Anemias - Paulo Margotto

Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA:
REVISÃO DA LITERATURA
ROBERTO FRANKLIN DE ALENCAR GONÇALVES
Orientadora: Dra. Melina Swain Brawerman
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de novembro de 2010
INTRODUÇÃO
• A anemia ferropriva é a carência nutricional mais
prevalente no mundo (OMS);
• No Brasil, ocorre em cerca de 40 a 50% das crianças
menores de cinco anos.
• A OMS estima que metade da população de crianças
com idade inferior a quatro anos, nos países em
desenvolvimento, sofra de anemia.
INTRODUÇÃO
• Determinantes:
– baixo nível socioeconômico;
– prematuridade;
– baixo peso de nascimento;
– insuficiente ingestão de ferro;
– desmame precoce.
OBJETIVOS
• OBJETIVO GERAL
– Fazer revisão da literatura sobre o metabolismo do ferro no
organismo, os fatores predisponentes e as principais formas de
tratamento da anemia ferropriva.
• OBJETIVOS ESPECÍFICOS
– Estudar o metabolismo do ferro e sua importância;
– Apresentar os principais sais ferrosos disponíveis para
tratamento da anemia ferropriva;
– Analisar o Programa Nacional de Suplementação de Ferro;
– Discutir a importância da suplementação de ferro como medida
profilática e terapêutica para melhor resolução deste problema
de Saúde Pública.
METODOLOGIA
• Estudo descritivo com análise qualitativa dos tratamentos da
anemia ferropriva.
• Foram incluídos artigos no período de 1983 a 2010.
• Bases de dados para a revisão bibliográfica: LILACS,
BIREME, MedLine, MDConsult.
• Descritores utilizados: tratamento da anemia ferropriva; sais
ferrosos; programa nacional de suplementação de ferro.
• Dentre as publicações, foram selecionados as de língua
portuguesa, inglesa e espanhola.
METABOLISMO DO FERRO
Distribuição corporal do ferro:
- Hemoglobina: 65-70%
- Depósitos: 25-30%
- Mioglobina: 3-5%
- Enzimas: 3-5%
- Transferrina: 0,1%
METABOLISMO DO FERRO
Funções do ferro:
- Transporte de oxigênio (Hemoglobina)
- Reserva de Oxigênio (Mioglobina)
- Metabolismo energético
- Síntese e degradação (Enzimas)
METABOLISMO DO FERRO
• Cerca de 95% das necessidades de ferro do
adulto origina-se da hemoglobina reciclada,
enquanto que nas crianças 70% provém da
reciclagem e o restante, da dieta.
METABOLISMO DO FERRO
• Fatores que interferem a absorção
intestinal:
– Intrínsecos
– Extrínsecos
METABOLISMO DO FERRO
• Intrínsecos
- Estoques corporais de ferro
- Concentração de hemoglobina
- Quantidade de oxigênio
- Eritropoiese
- Presença de citocinas inflamatórias
METABOLISMO DO FERRO
• Extrínsecos:
- Tipo de ferro da dieta
- Heme
- Não-Heme
- A principal diferença entre estes dois tipos de ferro
está na forma como cada um deles é absorvido. O
ferro Heme existe principalmente nos produtos de
origem animal, e é absorvido em cerca de 15 a
35%. O restante, existente nos alimentos de
origem vegetal, é chamado de ferro não-heme.
METABOLISMO DO FERRO
• Fatores que interferem na absorção do ferro
não-Heme
• Facilitadores: Vitamina C, carne, frango,
peixe
• Inibidores: Fitatos, polifenóis, fibras, ovo, leite e
derivados
CICLO DO FERRO
Depósito
ANEMIA FERROPRIVA
• Deficiência de eritrócitos ou quantidade de
concentração de hemoglobina no sangue
anormalmente baixa;
• Pode ser definida
– Quanto ao tamanho dos glóbulos vermelhos:
normocítica, microcítica e macrocítica
– Quanto à concentração de hemoglobina: hipocrômica
e normocrômica
ANEMIA FERROPRIVA
• Instala-se principalmente em períodos de maior
demanda, como crianças e adolescentes com
elevada velocidade de crescimento. As causas
podem ter início ainda no período intra-uterino,
concluindo-se que a prematuridade e o baixo
peso ao nascer, associados ao abandono
precoce do aleitamento materno exclusivo, são
as causas mais comuns que contribuem para a
espoliação de ferro no lactente jovem.
REPERCUSSÕES DA ANEMIA FERROPRIVA
• Sintomas clínicos: apatia, anorexia, astenia
• Anormalidade no controle da temperatura corporal, na
produção de hormônio tireoidiano e catecolaminas
• Aumento do risco de prematuridade, da mortalidade da
gestante, do feto e do neonato
• Maior susceptibilidade às infecções e na resposta imunológica
• Déficit de crescimento na criança
• Déficit no desenvolvimento cognitivo do lactente
COMPOSTOS DE FERRO
• A melhor opção de reposição de ferro é por via
oral;
• O benefício real de um suplemento de ferro está
condicionado a fatores como: efetividade
terapêutica, tolerância gastrointestinal,
incidência de eventos adversos, risco de
toxicidade e número de tomadas diárias.
COMPOSTOS DE FERRO
• A correção da anemia ferropriva sofre influência
de fatores, tais como: intensidade da anemia,
capacidade de tolerância e de absorção
intestinal do paciente aos suplementos com ferro
e presença de doença concomitante;
• A dose terapêutica de ferro elementar
recomendada para o tratamento da anemia
ferropriva é de 3 mg a 5 mg/kg/dia por um
período suficiente para normalizar os valores da
hemoglobina.
Sulfato ferroso
Ferro Quelato
NEUTROFER®
FERROCHEL®
Fumarato
Ferroso
FERRIN®
Ferro
Polimaltosado
NORIPURUM®
Ferro Carbonila
COMBIRON
FÓLICO®
Absorção
Rápida
Rápida
Rápida
Rápida
Lenta
Quantidade de
ferro
elementar
36%
20%
32%
30%
98%
Efeitos
Adversos
Náuseas,
epigastralgia,
diarréia,
constipação
Náuseas,
epigastralgia,
diarréia,
constipação
Náuseas,
epigastralgia,
diarréia,
constipação
Infreqüentes
Infreqüentes
Toxicidade
Alta
Média
Média
Baixa
Baixa
Tolerância e
Adesão ao
Tratamento
Baixa
Média
Média
Alta
Alta
Custo
Baixo
Médio
Médio
Médio
Médio
Duração do Tratamento
da Anemia Ferropriva
Fases
1a
Fase
2a Fase
Objetivo
Duração
Correção da
anemia
4a8
semanas
Reposição
dos
2 a 6 meses
estoques de
ferro
Alternativas para minimizar os
efeitos adversos do ferro oral
1) Diminuir a quantidade de ferro administrado
2) Orientar ingestão de ferro durante ou após as
refeições
3) Substituir o sal ferroso por outro que apresente
menor freqüência de efeitos adversos.
PROGRAMA NACIONAL DE
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
• Consiste na suplementação de sulfato
ferroso para todas as crianças de 6 meses
a 18 meses de idade, gestantes a partir da
20ª semana e mulheres até o 3º mês pósparto;
• Os suplementos de ferro são distribuídos
gratuitamente.
PROGRAMA NACIONAL DE
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
• Objetivo Geral:
– Reduzir a prevalência de Anemia por
Deficiência de Ferro em crianças de 6 a 18
meses, gestantes e mulheres no pós-parto
em todo o País.
PROGRAMA NACIONAL DE
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
• Objetivos Específicos
– Distribuir doses semanais de sulfato ferroso para crianças de 6 a
18 meses;
– Distribuir doses diárias de sulfato ferroso e ácido fólico para
gestantes;
– Distribuir doses diárias de sulfato ferroso para mulheres no pósparto e no pós-aborto;
– Desenvolver atividades de orientação nutricional para as famílias
acompanhadas no Programa, com vistas a fomentar o consumo de
alimentos ricos em ferro e hábitos alimentares saudáveis;
– Controlar as formas moderadas e graves da Anemia por
Deficiência de Ferro;
– Avaliar o impacto da suplementação de ferro.
PROGRAMA NACIONAL DE
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
• Produto Utilizado
– Para as crianças, foi desenvolvido, por FARManguinhos/Fiocruz, um xarope de sulfato ferroso com
gosto de fruta cítrica (laranja) na concentração de 25
mg de ferro para 5 ml do produto.
• Público alvo do PNSF
– Crianças de 6 a 18 meses, contudo, se a criança a
partir dos 4 meses já estiver recebendo alimentação
complementar, também pode ingressar no programa. E
se a criança ingressar no programa com 17 ou 18
meses, deve permanecer por pelo menos 6 meses.
Assim, o programa pode se estender até os 24 meses.
PROGRAMA NACIONAL DE
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
• Conduta do PNSF em consonância com a
Sociedade Brasileira de Pediatria.
– O “Manual de orientação para alimentação do lactente,
do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola”
da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006), em
consonância com o PNSF, preconiza que para
lactentes nascidos a termo de peso adequado para a
idade gestacional, a partir da introdução de alimentos
complementares, recebam 1 mg de ferro
elementar/kg/dia até 2 anos de idade ou 25mg de ferro
elementar por semana até 18 meses de idade, como
indicado pelo Programa.
DISCUSSÃO
• O ferro é um elemento essencial na maioria dos
processos fisiológicos do organismo.
• A deficiência de ferro resulta do desequilíbrio entre
quantidade absorvida e consumo e/ou perda
• A deficiência deve-se a diversos fatores e desenvolve-se
de maneira lenta e progressiva, podendo ser dividida em
três estágios: depleção dos estoques de ferro,
eritropoiese deficiente em ferro e anemia ferropriva
DISCUSSÃO
• O tratamento da anemia ferropriva é um fato de
fundamental importância.
• O tratamento compreende orientação nutricional e
reposição na dose correta e por tempo adequado de
ferro, além da identificação e correção, quando possível,
da causa que levou à anemia.
• A anemia ferropriva pode prejudicar o crescimento, o
desenvolvimento neuropsicomotor, reduzir atividade
física, apetite e a produtividade do indivíduo
DISCUSSÃO
• As causas mais freqüentes de falha no tratamento com
ferro oral são: continuidade da perda de sangue;
medicação usada inadequadamente; patologia
coexistente interferindo na resposta ao ferro oral;
diagnóstico incorreto; deficiências nutricionais
combinadas.
• Para melhorar a adesão do tratamento com sais
ferrosos, pode-se iniciar o tratamento com doses
menores seguido de aumento gradativo das mesmas; na
maioria das vezes, é necessário substituir o sulfato
ferroso por outro tipo de medicamento com ferro.
DISCUSSÃO
• A dose terapêutica recomendada muitas vezes não é a
ideal, mas a tolerada pelo paciente, e esta dose será
determinada em função da relação entre benefícios
desejados e efeitos adversos apresentados.
• A análise completa do PNSF visa identificar os
pacientes em risco, sensibilizar as famílias sobre o
produto (dosagem, periodicidade, tempo do tratamento e
conservação) e fornecer orientações nutricionais
adequadas para uma alimentação saudável
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• No Brasil, a anemia ferropriva é um problema de saúde
pública que, infelizmente, ainda está longe de ser
resolvido
• Durante várias décadas, esforços têm sido realizados
mundialmente, para implementar programas que
reduzam a anemia e a deficiência de ferro.
• O sucesso destes programas apresenta limitações, que
não são atribuídas à falta de conhecimento sobre a
prevalência, causas e conseqüências da deficiência de
ferro, mas a intervenções pouco efetivas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Cabe ao médico a ciência da quantidade exata de ferro
elementar do composto que está prescrevendo para o
tratamento de seu paciente, pois esta varia
consideravelmente de acordo com o medicamento
utilizado ou disponível;
• O tratamento da anemia ferropriva é dividido em duas
fases;
• O sucesso terapêutico depende, da tolerância do
paciente ao composto com ferro que está fazendo uso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Todos os compostos com ferro citados apresentam
eficácia semelhante quanto à correção da hemoglobina
• O sulfato ferroso não é o medicamento de primeira
escolha no tratamento da anemia ferropriva, por causa
de altos índices de intolerância e efeitos adversos;
entretanto, é o único composto disponível pelo SUS.
• O tratamento da anemia ferropriva não deve ser
somente através de medicamentos, e sim aliado a
alimentação adequada.
OBRIGADO!!!
OBRIGADO!!!