Meningites na infância: revisão da literatura

Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Meningites na infância: revisão da
literatura
Residente: Lílian Cristina Negri Nicacio
Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de outubro de 2010
Introdução

Problema de saúde pública no Brasil e no mundo.
Mortalidade de 100% (pré-antibiótico)
 Mortalidade hoje 5 a 10%
 Seqüelas 5 a 30%.



200.000 novos casos anuais principalmente em crianças
menores de dois anos.
Principal sequela: déficit auditivo.
Alto custo na detecção e reabilitação
 Desenvolvimento da linguagem
emocional, social,
acadêmico

Objetivo

Realizar revisão da literatura sobre meningites na
infância, afim de atualizar as informações aos
profissionais de saúde buscando otimizar o manejo
desta patologia.
Metodologia

Revisão da literatura nacional e internacional
 MEDLINE,
LILACS-BIREME, e COCHRANE
 Artigos
originais, artigos de revisão, editoriais e
diretrizes.
 Últimos
10 anos
 escritos
nas línguas inglesa, portuguesa e francesa,
Definição
A meningite é um processo inflamatório das meninges,
os tecidos que envolvem o encéfalo e medula espinhal.

Agentes etiológicos:




Vírus
Bactérias
Fungos
Parasitas.
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
40%
Patogênese

A bactéria para ser patogênica necessita aderir a
mucosa; invadir e sobreviver no espaço intravascular;
cruzar a barreira hematoencefálica; e se multiplicar no
LCR.

Colonização da mucosa pela Secreção de IgA protease –
inativam anticorpos de superfície.

Cápsula polissacarídea evade do sistema imunológico.

LCR: resposta
imunoglobulinas
humoral,
sistema
do
complemento
e
Meningite bacteriana

Os agentes etiológicos das meningites
bacteriana variam de acordo com a idade do
paciente
Idade do paciente
Agente etiológico mais comum
Até 30 dias
S. agalactiae; E. Coli e outros gram negativos;
L. monocytogenes
1 mês a 3 meses
S. Pneumoniae; H. Influenzae; N. Meningitidis;
S. agalactiae;
L. monocytogenes
3 meses a 5 anos
N. Meningitidis; S. Pneumoniae; H. Influenzae
5 anos a 18 anos
N. Meningitidis; S. Pneumoniae
Clínica


Síndrome infecciosa: febre, náuseas, vômitos, cefaléia e
mialgia.
Síndrome de irritação meníngea:


compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos
nervos raquidianos: rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal
de Brudzinski, sinal de Lasègue e a posição de tripé.
Síndrome de hipertensão intracraniana

cefaléia em crianças mais velhas e abaulamento de
fontanela em crianças jovens.
Diagnóstico

Exames laboratoriais :


Cultura do líquor:



hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas e duas
hemoculturas, glicose, coagulograma
demorada e susceptível a ação de antimicrobianos: confiável
isolamento do agente etiológico e sensibilidade antimicrobiana.
A reação em cadeia de polimerase (PCR):
 sensibilidade de 86-94%
 especificidade de 96-100%.
 útil quando usado antibiótico antes da punção lombar
Punção lombar




Crianças com bacteremia e sinais meníngeos
Febre persistente mesmo sem sinais meníngeos.
Repetida: persistência de clínica caso a primeira cultura seja negativa ou piora
clínica.
Contra- indicação:

aumento da pressão intra-craniana: Glasgow ˂ 8 ,assimetria pupilar ou sinais focais.


distúrbio de coagulação.


precipitar ou exacerbar a herniação cerebral.
plaquetopenia (menor de 50.000/mm3) ou INR maior que 1,4 segundos.
A punção lombar em alguns pacientes pode resultar em trauma e pequenas
quantidades de sangue podem interferir na contagem de células. Algumas
fórmulas são propostas para auxiliar na interpretação dos resultados, no entanto
nenhuma delas consegue corrigir o resultado com confiança para confirmar ou
excluir o diagnóstico.


Aglutinação em látex:
 identificação rápida de antígenos bacterianos no líquor.
 sensibilidade variável de acordo com a cepa bacteriana.
 resultado em 15 minutos a uma hora
 falso positivos ocorrem por isso não é utilizado rotineiramente.
Exames de imagem:
 não indicados em meningite não complicada.
 Indicadas antes da punção lombar:
 paciente apresenta sinais de hipertensão intracraniana
 após o início do tratamento quando as anormalidades neurológicas
persistem
Neisseria Meningitidis


A Neisseria meningitidis é uma bactéria aeróbica,
diplococo gram-negativo, presente na nasofaringe de
indivíduos saudáveis.
O meningococo: 1ª causa de meningite após vacina
contra Haemophilus em países desenvolvidos.
 incidência de 59% dos casos. Pode ser dividido em
12 sorotipos
 90% dos sorogrupos A, B e C
Neisseria Meningitidis

Clínica: típica
 exantema
purpúrico ou hemorrágico.
 petequial
localizado principalmente nas extremidades e regiões
submetidas a pressões. As petéquias podem coalescer e
acometer regiões mais profundas formando sufusões
hemorrágicas ou equimoses.

Tratamento: cefalosporina de terceira geração
Neisseria Meningitidis

Quimioprofilaxia para contactos íntimos e paciente se
não fez tratamento com ceftriaxona.
 Rifampicina:
por 2dias
 Iniciar até 48h do contato
 Adulto:
600mg/dose..........12/12 h
 crianças até 12 meses: 5 mg/kg/dose............12/12 h.
 crianças (12 meses a 12 anos): 10mg/kg/dose........12/12 h
Streptococcus pneumoniae


Coco gram-positivo, capsulado, oval ou em forma de
chama de vela e agrupados aos pares, normalmente
encontrado na nasofaringe de pessoas saudáveis.
O pneumococo ocupa o segundo lugar como causa de
meningite bacteriana.
 Principalmente
crianças menores de dois anos.
Streptococcus pneumoniae


Clínicas: típica
Erupção cutânea petequial ou purpúrica pode ocorrer
em meningite por pneumococo apesar de ser mais
freqüente na doença meningocócica.
Streptococcus pneumoniae

Tratamento: cefalosporina de terceira geração.
 Pneumococo

resistente associa vancomicina
Quimioprofilaxia:
 não
é necessária para evitar a propagação da meningite
pneumocócica.
 importante para a prevenção de infecção pneumocócica
invasiva em crianças com asplenia anatômica ou funcional.
Haemophilus influenzae


Bactéria gram-negativa. Classificada em seis sorotipos de
acordo com a diferença antigênica presente na cápsula
polissacarídica.
Crianças menores de 5 anos
doença invasiva, após
infecção de via aérea superior viral ou por micoplasma.
 ruptura da barreira mucosa
por alteração do
mecanismo fisiológico de depuração mucociliar do trato
respiratório.
Haemophilus influenzae

Clínica: típica

Tratamento: cefalosporina de terceira geração.


Isolamento respiratório por 24 horas do início da antibioticoterapia.

Os casos deverão ser notificados para realizar medidas de controle
de comunicantes para prevenir as infecções secundárias.
Quimioprofilaxia : rifampicina........4 dias



Adulto: 600mg/dose.......... 24/24 h
Até 12 meses: 10 mg/kg/dose. .............24/24 h
12 meses a 12 anos: 20mg/Kg/dose. ........ 24/24 h
Haemophilus influenzae


Antibióticos bactericidas acarreta a liberação de produtos da
parede bacteriana, que estimulam a produção de potentes
ativadores inflamatórios (TNF-alfa e IL-1), responsável pela
letalidade e pelas seqüelas da meningite, especialmente a surdez.
Dexametasona: bloqueia a produção destas citocinas, diminuindo a
resposta inflamatória.


crianças maiores de seis semanas: 0,6 mg/kg/dia........ 6/6h....2 a 4 dias
outra etiologia é discutível e não existe consenso. Deve ser individualizado.
Meningite viral


A meningite viral é definida como uma doença febril
associada a sinais de irritação meníngea que evolui de
forma benigna na maioria dos casos.
Agente etiológicos:

enterovirus, herpes vírus , arbovírus, vírus coriomeningite
linfocítica, vírus da raiva e influenza
Meningite viral

Clínica: semelhante a da meningite bacteriana, porém
menos grave.
 cefaléia
e fotofobia sem sinais de doença sistêmica
 erupção cutânea
 sintomas genitourinários
 sintomas de encefalite: alteração do comportamento ou
personalidade, alterações motoras ou sensoriais;

História de contato com águas poluídas ou locais com
roedores há cerca de 3 semanas do início dos sintomas;
vida sexual de risco.
Meningite viral

Tratamento:




Antibiótico empírico, com a melhora dos sintomas associado a
cultura bacteriana negativa após 24 a 48 horas este poderá
ser suspenso.


suporte
medidas de neuroproteção
Internação.
corticóide não é recomendado.
Meningoencefalite: família herpes virus


suporte, hidratação
Aciclovir: 10mg/Kg/dose.......8/8h........14 a 21 dias.

RN : 15mg/Kg/dose........8/8h.........21 dias.
Meningite tuberculosa




Mycobacterium tuberculosis é uma bactéria intracelular obrigatória que dissemina
por via hematogênica do pulmão para o SNC. A resposta imunológica forma um
granuloma que interrompe a evolução da doença, mas há positivação do teste
tuberculínico.
A tuberculose é uma das doenças infecciosas mais frequentes no mundo.
 oito milhões de pessoas doentes
 três milhões morrem anualmente.
Clínica: com sintomas clássicos
Diagnóstico: é difícil porque os métodos disponíveis não são sensíveis nem
rápidos.
Meningite tuberculosa

Líquor:



predomínio de PMN
glicose baixa
O nível de Adenosina Deaminase (ADA)


Sensibilidade: 50 a 89%
Especificidade:11 a 50%

alteram em outras doenças do sistema nervoso como na meningite bacteriana

TC e RM: alterações em 75% dos casos.

Tratamento:


rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 9 meses.
corticóide associado ao tratamento convencional
Meningite eosinofílica




A meningite eosinofílica: 10 eosinófilos/mm³ no LCR ou
eosinófilos > 10% do total de leucócitos.
invasão do SNC por helmintos principalmente o Angiostrongylus
cantonensis.
ingestão de moluscos ou alimentos crus contaminados com larvas
que migram para o cérebro onde morrem e causam a doença.
Clínica:



A cefaléia é o sintoma mais comum (90% ).
Febre em metade dos casos
Acometimento do nervo ocular
Meningite eosinofílica

Tratamento:
 medidas
de suporte
 contra-indicado o uso de anti-helmíntico

O quadro clínico é limitado na maioria das vezes e a
mortalidade é incomum
Meningite por criptococos
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
Leveduras globosas ou ovaladas, com brotamento único ou múltiplo, de colo estreito, e
envolvidas por característica cápsula mucopolissacáride.
A criptococose é uma micose sistêmica transmitida pela inalação de fungos das espécies
Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gatti.

C. neoformans: excretas de aves. Oportunista

C. gatti: eucalipto. Casos em imunocompetente.
Mortalidade: 10% nos países desenvolvidos, 43% nos países em desenvolvimento
A resposta imune normal vai eliminar ou sequestrar o fungo que permanece latente no
organismo. Alterações imunológicas determinam sintomas.
Clínica: cefaléia importante por aumento da pressão intracraniana
reabsorção LCR
Meningite por criptococos

Fácil diagnóstico:





marcado tropismo neurológico,
abundância de elementos fúngicos no liquor e nas lesões
presença de cápsula característica
coloração tecidual específica.
Tratamento:


anfotericina B : 0,7 a 1 mg/Kg/dia.
flucitosina associado a anfotericina B--- 6 a 10 semanas.


Esta associação apresenta ação fungicida mais rápida que a anfotericina B
usada isolada.
A anfotericina B lipossomal na dose de 3 a 5 mg/kg/dia


determina uma esterilização mais rápida do LCR que a anfotericina B
convencional
além de menor índice de recaída
Conclusão



A meningite é uma doença com distribuição universal
altas incidência e mortalidade apesar de todos os
recursos disponíveis para o diagnóstico e tratamento.
Mesmo quando tratada adequadamente.
Doença grave mas evitável com vacina
Anti-pneumocócica
 Anti- meningocócica


Profissional de saúde deve sempre pensar neste
diagnóstico afim de evitar sequelas e morte.
Obrigada!