- Antibioticoterapia na primeira hora; culturas;
remoção de cateter central na suspeita de infecção
deste; gasometrias (venosa / arterial); cateter venoso
central; pressão arterial invasiva; inotrópicos;
vasopressores; expansão volêmica de acordo com
ecocardiograma; ajustes na HV.
MATERIAIS E MÉTODOS
- Estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética dos
hospitais envolvidos;
- Comparações entre grupos foram feitas utlizando o
teste t de Student (distribuição normal) ou o teste
de Mann-Whitney (distribuição não normal);
- Variáveis categóricas foram analisadas com o teste
de Fisher;
- Foi considerado significativo p < 0,05.
RESULTADOS
População estudada
-De
60 pacientes com choque séptico, 48
preencheram os critérios de elegibilidade para o
estudo(figura 1).
-Na tabela 2, demografia, microbiologia e tipos de
infecção
- Nenhum paciente tinha desnutrição grave ou Hb
< 8 mg/dL; 43 dos 48 pacientes
receberam
antibioticoterapia na 1ª hora e todos receberam-na
nas primeiras 6 h.
Suporte cardiovascular antes do ecocardiograma
- 21 pacientes com choque frio foram considerados
com quadro de disfunção miocárdica com
RESULTADOS
- 27 pacientes com choque quente receberam
expansões volêmicas adicionais e vasopressores,
além de inotrópicos no caso de suspeita de qualquer
grau de disfunção miocárdica.
- Após instalação da pressão arterial invasiva, 41
de 48 pacientes (85,5%) apresentaram choque
vasodilatado e 7 de 48 pacientes (14,5%) tinham
choque vasoconstrito (tabelas 3 e 4).
- Em 47 pacientes o laudo do ecocardiograma
emitido pelo cardiologista foi igual ao do
intensivista / técnico.
RESULTADOS
- Nenhum paciente tinha aumento da pressão
abdominal, uma situação que interfere na dinâmica
da veia cava inferior e pode sugerir erroneamente
um quadro de hipovolemia.
- Seis pacientes apresentaram dilatação importante
do ventrículo direito, levando a aumento da veia
cava inferior (VCI); para estes pacientes as
dimensões da VCI não foram consideradas para o
diagnóstico de sobrecarga volêmica, utilizando-se
para tal a medida da pressão venosa central (PVC).
RESULTADOS
Mudanças na terapia após o ecocardiograma e a
pressão arterial invasiva
-Após o ecocardiograma e a pressão arterial
invasiva, em 42 pacientes (87,5%) adotaram-se
mudanças como expansão volêmica ou infusão de
vasopressores / inotrópicos (tabela 3).
- 14 crianças apresentavam choque frio ao exame
físico inicial, porém a monitorização revelou um
estado de vasodilatação (tabela 3). Com as
mudanças no tratamento todos estes pacientes
evoluíram com melhora importante da perfusão.
- 7 pacientes com choque frio e vasoconstrição
Na tabela 5: comparação dos pacientes função
cardíaca normal versus pacientes com disfunção
miocárdica séptica. Muitas variáveis são
semelhante entre os grupos. No entanto,
sintomas de edema pulmonar/sobrecarga de
volume foram mais frequentes na disfunção
miocárdica séptica.
Evolução dos pacientes
 O status circulatório normalizou em 46 de 48
pacientes (96%); no entanto, 4 crianças morreram
(sobrevivência: 44 de 48-91.6%). As causas da
morte incluíram: choque não resolvido e dois
pacientes e 1 com disfunção de múltiplos órgãos e
hemorragia pulmonar; ambos os pacientes
apresentaram sepse neutropênica.

DISCUSSÃO
- Este estudo mostrou que o ecocardiograma pode
ser útil na avaliação rápida do choque séptico em
Pediatria, para orientar o tratamento com relação a
drogas vasoativas e infusão de volume.
- Existe receio em se prescrever reposições
volêmicas adicionais, pois estas aumentam o tempo
de internação na UTI e o risco de comorbidades.
- Este trabalho mostrou que o quadro de choque
frio pode se manifestar em pacientes com
vasodilatação e depleção de volume, que ainda
necessitam de expansões volêmicas adicionais.
DISCUSSÃO
- Marcadores hemodinâmicos tradicionais como a
saturação venosa central de O2 podem apresentar
valores equivocados em quadros de sepse, devido a
extração inadequada de O2 pelas mitocôndrias e
aumento do metabolismo anaeróbio;
- Somente o exame físico pode não ser suficiente
para evidenciar todas as alterações hemodinâmicas
do choque séptico refratário a volume; para que se
chegue à terapia mais adequada, a monitorização
invasiva da pressão arterial e o ecocardiograma
funcional são ferramentas muito úteis.
DISCUSSÃO
- Nem todo serviço dispõe de ecocardiografia à beira
do leito com tal prontidão, o que pode limitar a
reprodutibilidade deste trabalho.
- Alguns pacientes que se pensa apresentarem
quadros
de
choque
séptico
refratário
a
vasopressores podem ter, na verdade, hipovolemia;
o uso da monitorização invasiva e ecocardiogramas
seriados podem ajudar a conduzir melhor tais
pacientes.
ABSTRACT
REFERENCES
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
ECOCARDIOGRAFIA
FUNCIONAL NA UTI
NEONATAL
Manejo cardiovascular no
recém-nascido pré-termo e
uso prático do Ultrassom
na UTI neonatal

Martin Kluckow
(Austrália). Realizado por
Paulo R. Margotto ( IX
Congresso Iberoamericano
de Neonatologia-SIBEN,
Belo Horizonte, 2023/6/2012)
Que nome devemos dar a esta ferramenta que estamos
usando para avaliar os nossos bebês?
O termo ecocardiografia é um termo de propriedade dos
cardiologistas que documentam todas as questões em torno da
doença cardíaca que as crianças possam ter e alguma coisa a
respeito de função. Nosso grupo sugere ECOCARDIOGRAFIA
FUNCIONAL, pois o nosso maior interesse é a função e não a
estrutura. Outro termo usado tem sido Ultrassom à beira do
leito do paciente para auxiliar na atenção clínica. Outro termo
usado: CPU (Clinical Performed Ultrasound) que é o
ultrassom executado pelo clinico, ou seja, a pessoa que cuida do
bebê vai obter por meio do US. Não é o objetivo fazer uma
ecocardiografia completa para tentar excluir doença cardíaca
estrutural. Este termo é muito aceito em outros países. Os meus
estudos são chamado de CPU (US executado pelo clínico). Quando
necessário, chamamos o cardiologista na nossa Unidade. Eles são
chamados para colaborar. São considerados especialistas
(comparecem em apenas um dado momento) e se concentram na

Na Austrália, mais de 90% das Unidades
Neonatais tem neonatologistas capazes de fazer
US ao lado do leito. Esta é uma tabela retirada do
artigo de Shivananda et al, na qual observamos o
percentual do uso do US para orientar o
tratamento. No Canadá, mais de 80% dos
neonatologistas usam o US ao lado do paciente
(Variation in the management of persistent
pulmonary hypertension of the newborn: a survey
of physicians in Canada, Australia, and New
Zealand. Shivananda S, Ahliwahlia L, Kluckow
M, Luc J, Jankov R, McNamara P. Am J
Perinatol. 2012 Aug;29(7):519-26).

Apesar dos avanços significativos em nossa capacidade de
monitorar variáveis hemodinâmicas complexas e clinicamente
relevantes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a função
cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca
contínua, monitorização da pressão arterial ou mal validados
sinais clínicos, tais como tempo de enchimento capilar tempo. O
uso de medidas indiretas para avaliação da perfusão tecidual é
especialmente problemático no recém-nascido pré-termo extremo
durante os primeiros dias pós-natal, devido a complexas
alterações hemodinâmicas que ocorrem durante a transição da
vida intrauterina para a vida pós-natal. Embora claramente essas
variáveis nos dêem informações importantes, elas fornecem
apenas percepções indiretas e frequentemente limitadas perante
as complexidades da função cardíaca, alterações na resistência
vascular periférica e pulmonar, shunts intra e extracardíacos e
sobre a circulação de transição do recém-nascido. Na verdade, o
neonatologista é frequentemente confrontado com dilemas
clínicos que são um desafio para interpretar e gerenciar
devido a uma falta de informação hemodinâmica básica
fisiológica. Publicações recentes têm destacado a incerteza atual
quanto à gestão otimizada de hipotensão no recém-nascido e a
patência do canal arterial. O campo emergente da hemodinâmica
neonatal pode oferecer uma compreensão mais clara sobre a
fisiopatologia subjacente a estas apresentações clínicas e ajudar
eleger um guia de tratamento mais adequado (Functional
echocardiography: an emerging clinical tool for the neonatologist.

o US fornece dados em tempo real e longitudinal,
permitindo entender a fisiologia subjacente,
permitindo entender porque o RN está instável,
fornecendo informações imediatamente úteis
para as decisões clínicas. Os neonatologistas
estão usando frequentemente o US nas UTI
neonatais. Não usamos a ecocardiografia, mas o
US ao lado leito, o que nos permite avaliar aquilo
que estamos fazendo sem entrar em conflito com
os nossos cardiologistas



ULTRASSOM DO CÉREBRO
Paulo R. Margotto
Não somente o US do coração, mas também o US do cérebro deve fazer
parte da avaliação da Assistência aos Recém-nascidos nas Unidades
Neonatais, principalmente os RN de extremo baixo peso. Realizamos a
ultrassonografia transfontanelar há mais 20 anos. A partir desta
experiência, utilizando a maioria das vezes as nossas imagens em diversas
situações, escrevemos o livro NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL, com
lançamento em 2013. O objetivo deste livro é possibilitar ao neonatologista
realizar o ultrassom craniano a beira do leito nos recém-nascidos de risco
no intúito de identificar as principais lesões cerebrais para o início precoce
da intervenção. Para isto é fundamental a compreensão da fisiopatologia
das lesões cerebrais para dar à Equipe e aos pais uma explicação
embasada sobre as perspectivas futuras sobre a importância da
intervenção precoce. O maior respeito ao paciente é abordá-lo com
conhecimento.
Neste livro, abordamos a anatomia normal da ultrassonografia
cerebral da forma que fazemos ao longo de 20 anos, usando o máximo de
exemplos nossos, assinalando nas figuras o que vemos e como
interpretamos. Quando possível adicionamos peças anatômicas. Na
seqüência, abordamos as principais patologias cerebrais, desde as
afecções hemorrágicas e isquêmicas, até as principais malformações e
complicações oriundas do tratamento. As lesões cerebrais são
apresentadas com breves comentários sobre a fisiopatologia e prognóstico
para cumprir o objetivo fundamental que é explicar a natureza dos
achados e uma projeção para o amanhã. Discutimos também sobre a
ultrassonografia Doppler e sua interpretação em diversas condições
neonatais. Na UTI Neonatal, “cuidamos de cérebros!”
Talvez este livro possa ajudar a preencher esta lacuna.