congenital, perinatal, and neonatal infections

Infecções virais
congênitas
Infecções virais congênitas, perinatais e
neonatais
Intrauterinas
Perinatais e Neonatais
Rubéola
Citomegalovirus (CMV)
Parvovírus B19
Varicela-Zoster (VZV)
Enterovírus
HIV
HTLV-1
Hepatite C
Hepatite B
Febre de Lassa
Encefalite japonesa
Herpes simples 1 e 2
Varicella-Zoster
Enterovírus
HIV
Hepatite B
Hepatite C
HTLV-1
O complexo “TORCH”








(incrementado...)
São infecções perinatais que podem ser transmitidas da mãe ao feto.
Podem levar a anomalias fetais severas ou perda fetal. Podem atingir o feto
via vilosidades coriônicas, por via hematógena ou por transfusões maternofetais.
T – Toxoplasmose (Tuberculose)
O – Outras infecções (Coxsackie, Sífilis, VZV, HIV, Parvo B19, HBV*, LCM**)
R – Rubéola
C – Citomegalovírus
H – Herpes simples 1 e 2 (varicela)
* O HBV Não cruza a placenta, a não ser que haja algum tipo de rompimento
da barreira materno fetal, tal como sangramentos ao nascimento ou
amniocentese.
** Coriomeningite linfocítica
Shet A. 2011 Indian Journal of Pediatr. 2011 Jan;78(1):88-95. doi: 10.1007/s12098-010-0254-3.
Características da “TORCH”






TORCH é uma síndrome caracterizada por microcefalia, surdez, corioretinite,
hepatosplenomegalia e trombocitopenia. Pode incluir febre e anorexia.
O recém nascido é seguidamente pequeno para sua idade gestacional. Pode
haver eritema petequial (“rash”), devido ao extravasamento de sangue de
capilares.
Icterícia, hepato e esplenomegalia são comuns.
Icterícia na Hepatite B é incomum porque o sistema imune do recém nascido
não consegue montar uma resposta contra os hepatócitos.
Podem ocorrer: Dificuldades de audição, problemas oculares, retardo mental,
autismo e morte.
A mãe seguidamente teve uma infecção leve com pouco ou nenhum sinal
clínico.
Mussi-Pinhata & Yamamoto,
J. Pediatria, 1999
Vírus da Rubéola (VR)

O VR é RNA envelopado, membro da família
Togaviridae (gênero Rubivirus)

Disseminação por gotículas respiratórias.

Antes da vacinação, 80 % das mulheres eram
infectadas antes da idade reprodutiva.
Riscos de rubéola durante a gestação
Preconcepção
=>
risco mínimo
0-12 semanas
=>
100% de risco do feto ser infectado
congenitamente => anomalias severas.
Aborto espontâneo ocorre em 20% dos casos.
13-16 semanas
=>
Surdez e retinopatia 15%
depois 16 semanas =>
Desenvolvimento normal, pequeno risco de
surdez e retinopatia
Síndrome da rubéola
congênita
Tríade clássica consistindo de cataratas, defeitos cardíacos e surdez
sensorineural. Muitas outras anomalias são descritas: temporárias, permanentes
e desenvolvimentais.
Temporárias
Baixo peso ao nascer, hepatosplenomegalia, púrpura trombocitopenica,
lesões ósseas, meningoencefalite, hepatite, anemia hemolítica,
pneumonia, linfadenopatia
Permanentes
Surdez sensorineural, defeitos cardíacos (estenose pulmonar periférica,
estenose valvular pulmonar, duto arterioso patente, defeito no se[to
ventricular, defeitos oculares (retinopatia, cataratas, microftalmia,
glaucoma, miopia severa); outros defeitos (microcefalia, diabete
melito, defeitos da tireóide, anormalidades dermatoglípticas.
Desenvolv.
Surdez sensorineural, retardo mental, diabete melito,
patologias na tireóide.
Resultado

1/3 viverão vidas normais independentes

1/3 viverão com seus pais

1/3 será institucionalizado
Em alguns países, a terminação da gestação
é considerada para evitar SRC.
http://200.141.78.79/dlstatic/10112/132090/DLFE-2520.pdf/rubeola2.pdf
Prevenção (1)
Triagem pré-natal

Todas gestantes devem ser testadas em seu estado imune
para rubéola.

Mulheres não imunes devem receber vacina imediatamente
após o parto ou terminação da gestação.

Não se recomenda vacinação durante a gestação pelo risco
potencial do vírus causar problemas fetais.
Prevenção (2)

Desde 1968, uma vacina altamente eficaz, atenuada, encontra-se disponível,
com 95% eficácia;

Vacinação universal é oferecida a todos na vacina MMR, ou somente contra
rubéola, em campanhas especiais.

Ambas funcionam se a cobertura atingir um número suficiente de hospedeiros.

Na campanha de 2008 (Brasil), 34,2 milhões de mulheres
vacinadas, cerca de 13,5 mil grávidas.
Castillo-Solórzano C, et al. J. Infect Dis. 2011 Sep 1;204 Suppl 2:S713-7. doi: 10.1093/infdis/jir489.
Rubella vaccination of unknowingly pregnant women during mass campaigns for rubella and
congenital rubella syndrome elimination, the Americas 2001-2008.
Brasil livre de rubéola
Referência mandatória:
Brasil livre da rubéola: campanha nacional de vacinação para
eliminação da rubéola, Brasil,
2008: relatório / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de
Vigil
Home page:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/campanha_nacional_vacinacao_rubeola
_p1.pdfância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

A estratégia utilizada pelo Brasil para implantação da vacina tríplice
viral (VTV) – contra sarampo, caxumba e rubéola – foi pautada na
realização de campanhas pelas unidades federadas (UF) de modo
gradativo, começou em 1992, e foi concluída, em todo o país, no ano
2000.
Inicialmente, o público-alvo foi de crianças de um a 11 anos de
idade, ampliando-se, posteriormente, para o grupo de mulheres em idade
fértil (MIF).


Reduziu a circulação do vírus, mas mudou o padrão de incidência por
grupos de idade. A partir de 2001, essa taxa, em homens e mulheres,
foi superior na faixa de 20 a 29 anos, quando comparada aos grupos
de menor idade.
MIF= mulheres em idade fértil
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/campanha_nacional_vacinacao_rubeola_p1.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/campanha_nacional_vacinacao_rubeola_p1.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/campanha_nacional_vacinacao_rubeola_p1.pdf
Diagnóstico Laboratorial
Diagnóstico de infecção aguda

Títulos crescentes de anticorpos (principalmente IgG) ,
detectados por HI ou ELISA

Presença de IgM anti-rubéola (ELISA)

IgM anti-rubéola no bebê - infecção intrauterina
Triagem do status imunológico

HI muito baixa sensibilidade para triagem

Hemólise radial simples (SRH), ELISA e látex aglutinação
podem ser usadas

15 IU/ml é considerado o ponto de corte p/ imunidade
Recomendação da OMS


Sequenciamento de todas as amostras de vírus de
casos agudos a partir de soro de pacientes para
determinar origem e acompanhar a circulação viral.
Para minimizar o risco de contaminação, recomendase o uso de protocolos “single-step” para RT-PCR e
real time RT-PCR
Anticorpos no bebê –
Diagnóstico de SRC







Método: coleta de sangue para exame logo após o nascimento
ou no momento da suspeita clínica.
Fetos produzem IgM e IgG na síndrome de rubéola congênita
(SRC)
IgM: em 100% dos com SRC até o 5° mês de idade;
em 60% “
“ “
dos 6 aos 12 meses;
em 40% “
“ “
dos 12 aos 18 meses;
Depois dos 18 meses é raro.
IgG Materno: desaparece pelo 6 mês; se positivo antes disso,
coletar outra amostra após o 5 mês de vida.
Sorologia típica da rubéola aguda
Note que, na reinfecção, IgM está usualmente ausente ou presente por período
pequeno e em níveis baixos
http://200.141.78.79/dlstatic/10112/132090/DLFE-2520.pdf/rubeola2.pdf
SEMINÁRIO MUNICIPAL
ESTRATÉGIA DE ELIMINAÇÃO DA SÍNDROME
DA RÚBEOLA CONGÊNITA
RJ, 18 de julho de 2008
Citomegalovírus (CMV)

membro da família Herpesviridae (HHV-5), subfamília
Betaherpesvirinae

infecção primária usualmente assintomática. Vírus se torna
latente e é periodicamente reativado de células linfóides.

transmitido por saliva, leite materno, sexualmente e por
sangue infectado

até 95 % da população eventualmente se torna infectada
CMV congênito

Diagnóstico no recém nascido: Isolamento de CMV na
urina ou outra amostra clínica até 3 semanas do nascimento.

Na gestante: Padrão-ouro: análise do líquido amniótico
(LA) obtido por amniocentese => até 6–7 semanas após o
início da infecção materna e após 21 semanas de gestação,
pois o vírus se torna detectável somente após sete semanas
de infecção fetal.
Infecções congênitas

É a infecção congênita mais comum, afetando 0.3 a 1% de
todos os nascimentos vivos. Em alguns países é a segunda
causa mais comum de defeitos mentais, suplantada apenas
pela Síndrome de Down; pode ser responsável por mais
casos de danos congênitos que a rubéola.

Pode ser transmitida ao feto em qualquer estágio da
gestação; porém, o risco de danos ao concepto é maior
quando a infecção materna se desenvolve no primeiro
trimestre ou no início do segundo trimestre.
CMV congênito

A infecção congênita por CMV pode resultar tanto da infecção
primária materna (taxa de transmissão vertical de 40% a 50%) como da
recorrência (taxa de transmissão vertical de 0,5 a 2%), porém, as
manifestações clínicas são quase exclusivas de recém nascidos de mães
com infecção primária durante a gestação.

85–90% das infecções congênitas são oriundas de infecções maternas
recorrentes, onde são mais brandas as consequências; não obstante,
5-15% desses conceptos poderão apresentar sequelas, como surdez
neuro-sensorial, atraso no desenvolvimento psicomotor e
disacuidade visual.
Prognóstico da
citomegalovirose congênita




Cerca de 30% das crianças sintomáticas ao nascimento poderão evoluir
para óbito no período neonatal
95% das sobreviventes terão sequelas neurológicas como microcefalia
retardo do desenvolvimento neuromotor, coriorretinite e calcificações
cerebrais.
Das crianças assintomáticas, 10% a 15% terão alterações tardias,
como a surdez e graus variáveis de lesões neurológicas;
Crianças assintomáticas com evolução neurológica normal até um ano
de vida não apresentam maior risco de desenvolver anormalidades
tardias quando comparadas às crianças não infectadas
Mousii-Pinhata et al Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
Doença de inclusão citomegálica

Anormalidades do CNS: microcefalia, retardo
espasticidade, epilepsia, calcificação periventricular.
mental,

Olhos - coroidoretinite, atrofia ótica

Ouvidos - surdez sensorineural

Fígado - hepatosplenomegalia e icterícia devido à hepatite.

Pulmão - pneumonite

Coração - miocardite

Púrpura trombocitopenica, anemia hemolítica

Sequelas tardias em assintomáticos ao nascer: defeitos de
audição e inteligência reduzida.
Doença de inclusão citomegálica
U.S.A.
U.K.
No. Nascim vivos/ano
3,000,000
700,000
Taxa de CMV congenito
1%
0.3%
No de crianças infectadas
30,000
2100
Sintomáticos ao nascimento (5 - 10% )
1,500-3,000
105
Doença fatal (10- 20% )
300-600
22
No com sequelas (10% dos sobreviventes)
1080-2160
83
Assintomáticos (90 - 95% )
27000
1995
No com sequelas tardias
1350-4550
315
Diagnóstico

isolamento de CMV da urina ou saliva de
neonatos.

Presença de IgM anti-CMV no soro do
neonato.
Detecção de corpúsculos de inclusão
citomegálica em tecidos afetados (raramente
usado)

Conduta

Infecção primária – em alguns países é considerada a
possibilidade de terminação da gestação.

40% de chance do feto estar infectado.

10%
chance que o bebê congenitamente infectado seja
sintomático ao nascimento ou desenvolva sequelas mais tarde.

Assim, em caso de infecção 1ária, há 4% de chance (1 em 25)
de nascer um bebê com problemas devido ao CMV.

Infecção recorrente - terminação não recomendada já que o
risco de transmissão ao feto é muito menor.

Triagem antenatal: cuidado com soronegativos

Vacinação - ainda não disponível
Herpes Simples Neonatal (1)






A incidência de infecção neonatal por HSV varia inexplicavelmente de
país para país/ p.ex. USA= 1 em 4000; UK= 1 em 10000.
O bebê é usualmente infectado perinatalmente através da passagem
através do canal do parto.
Um fator de risco reconhecido é a ruptura prematura de membranas
O risco de infecção perinatal é maior quando há infecção primária com
lesões na mãe.
Há um risco sensivelmente menor em infecções recorrentes na mãe,
provavelmentre devido a uma menor quantidade de vírus nas lesões e a
presença de anticorpos específicos.
O bebê pode tambér infectar-se de outras fontes como lesões orais da
mãe ou panarício herpético de enfermeiras.
Herpes Simples Neonatal (2)







O espectro da infecção neonatal por HSV varia de infecção leve
localizada a infecção disseminada fatal.
Infecção é particularmente perigosa em prematuros.
Quando ocorre disseminação, comumente envolvidos: fígado, adrenais
e cérebro.
Quando o cérebro é envolvido, o prognóstico é particularmente grave.
A encefalite é de tal severidade que o tecido cerebral pode ser
necrosado (“liquefeito”) (malácia)
Um grande proporção de sobreviventes de encefalite apresentam
sequelas.
O único meio de prevenção é oferecer cesareana em casos onde há
lesões no canal do parto.
Acyclovir deve ser administrado prontamente em todos os casos
suspeitos.
Parvovírus B19

Agente causador da “quinta doença” (Eritema Infeccioso),
clinicamente difícil de distinguir de rubéola.

Também causa crises aplásticas em indivíduos com anemias
hemolíticas.

Disseminação por via respiratória, 60-70% da população é
eventualmente infectada.

50% das mulheres em idade reprodutiva são suscetíveis à
infecção.
Infecção congênita por
Parvovírus

Causa perda fetal por hidropsia fetal; anemia severa, falha cardíaca
congestiva, edema generalizado e morte fetal

Não há evidências de teratogenicidade.

Risco de morte fetal maior quando infecção ocorre durante o segundo
trimestre da gestação (12%).

Minimo risco ao feto durante 1o ou 3o trimestres.

Infecção da mãe durante a gestação não deve implicar diretamente em
terminação da gestação.
Vírus Varicela-Zoster (HHV-3)

> 90% das gestantes já imunes=> raro durante a gestação

Infecção primária durante a gestação traz um risco maior de
doença grave, em particular pneumonia.
Primeiras 20 semanas de gestação:
Até 3% de chance de transmissão do vírus ao feto,
Síndrome da varicela congênita:

Lesões cicatriciais na pele;

Hipoplasia de membros

Defeitos no CNS e oculares

Morte na infância
Varicela Neonatal

VZV pode cruzar a placenta nos estágios tardios da gestação e
infectar o feto congenitamente, causando varicela neonatal.

Varicela Neonatal pode variar de doença leve a infecção
disseminada fatal.

Se o eritema na mãe ocorre em até 1 semana antes do parto,
imunidade suficiente deve ter sido transferida para o feto.

Imunoglobulina anti-zoster deve ser administrada a gestantes
soronegativas em contato com doentes e crianças cujas mães
desenvolvem varicela nos últimos 7 dias de gestação.
Fim deste bloco