Atuação Médica em Dependência Quimica

ATUAÇÃO MÉDICA
Programa de Prevenção
Dependência Química
Atuação Médica
PACIENTE DEPENDENTE QUÍMICO
AVALIAÇÃO MÉDICA
NEGAÇÃO DA DOENÇA
SENSIBILIZAÇÃO
Avaliação Médica
Sinais e Sintomas apresentados pelo
Paciente Dependente Químico

Avaliação Médica:
Comprometimento Físico
Comprometimento Psíquico
Síndrome de Abstinência
ENCAMINHAMENTO
Avaliação

Diagnóstico

Encaminhamento:
Tratamento Ambulatorial
Internação
DEFINIÇÕES (OMS)
Droga: Qualquer substância (exceto
alimentos) ou mistura que altera a função
biológica e possivelmente a sua estrutura
Droga Psicotrópica: Altera as funções
psíquicas atuando no SNC e modificando
o comportamento, o humor e a cognição,
com propriedades reforçadoras, sendo
passível de auto-administração
INTOXICAÇÃO
Drogas instalam um quadro (periódico ou
crônico) de intoxicação, dependendo de:
 Freqüência de uso
 Quantidade usada
 Estado de higidez
 Natureza da droga
 Pureza da droga
CONSUMO ABUSIVO
X
DEPENDENTE
Consumo abusivo de drogas
Situação de auto-administração que se
desvia dos padrões socioculturais aceitos.
Consumo dependente de drogas
Situação de estado mental e/ou físico que
resulta da interação entre o organismo e
a(s) droga(s).
USO NOCIVO DE SUBSTÂNCIAS
• Falência para preencher obrigações no
trabalho, na escola ou em casa.
• Situações fisicamente comprometedoras
• Problemas legais constantes relacionados
com o uso da substância.
• Problema social ou interpessoal
persistente ou constante, ou que seria
exacerbado pelos efeitos da substância.
DEPENDÊNCIA
• Adaptação à presença continuada da(s)
droga(s) e cuja tentativa de supressão
produz distúrbios fisiológicos e/ou
psíquicos acentuados.
• Consumo sem controle, geralmente
associado a problemas sérios para o
usuário.
ESTREITAMENTO DO REPERTÓRIO
 Conforme a dependência avança, os
estímulos relacionam-se crescentemente
com o alívio ou evitação da abstinência.
 Repertório pessoal torna-se cada vez
mais restritivo, com padrões cada vez
mais fixos.
 Indivíduo passa a ingerir a mesma droga,
nos mesmos horários e nas mesmas
condições.
SALIÊNCIA DO USO
• Indivíduo passa a priorizar a manutenção
da ingestão da droga.
• Consumo vai se tornando mais importante
que a família, o trabalho, a casa, a saúde.
• Sujeito passa a centrar seu comportamento
e suas atividades em função da droga.
TOLERÂNCIA
• Diminuição da sensibilidade aos efeitos da
droga, que ocorre como resultado da
prévia exposição a ela.
• Necessidade de quantidades aumentadas
da substância para atingir intoxicação ou o
efeito desejado.
Abstinência
• Sintomas de abstinência resultam de
adaptações feitas pelo cérebro à
interrupção ou redução do uso das
substâncias;
• Manifestações clínicas da abstinência
variam conforme a droga ingerida;
• Mesma substância (ou outra bastante
parecida) é usada para aliviar ou evitar
sintomas de abstinência;
COMPULSÃO PARA O USO
• Percepção subjetiva que o indivíduo
tem de sua falta de controle.
• Sensação de estar nas garras de algo
indesejado, como fissura, craving,
desejo intenso.
• Ato executado contra a vontade ativa
do sujeito e apesar do reconhecimento
de seu caráter absurdo.
REISNTALAÇÃO APÓS A
ABSTINÊNCIA
 Processo através do qual uma síndrome
que levou anos para se desenvolver pode
se reinstalar dentro de 72 horas de
ingestão.
 Dependência reemerge como se
houvesse uma “memória” irreversível
instalada.
Quantidade de Álcool Puro nas Diversas
Bebidas Alcoólicas
Tipo de Bebida
Porcentagem
de
Álcool (%)
Gramas
de
Álcool
Unidades
de
Álcool
Cerveja-350ml (lata)
5
17
1,7
Cerveja-600ml (garrafa)
5
30
3
Chopp-200ml
5
10
1
Chopp-300ml
5
15
1,5
Vinho-200ml (copo)
12
24
2,4
Vinho-750ml (garrafa)
12
90
9
Destilados-50ml (1
dose)
aguardente, whisky,
vodka
40
20
2
Destilados-750ml
40
400
40
Riscos de Consumo Alcoólico em
Homens e Mulheres
Riscos
Mulheres
Homens
Baixo
Menos de 14 unidades/semana
(menos de 2 unidades por dia)
Menos de 21unidades/semana
(menos de 3 unidades por dia)
Moderado
De 15 a 35 unidades/semana
(de 2 a 5 unidades por dia)
De 22 a 50 unidades/semana
(de 3 a 7 unidades por dia)
Alto
Mais de 36 unidades/semana
(mais de 5 unidades por dia)
Mais de 51 unidades/ semana
(mais de 7 unidades por dia)
Sintomas de Abstinência Alcoólica
• Tremores: podem variar de tremores
finos de extremidades até tremores
grosseiros pelo corpo inteiro
• Náuseas
• Sudorese: desde uma sensação de pele
úmida até acordar completamente
molhado pela manhã
• Perturbação do humor: desde uma
irritabilidade aumentada até um estado
de agitação, depressão e ansiedade
Tratamento da Abstinência Alcoólica
– 4 objetivos
1.
Aliviar os sintomas e o desconforto
do paciente
2. Prevenir complicações associadas
ao quadro (alucinações e
convulsões)
3. Favorecer o vínculo do paciente
com o tratamento da dependência
4. Possibilitar síndromes de
abstinência menos graves no futuro
ÁLCOOL
TRATAMENTO AMBULATORIAL
 Indicado para pacientes com sintomas
de abstinência leves
 Esclarecimentos sobre os sintomas da
síndrome de abstinência
 Dieta leve e restrita
 Hidratação adequada
 Ambiente calmo e com pouca
estimulação visual
 Supervisão de familiares
ÁLCOOL
REPOSIÇÃO VITAMÍNICA
 Recomendada tanto para o tratamento
ambulatorial como para o tratamento
hospitalar
 Tiamina intramuscular, nos primeiros 715 dias
 Após este período, doses de 300 mg/dia
de tiamina oral são recomendadas para
evitar a Síndrome de Wernicke
Álcool
Benzodiazepínicos
• Prescrição dos mesmos deve ser baseada
em sintomas
• Dose certa é aquela que diminui os sintomas
de abstinência
• Utilizar a maior dosagem à noite
• A qualquer sinal de dosagem excessiva,
deve-se proceder à interrupção da
medicação
• Diazepam, Clordiazepóxido, Lorazepam
• Retirada gradual em uma semana
TRATAMENTO COM INTERNAÇÃO
HOSPITALAR
• Indicado para pacientes com sintomas de
abstinência moderados a graves;
• Repouso absoluto;
• Dieta leve ou jejum;
• Monitoração dos níveis glicêmicos;
• Eletrólitos e hidratação.
ÁLCOOL
CONVULSÕES
• Quando houver um histórico anterior de epilepsia,
devem ser mantidos os medicamentos já utilizados
pelo paciente;
• Diazepam é a medicação de escolha, na dose de 10
ou 20 mg, via oral;
• Uso endovenoso é especialmente indicado durante
os episódios convulsivos;
• Não há consenso para indicação de Carbamazepina,
nem de Fenitoína.
DELIRIUM TREMENS
• Doses elevadas de benzodiazepínicos
são necessárias;
• Uso associado de neurolépticos é
geralmente indicado;
• 60 mg/dia de Diazepam (ou até 12 mg/dia
de Lorazepam, para casos de
hepatopatias graves);
• 5 mg de Haloperidol.
Álcool
O que não se deve fazer
1) Administrar glicose indiscriminadamente, o
que aumentaria os riscos da síndrome de
Wernicke
2) O uso rotineiro de Fenitoína parenteral, uma
vez que o uso desse anticonvulsivante não
parece ser eficaz
3) Administrar Clorpromazina para controlar a
agitação, uma vez que poderiam induzir
convulsões
4) Conter o paciente fisicamente de forma
inadequada e indiscriminada
Álcool
Dissulfiram (Antietanol)
• Reduz o consumo alcoólico mas não reduz o
desejo pelo álcool
• Enrubescimento facial, hipotensão, tonturas,
fraqueza, sonolência, turvação da visão,
náuseas, vômitos, palpitação, taquicardia, dores
pulmonares e cefaléia
• É importante que o paciente seja informado
sobre a necessidade de evitar qualquer ingestão
alcoólica
• O objetivo do uso não é, obviamente, provocar o
desconforto no paciente, e sim agir como um
“freio psicológico”
ÁLCOOL
NALTREXONA (REVIA)
• Álcool parece aumentar a atividade dos
receptores opióides e o efeito desta
estimulação está associado à sensação
de euforia produzida pelo álcool
• Naltrexone é um antagonista opióide
que atua inibindo esses receptores e
reduzindo o desejo por álcool
• Tem perfil seguro: não foi constatado
potencial de abuso ou dependência
ACAMPROSATO (CAMPRAL)
• Parece agir inibindo a atividade excitatória
(glutamatérgica) e aumentando a atividade
inibitória (gabaérgica) do cérebro
• Parece restituir o balanço
excitação/inibição cerebral e, reduz a
ingestão voluntária de álcool
• É uma medicação segura, com poucos
efeitos colaterais e não parece produzir
dependência
Tabaco - Considerar o Momento
do Paciente
• Cautela ao recomendar a cessação do
uso da nicotina a um paciente, cujo
quadro psiquiátrico esteja instável ou
quando modificações em seu
tratamento estão sendo tomadas
• Por outro lado, deve ser fortemente
encorajada em casos nos quais exista
algum sofrimento por alguma doença
relacionada ao fumo
Tabaco - Cessação abrupta X
cessação gradual
• Maioria dos profissionais recomenda a
cessação abrupta
• Cessação gradual tem menos
possibilidade de sucesso porque os
pacientes têm dificuldade em reduzir o
número de cigarros diários para menos
de 5 a 10
• Se o paciente preferir parar gradualmente,
é importante determinar uma data em que
parará completamente
Tabaco - Lidar com o Medo de
Ganhar Peso
• Medo de ganhar peso parece ser o maior
fator impeditivo da tentativa de parar de
fumar, principalmente entre as mulheres
• Fumantes pesam, em média, se 2 a 3kg
menos que as pessoas que nunca
fumaram
• Ao parar, recuperam esse peso
“perdido”
• Benefícios de parar de fumar superam o
ganho de peso
Tabaco
Uso de Álcool e Cafeína
• Uso de álcool é um fator de risco para a
recaída
• Diminuição da ingestão alcoólica ou
mesmo abstinência devem ser
recomendadas
• Cafeína como fator de risco de recaída
é incerta
• Fumar aumenta o metabolismo da
cafeína
Recompensas ao Abandonar o Uso
do Tabaco




Melhoria da saúde
Paladar e olfato mais aguçados
Economia
Casa, roupas, carro e hálito terão melhor
odor
 Bom exemplo para os filhos
 Melhor performance em atividades físicas
 Redução do envelhecimento da pele e
diminuição das rugas
Terapia de Reposição de
Nicotina
• Objetivo é o alívio dos sintomas de
abstinência
• Consomem mais de 10 cigarros por dia
• Considerado método seguro e mais
popular
• Adesivo e goma de mascar
• Restrições: grávidas, adolescentes
com menos de 18 anos e portadores
de doenças cardiovasculares instáveis
Tabaco
Bupropiona (Zyban)
• Altera os mecanismos de dependência
e abstinência da nicotina
• Embora seja um antidepressivo, sua
ação antinicotínica parece ser
independente
• Primeiro medicamento não derivado de
nicotina aprovado pelo FDA
• Indicado para adultos que consomem
15 ou mais cigarros por dia
Tabaco
Nortriptilina (Pamelor)
• Antidepressivo que parece ajudar os
fumantes a pararem de fumar
• Ainda não recebeu aprovação do FDA e
é considerada como farmacoterapia de
segunda linha
• A grande vantagem é o preço: por ser
uma droga já existente no mercado há
muito tempo, é um dos antidepressivos
mais baratos
AGENTES DOPAMINÉRGICOS
• São mais úteis em melhorar os
sintomas de abstinência imediatos,
após o uso intenso de cocaína
• O objetivo é reverter o estado de
desequilíbrio provocado no sistema
dopaminérgico
• A vantagem é o efeito de ação imediata
• A droga padrão é a Bromocriptina
Cocaína
Agentes Antidepressivos
• A primeira indicação é a presença de quadro
depressivo
• Indicação ainda mais precisa quando os
sintomas depressivos e ansiosos persistem,
após um prazo mínimo de duas semanas
depois da abstinência
• Inconveniente é que sua ação tem início
lento (2 a 3 semanas após)
• O medicamento padrão é a Fluoxetina
Cocaína
Agentes Antipsicóticos
• Atuam em determinadas regiões
cerebrais, as quais apresentam
importantes desequilíbrios durante o
consumo de cocaína
• Em dependentes, atuam reduzindo a
euforia durante a intoxicação pela
cocaína
• No entanto, devido ao risco de
toxicidade, eles se tornam
incompatíveis com a reabilitação do
paciente dependente
Cocaína
Agentes Antiepilépticos
• Carbamazepina é um
anticonvulsivante, utilizado na
psiquiatria como um estabilizador do
humor
• Pode reduzir a supersensibilidade dos
receptores dopaminérgicos
• Precisaria ser administrada logo ao
primeiro contato do usuário com a
substância
Opióides
Desintoxicação
A) Redução progressiva das doses da própria
droga
B) Outras drogas que produzem tolerância
cruzada com a droga utilizada
C) Medicações que aliviem sintomas de retirada
da droga
D) Medicações que alteram os mecanismos
responsáveis pelos sintomas de abstinência
Heroína
Tratamento Bem-sucedido





Parar de usar a droga
Não mais se associar a outros usuários
Evitar atividades associadas ao uso
Melhorar seu status profissional
For capaz de se engajar em
relacionamentos sociais e familiares
normais
Opióides
Metadona
•
•
•
•
•
•
Opióide sintético com meia-vida longa
Pode ser utilizada apenas uma vez ao dia
Reduz o uso de opióides não prescritos
Reduz comportamentos anti-sociais
Suprime os efeitos de abstinência
Não interfere nas atividades cotidianas
dos pacientes
• Baixo custo
Alcoolismo em Mulheres
 Mulheres têm maior quantidade de
gordura que os homens
 Consumo de álcool pode trazer prejuízos
ao feto de uma mulher grávida
 Resposta “normal” das mulheres a eventos
traumáticos pode desencadear um padrão
de ingestão problemático
 Devido à sua maior vulnerabilidade aos
efeitos do álcool, as mulheres alcoolistas
apresentam mais problemas de saúde
Prevenção contra a Infecção pelo
HIV
• Abstinência
• Manutenção de relacionamentos com pessoas
não portadoras de HIV
• Prática de sexo seguro (uso de camisinha e
evitação de contato entre fluidos corporais e
sexo anal)
• Interrupção do uso de drogas injetáveis ou, pelo
menos, do compartilhamento de seringas e
agulhas
• Evitação do uso de substâncias quando isso
implicar risco para sexo não seguro
Alcoolismo no Idoso
• Concentrações sangüíneas de álcool são
elevadas em relação aos jovens adultos,
devido à diminuição da atividade da enzima
álcool desidrogenase gástrica e do volume
de distribuição
• Aumento da sensibilidade ao álcool,
particularmente no SNC
• 90% dos idosos usam medicações que
podem interagir de forma adversa com o
álcool
Prescrição Excessiva de
Benzodiazepínicos
• Medicação excessiva: tendência de se
prescrever medicamentos controlados ou
não, quando os pacientes persistem com
suas queixas clínicas
• Onipotência hipertrofiada: tendência do
médico fazer tudo para melhorar a
qualidade de vida dos pacientes
• Fobia de confrontação: quando o médico
se depara com situações clínicas
caracterizadas pelo confronto
interpessoal
Famílias de Dependentes
Químicos - Estágios
• 1º estágio: deixam de falar o que realmente
pensam e sentem
• 2º estágio: mentiras e cumplicidades
relativas ao uso abusivo de álcool e drogas
instauram um clima de segredo
• 3º estágio: assumem responsabilidades de
atos que não são seus
• 4º estágio: afastamento entre os membros,
gerando grave desestruturação familiar
Fatores de Proteção para o Uso de
Drogas
• Fortes laços com a família
• Pais presentes, que acompanham a vida dos
filhos, oferecendo a eles regras claras de
educação
• Sucesso escolar
• Fortes laços com instituições sociais como a
família, a escola e organizações religiosas
• Adoção de normas convencionais claras e
únicas sobre o uso de drogas