Setor de Virologia UFSM

HEPATITES VIRAIS
Eduardo F. Flores
DMVP-CCR-UFSM
Histórico
1953 OMS:
- Hepatite A: Hepatite Infecciosa  picornavírus; RNA; fecal-oral
- Hepatite B: Hepatite Sérica  hepadnavírus; DNA; sangue e
derivados
- 1955: Hepatite E: Nova Deli, Índia calicivírus; RNA; fecal-oral
- 1970 :Antígeno nuclear Delta; 1983: Hepatite D deltavírus;
RNA; HBV
- 1989: Hepatite C: flavírus; RNA; sangue e derivados
Segundo informações do Ministério da Saúde, divulgadas
Dia 28/7, Dia Mundial de Combate as Hepatites, as hepatites virais
mataram mais de 20 mil pessoas no Brasil em dez anos.
De 2000 a 2010, foram registradas 20.771 mortes pelos cinco tipos
de hepatites (A, B, C, D e E), num total de 307.446 casos.
Mais de 70% dos casos foram provocadas pela hepatite C, a mais
agressiva. Nesse período, houve aumento de 460% no número de casos no país.
A hepatite B aparece em segundo lugar das estatísticas.
HEPATITES VIRAIS
- Importante problema em Saúde Pública
- Bilhões de pessoas já tiveram contato com os agentes
- HBV e HCV – 500 milhões de portadores
- 5 principais tipos – A, B, C, D e E (F, G, TT e SEN)
- Semelhanças clínico-patológicas
-Diferenças - etiologia, epidemiologia, prognóstico, controle
- HAV e HBV – vacinas disponíveis
Família
Gênero
Espécie
Genoma
Picornaviridae
Hepatovirus
Hepatite A
RNAss+
Hepadnaviridae
Hepadnavirus
Hepatite B
DNAfd
incompleta
Flaviridae
Hepacavirus
Hepatite C
RNAss+
Deltaviridae
Deltavirus
Hepatite D
RNAss-
Caliciviridae
Hepevirus
Hepatite E
RNAss+
HEPATITES A, B e C
- Etiologia
- Epidemiologia
- Patogenia
- Diagnóstico
- Tratamento
- Controle e profilaxia
Hepatite A - Etiologia
- Vírus da hepatite A (HAV)
- PICORNAVIRIDAE, gênero hepatovírus
- Vírus pequenos (27nm), sem envelope
- Genoma RNA de fita simples, sentido +
- Codifica 4 proteínas (VP1-4)
- Apenas 1 sorotipo (4 genótipos)
- Muito resistente no ambiente, a T e desinfetantes
Epidemiologia
- Ocorrência mundial
- Mais frequente em países subdesenvolvidos
- No Brasil – 40 % dos casos de hepatite
- População adulta - > 65% já teve contato (imunes)
- Associado a falta de higiene e de saneamento básico
- Mais comum em crianças e população de baixa renda
Alta incidência - > 8%
Média
- 2 a 7%
Baixa
- < 2%
Brasil (2000 -2009): 16 a 20.000 casos anuais*
Transmissão
- Vírus excretado nas fezes (por até 3 semanas)
- Transmissão fecal-oral
- Mais frequente entre crianças/maus hábitos de higiene
- Transmissão direta ou indireta (água, alimentos)
- Legumes, frutos do mar (mariscos), hortaliças
- Epidemias associadas a enchentes, catástrofes naturais
- O vírus é muito resistente sob condições ambientais
Patogenia e sintomatologia
- O vírus penetra e replica na mucosa orofaríngea (ou ID)
- Viremia transitória /tropismo por hepatócitos /Kupfer
- Período de incubação: 2 a 6 semanas
- Infecções subclínicas são comuns (+ em crianças)
- Sinais mais comuns: fadiga, febre, dor abdominal,
náuseas, anorexia, icterícia, urina escura, fezes claras
- Curso clínico: inferior a 2 meses (raro: até 6 meses)
Diagnóstico
- Clínico-epidemiológico - presuntivo
- Confirmatório – ELISA p/ IgM
- IgM surgem 1 a 2 semanas p.i. e duram até 14 semanas
- Alanine transferase (ALT) geralmente elevada
- Diferencial para as outras hepatites (B e C)
Tratamento
- Não há tratamento específico
- Repouso, alimentação leve, hidratação
- Anti-eméticos
- Analgésicos e antitérmicos
- Prognóstico favorável – mortalidade < 0.4% (> em idosos)
Controle e profilaxia
- Medidas básicas de higiene
- Saneamento básico
- Cozinhar bem alimentos
- Vacinação (proteção > 95% - dura até 20 anos)
- Vacina inativada
- Duas doses (6 – 12 meses intervalo)
- Crianças, jovens (em áreas de risco)
VÍRUS DA HEPATITE B (HBV)
- Um dos mais importantes vírus humanos
- Agente da hepatite viral mais importante
- Mais de 300 milhões com infecção persistente
- Hepatite, cirrose, HCC
- Pouco estudado durante anos:
- Host range restrito
- Não replica bem em cultivo
- Durante anos: descrições morfológicas, resposta
imunológica, antígenos, etc...
HEPATITE B
- Infecção aguda – (subclínica, clínica suave ou severa)
- > 95% erradicam a infecção
- <5% ficam portadores (replicação hepática), viremia
- Portadores subclínicos
- Hepatite crônica (grau variável)
- HCC freqüente nesses pacientes
- Portadores - fontes de infecção, maior causa de morbidade e mortalidade, HCC
- Infecção neonatal: 80 a 90% resulta em persistência
HBV - O agente
- Família HEPADNAVIRIDAE
- Vírions envelopados, 40-50nm
- DNA circular, 3-3.3kb, dupla fita
- Três tipos de partículas víricas
- Produção de excesso de partículas lipoprotéicas
- Host range restrito – apenas humanos
- Hepatotrópico, produz infecções persistentes
- Pouco resistente a desinfetantes e condições ambientais
HBsAg
Epidemiologia
- Distribuição mundial (incidência varia muito entre países)
- > 2 bilhões de pessoas já foram infectadas
- 350 milhões de portadores
- 50 milhões de novos casos por ano
- China, sudeste da Ásia, África do Sul – 10 – 25% de portadores
- América Latina, Japão, Ásia Central – 2 a 5%
- Europa, USA, Canadá - < 1%
- Cirrose, HCC – 0.8 a 1.2 milhão de óbitos anuais
- Brasil – 15% já foram expostos, 1% portadores
Transmissão
- Portadores sadios – principais fontes de infecção
- Transmissão indireta (sangue contaminado) –
transfusões, agulhas contaminada, drogas
injetáveis, instrumentos cirúrgicos
- Transmissão direta – relação sexual, perinatal,
amamentação (-).
- Vírus resiste até 7 dias no ambiente
-Possível – manicure, piercing, etc.
- 10 – 15% dos casos – transmissão indeterminada!
Patogenia
- Hepatite aguda – 70% dos casos são subclínicos
- Curso clínico – 1 a 3 meses (mal estar, anorexia,
náuseas, fadiga, dor abdominal, icterícia).
- Hepatite fulminante – < 0.5% dos casos
- > 90% erradicam o vírus e ficam imunes
- 3 a 8% ficam portadores – hepatite crônica
-Maioria é assintomática – tbém fadiga, anorexia,
emagrecimento
- Hepatite crônica ativa - propensão a cirrose e HCC
- Neonatos infectados – infecção persistente em 90%
Diagnóstico
- Clínico-epidemiológico – presuntivo
- Laboratorial – sorologia + função hepática (ALT)
- Marcadores – antígenos HBsAg, HBeAg
- Marcadores – anticorpos HBsAg, HBcAg
- Indicam: - Infecção passada – anti-HBsAg e HBcAg
- Vacinação – anti-HBsAg
- Infecção aguda – HBsAg, HBeAg, IgM anti-HBc
- Infecção crônica ativa – HBsAg, HbeAg
- PCR – acompanhamento da replicação viral
Aguda
Crônica
ativa
Crônica
inativa
Curada
Pós
vacina
HBsAg
+
+
+
-
-
HBeAg
+
+
-
-
-
Anti-HBc IgG
-
+
+
+
-
Anti-HBc IgM
+
-
-
-
-
Anti-HBs IgG
-
-
-
+
+
Tratamento
- Hepatite aguda – repouso, alimentação e suporte
- Hepatite crônica (diferentes indicações)
- Interferon-alfa
- Lamivudina – análogo de base, inibe RT
- Adefovir dipivoxil
- IFN peguilado – em estudo
- Tratamento de longa duração (meses)
- Reduzem a replicação viral e o dano hepático
Terapia
Interferon
Categoria
ALT normal
ALT elevado (> 2x
normal)
HBeAg positivo
HBeAg negativo
Lamivudina
ALT normal
ALT elevado (> 2x
normal)
HBeAg positivo
HBeAg negativo
Cirrose
Recomendações
Nenhum tratamento.
Observar.
IFN-alfa 5 MU diário ou 10
MU 3 vezes/semana 16
semanas
IFN-alfa 5 MU diário ou 10
MU 3 vezes/semana 12
meses
Nenhum tratamento.
Observar.
Lamivudina 100 mg diário
1 ano* ou até
desaparecimento do
HBeAg
Lamivudina 100 mg diário
> 1 ano**
Lamivudina 100 mg
diário***
Interferon + Lamivudina
Não há vantagem
comprovada em relação
à monoterapia
Interferon peguilado
Em estudo
Prevenção
- Evitar práticas de risco – sexo desprotegido,
compartilhar agulhas, etc.
- Vacinação
- Vacina recombinante
- Três doses - > 95% de proteção
- Imunidade dura > 10 anos
- Indicações: crianças e adolescentes até 18 anos
- Adultos de grupos de risco
- Recém-nascidos de mães + - vacina e soro imune
HEPATITE C
- Principal hepatite transmitida por transfusões
- Conhecida por anos como hepatite não-A, não-B
- Agente identificado em 1989 - HCV
- Testes diagnósticos em doadores/bancos de sangue
- Redução na transmissão por transfusões
- Mesmo assim: 3% da população é portadora (170milhões)
- Principal causa de transplante hepático
- Responsável por 60% das hepatopatias crônicas
- 70% dos casos > infecção crônica (cirrose, HCC)
O agente
- Vírus RNA +, envelopado
- Flaviviridae, Hepacivirus
- Seis genótipos, vários sorotipos
- Infecta apenas humanos (?)
- Não replica bem em cultivo celular
- Resiste 16h – 4 dias no ambiente
- Faz viremia persistente
Epidemiologia
- Distribuição mundial (170 milhões infectados)
- Prevalência varia entre países
Prevalência da hepatite C
França
Egito / África do Sul
Canadá / Norte da Europa
Brasil
- Norte
- Nordeste
3,0%
30,0%
0,3%
1,2-2,0%
2,1%
1%
- Centro-Oeste
1,2%
- Sudeste
1,4%
- Sul
0,7%
Nordeste4
10 a 19 anos – 0,94%
20 a 69 anos – 1,88%
Centro Oeste4
10 a 19 anos – 1,05%
20 a 69 anos – 1,89%
OMS 2007 – mundo1
3% da população mundial
Município de Salvador3
1,5%
Distrito Federal4
10 a 19 anos – 1,13%
20 a 69 anos – 1,54%
1. WHO, 2007
2. Focaccia et al, 1998
3. Zarife et al, 2006
4. Hepatites Virais – o Brasil está atento, 2008. No prelo
Município de São Paulo2
1,43%
Epidemiologia
Fatores de maior risco para hepatite C
Usuários de drogas endovenosas
risco 80%
Receptores de fatores de coagulação antes
de 1987
risco 90%
Receptores de transfusão sangüínea ou
transplante de órgãos antes de 1992
risco 6%
Hemodiálise
risco 20%
Filhos de mães positivas
risco 5%
Parceiros de portadores do HIV
-
Crianças com 12 meses de idade com mãe
portadora do HCV
-
Profissionais da área da saúde vítimas de
acidente com sangue contaminado
-
Transmissão
- Portadores – principal fonte de infecção
- Viremia persistente
- Transmissão indireta – sangue contaminado
Transfusão, agulhas, material cirúrgico,
transplantes, hemodiálise
- Maior risco – usuários de drogas injetáveis
- Sexual e leite – pouco provável
- Transmissão vertical (perinatal)– 4 a 5% (até 35%)
- Muitos casos – forma de transmissão indeterminada!
Usuário de drogas EV 60%
Sexual 15%
Transfusão 10%
(Antes da triagem)
Outros* 5%
Desconhecido 10%
Fonte: CDC
*Hospitalar; Diálise; Perinatal
Modos de Transmissão da hepatite C
Comuns
Incomuns
Uso de drogas endovenosas
Cocaína intranasal
Transfusões de sangue antes
de '92
Piercing
Acidentes com agulhas
Tatuagens
Transmissão perinatal
Transmissão sexual
Fatores de risco para o contágio da hepatite C
Transfusão de sangue ou derivados (atualmente baixo)
Uso de drogas injetáveis (+++)
Hemodiálise (++)
Exposição a sangue por profissionais da área de saúde (+)
Receptores de órgãos ou tecidos transplantados (+)
Recém-nascidos de mães portadoras (+)
Contatos sexuais promíscuos ou com parceiros sabidamente portadores (-)
Baixo risco
Exposição a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem
esterilização adequada:
•procedimentos médico-odontológicos
•tatuagem
•acupuntura
•manicure / pedicure
•body piercing
•contato social ou familiar com material de uso pessoal ( barbeadores, escovas
dentais, etc )
•"medicina" folclórica ( inclui "cirurgias espíritas" )
•barbeiros e cabelereiros
Patogenia
- Período de incubação: 15 a 60 dias (45-55)
- Hepatite aguda: 85% assintomática
- Clínica: febre, náuseas, fadiga, vômitos, dor abdominal,
icterícia (duram 2 a 10 semanas)
- Cura espontânea: 15 a 30% dos casos
- Infecção crônica: 70 – 85% dos casos
- Maioria dos portadores permanece saudável
- Viremia, dano hepático, fibrose hepática
- Cirrose em 20 a 30% dos portadores crônicos
- HCC (10 – 20 anos)
Diagnóstico
- Sorologia- ELISA (>95% esp/sensibilidade)
- Anticorpos surgem entre dias 20 e 120 pi (50)
- Dosagem ALT – teste auxiliar/prognóstico
Anti-HCV Elisa 3a. geração
Falsos-negativos
Falsos-positivos
Hepatite C aguda
Alcoólatras
Imunodepressão (
transplante, SIDA )
Doenças autoimunes
Populações de baixa
prevalência
- RT-PCR (sangue) detecção e quantificação
- Biópsia hepática – avalia grau de lesão > tratamento
Tratamento
Indicações
-RNA viral detectável, ALT elevada , fibrose portal
- Portadores de cirrose compensada;
-Usuários de álcool ou drogas;
-Portadores de doença mais leve, transplantados
(exceto fígado) ;
- Portadores de co-infecção HCV-HIV.
Tratamento
-Interferon (IFN) – alfa
-Ribavirina (análogo da Guanina)
- Tratamento longo (> 6 meses)
- Requer acompanhamento clínico/virológico
- Reduz a replicação viral – pode erradicar
Prevenção
- Redução de práticas de risco
- Monitoramento de doadores/bancos de sangue
- Vacina sem perspectiva a curto prazo

Família Deltaviridae

Gênero Deltavirus

RNA fita simples , polaridade negativa (-ssRNA)

Vírus delta: vive em função do HBV

Vírus defectível que exige a presença obrigatória do HBV

Transmissão semelhante ao HBV: sexual e vertical

No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica

Padrões de infecção
› Co-infecção
› Super-infecção
› Piora o prognóstico da Hepatite B

Tropismo
› Co-infecta ou super-infecta portadores do HBV

Sintomas
› Mais severos do que apenas com HBV
› Maior risco de hepatite fulminante e desenvolvimento de cirrose

Tratamento
› Não há tratamento específico
TIPOS
A
B
C
D
E
Via de
transmissão
Fecal -Oral
Sangue e
derivados
Sexual
Sangue e
derivados
Sexual (-)
Sangue e
derivados
Fecal -Oral
Infecção
crônica
não
sim
sim
sim
não
Lavagem de
mãos
Modificação
comportamentos
de risco
Triagem doação
de sangue
Prevenção
Ingestão de
água tratada
e alimentos
cozidos
VACINA
VACINA
Modificação
comportamentos
de risco
Modificação
comportamentos
de risco
Medidas
De higiene
Ingestão de
água
tratada e
alimentos
cozidos
HEPATITES VIRAIS
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