Atuação Médica em Dependência Quimica
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ATUAÇÃO MÉDICA Programa de Prevenção Dependência Química Atuação Médica PACIENTE DEPENDENTE QUÍMICO AVALIAÇÃO MÉDICA NEGAÇÃO DA DOENÇA SENSIBILIZAÇÃO Avaliação Médica Sinais e Sintomas apresentados pelo Paciente Dependente Químico Avaliação Médica: Comprometimento Físico Comprometimento Psíquico Síndrome de Abstinência ENCAMINHAMENTO Avaliação Diagnóstico Encaminhamento: Tratamento Ambulatorial Internação DEFINIÇÕES (OMS) Droga: Qualquer substância (exceto alimentos) ou mistura que altera a função biológica e possivelmente a sua estrutura Droga Psicotrópica: Altera as funções psíquicas atuando no SNC e modificando o comportamento, o humor e a cognição, com propriedades reforçadoras, sendo passível de auto-administração INTOXICAÇÃO Drogas instalam um quadro (periódico ou crônico) de intoxicação, dependendo de: Freqüência de uso Quantidade usada Estado de higidez Natureza da droga Pureza da droga CONSUMO ABUSIVO X DEPENDENTE Consumo abusivo de drogas Situação de auto-administração que se desvia dos padrões socioculturais aceitos. Consumo dependente de drogas Situação de estado mental e/ou físico que resulta da interação entre o organismo e a(s) droga(s). USO NOCIVO DE SUBSTÂNCIAS • Falência para preencher obrigações no trabalho, na escola ou em casa. • Situações fisicamente comprometedoras • Problemas legais constantes relacionados com o uso da substância. • Problema social ou interpessoal persistente ou constante, ou que seria exacerbado pelos efeitos da substância. DEPENDÊNCIA • Adaptação à presença continuada da(s) droga(s) e cuja tentativa de supressão produz distúrbios fisiológicos e/ou psíquicos acentuados. • Consumo sem controle, geralmente associado a problemas sérios para o usuário. ESTREITAMENTO DO REPERTÓRIO Conforme a dependência avança, os estímulos relacionam-se crescentemente com o alívio ou evitação da abstinência. Repertório pessoal torna-se cada vez mais restritivo, com padrões cada vez mais fixos. Indivíduo passa a ingerir a mesma droga, nos mesmos horários e nas mesmas condições. SALIÊNCIA DO USO • Indivíduo passa a priorizar a manutenção da ingestão da droga. • Consumo vai se tornando mais importante que a família, o trabalho, a casa, a saúde. • Sujeito passa a centrar seu comportamento e suas atividades em função da droga. TOLERÂNCIA • Diminuição da sensibilidade aos efeitos da droga, que ocorre como resultado da prévia exposição a ela. • Necessidade de quantidades aumentadas da substância para atingir intoxicação ou o efeito desejado. Abstinência • Sintomas de abstinência resultam de adaptações feitas pelo cérebro à interrupção ou redução do uso das substâncias; • Manifestações clínicas da abstinência variam conforme a droga ingerida; • Mesma substância (ou outra bastante parecida) é usada para aliviar ou evitar sintomas de abstinência; COMPULSÃO PARA O USO • Percepção subjetiva que o indivíduo tem de sua falta de controle. • Sensação de estar nas garras de algo indesejado, como fissura, craving, desejo intenso. • Ato executado contra a vontade ativa do sujeito e apesar do reconhecimento de seu caráter absurdo. REISNTALAÇÃO APÓS A ABSTINÊNCIA Processo através do qual uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar dentro de 72 horas de ingestão. Dependência reemerge como se houvesse uma “memória” irreversível instalada. Quantidade de Álcool Puro nas Diversas Bebidas Alcoólicas Tipo de Bebida Porcentagem de Álcool (%) Gramas de Álcool Unidades de Álcool Cerveja-350ml (lata) 5 17 1,7 Cerveja-600ml (garrafa) 5 30 3 Chopp-200ml 5 10 1 Chopp-300ml 5 15 1,5 Vinho-200ml (copo) 12 24 2,4 Vinho-750ml (garrafa) 12 90 9 Destilados-50ml (1 dose) aguardente, whisky, vodka 40 20 2 Destilados-750ml 40 400 40 Riscos de Consumo Alcoólico em Homens e Mulheres Riscos Mulheres Homens Baixo Menos de 14 unidades/semana (menos de 2 unidades por dia) Menos de 21unidades/semana (menos de 3 unidades por dia) Moderado De 15 a 35 unidades/semana (de 2 a 5 unidades por dia) De 22 a 50 unidades/semana (de 3 a 7 unidades por dia) Alto Mais de 36 unidades/semana (mais de 5 unidades por dia) Mais de 51 unidades/ semana (mais de 7 unidades por dia) Sintomas de Abstinência Alcoólica • Tremores: podem variar de tremores finos de extremidades até tremores grosseiros pelo corpo inteiro • Náuseas • Sudorese: desde uma sensação de pele úmida até acordar completamente molhado pela manhã • Perturbação do humor: desde uma irritabilidade aumentada até um estado de agitação, depressão e ansiedade Tratamento da Abstinência Alcoólica – 4 objetivos 1. Aliviar os sintomas e o desconforto do paciente 2. Prevenir complicações associadas ao quadro (alucinações e convulsões) 3. Favorecer o vínculo do paciente com o tratamento da dependência 4. Possibilitar síndromes de abstinência menos graves no futuro ÁLCOOL TRATAMENTO AMBULATORIAL Indicado para pacientes com sintomas de abstinência leves Esclarecimentos sobre os sintomas da síndrome de abstinência Dieta leve e restrita Hidratação adequada Ambiente calmo e com pouca estimulação visual Supervisão de familiares ÁLCOOL REPOSIÇÃO VITAMÍNICA Recomendada tanto para o tratamento ambulatorial como para o tratamento hospitalar Tiamina intramuscular, nos primeiros 715 dias Após este período, doses de 300 mg/dia de tiamina oral são recomendadas para evitar a Síndrome de Wernicke Álcool Benzodiazepínicos • Prescrição dos mesmos deve ser baseada em sintomas • Dose certa é aquela que diminui os sintomas de abstinência • Utilizar a maior dosagem à noite • A qualquer sinal de dosagem excessiva, deve-se proceder à interrupção da medicação • Diazepam, Clordiazepóxido, Lorazepam • Retirada gradual em uma semana TRATAMENTO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR • Indicado para pacientes com sintomas de abstinência moderados a graves; • Repouso absoluto; • Dieta leve ou jejum; • Monitoração dos níveis glicêmicos; • Eletrólitos e hidratação. ÁLCOOL CONVULSÕES • Quando houver um histórico anterior de epilepsia, devem ser mantidos os medicamentos já utilizados pelo paciente; • Diazepam é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20 mg, via oral; • Uso endovenoso é especialmente indicado durante os episódios convulsivos; • Não há consenso para indicação de Carbamazepina, nem de Fenitoína. DELIRIUM TREMENS • Doses elevadas de benzodiazepínicos são necessárias; • Uso associado de neurolépticos é geralmente indicado; • 60 mg/dia de Diazepam (ou até 12 mg/dia de Lorazepam, para casos de hepatopatias graves); • 5 mg de Haloperidol. Álcool O que não se deve fazer 1) Administrar glicose indiscriminadamente, o que aumentaria os riscos da síndrome de Wernicke 2) O uso rotineiro de Fenitoína parenteral, uma vez que o uso desse anticonvulsivante não parece ser eficaz 3) Administrar Clorpromazina para controlar a agitação, uma vez que poderiam induzir convulsões 4) Conter o paciente fisicamente de forma inadequada e indiscriminada Álcool Dissulfiram (Antietanol) • Reduz o consumo alcoólico mas não reduz o desejo pelo álcool • Enrubescimento facial, hipotensão, tonturas, fraqueza, sonolência, turvação da visão, náuseas, vômitos, palpitação, taquicardia, dores pulmonares e cefaléia • É importante que o paciente seja informado sobre a necessidade de evitar qualquer ingestão alcoólica • O objetivo do uso não é, obviamente, provocar o desconforto no paciente, e sim agir como um “freio psicológico” ÁLCOOL NALTREXONA (REVIA) • Álcool parece aumentar a atividade dos receptores opióides e o efeito desta estimulação está associado à sensação de euforia produzida pelo álcool • Naltrexone é um antagonista opióide que atua inibindo esses receptores e reduzindo o desejo por álcool • Tem perfil seguro: não foi constatado potencial de abuso ou dependência ACAMPROSATO (CAMPRAL) • Parece agir inibindo a atividade excitatória (glutamatérgica) e aumentando a atividade inibitória (gabaérgica) do cérebro • Parece restituir o balanço excitação/inibição cerebral e, reduz a ingestão voluntária de álcool • É uma medicação segura, com poucos efeitos colaterais e não parece produzir dependência Tabaco - Considerar o Momento do Paciente • Cautela ao recomendar a cessação do uso da nicotina a um paciente, cujo quadro psiquiátrico esteja instável ou quando modificações em seu tratamento estão sendo tomadas • Por outro lado, deve ser fortemente encorajada em casos nos quais exista algum sofrimento por alguma doença relacionada ao fumo Tabaco - Cessação abrupta X cessação gradual • Maioria dos profissionais recomenda a cessação abrupta • Cessação gradual tem menos possibilidade de sucesso porque os pacientes têm dificuldade em reduzir o número de cigarros diários para menos de 5 a 10 • Se o paciente preferir parar gradualmente, é importante determinar uma data em que parará completamente Tabaco - Lidar com o Medo de Ganhar Peso • Medo de ganhar peso parece ser o maior fator impeditivo da tentativa de parar de fumar, principalmente entre as mulheres • Fumantes pesam, em média, se 2 a 3kg menos que as pessoas que nunca fumaram • Ao parar, recuperam esse peso “perdido” • Benefícios de parar de fumar superam o ganho de peso Tabaco Uso de Álcool e Cafeína • Uso de álcool é um fator de risco para a recaída • Diminuição da ingestão alcoólica ou mesmo abstinência devem ser recomendadas • Cafeína como fator de risco de recaída é incerta • Fumar aumenta o metabolismo da cafeína Recompensas ao Abandonar o Uso do Tabaco Melhoria da saúde Paladar e olfato mais aguçados Economia Casa, roupas, carro e hálito terão melhor odor Bom exemplo para os filhos Melhor performance em atividades físicas Redução do envelhecimento da pele e diminuição das rugas Terapia de Reposição de Nicotina • Objetivo é o alívio dos sintomas de abstinência • Consomem mais de 10 cigarros por dia • Considerado método seguro e mais popular • Adesivo e goma de mascar • Restrições: grávidas, adolescentes com menos de 18 anos e portadores de doenças cardiovasculares instáveis Tabaco Bupropiona (Zyban) • Altera os mecanismos de dependência e abstinência da nicotina • Embora seja um antidepressivo, sua ação antinicotínica parece ser independente • Primeiro medicamento não derivado de nicotina aprovado pelo FDA • Indicado para adultos que consomem 15 ou mais cigarros por dia Tabaco Nortriptilina (Pamelor) • Antidepressivo que parece ajudar os fumantes a pararem de fumar • Ainda não recebeu aprovação do FDA e é considerada como farmacoterapia de segunda linha • A grande vantagem é o preço: por ser uma droga já existente no mercado há muito tempo, é um dos antidepressivos mais baratos AGENTES DOPAMINÉRGICOS • São mais úteis em melhorar os sintomas de abstinência imediatos, após o uso intenso de cocaína • O objetivo é reverter o estado de desequilíbrio provocado no sistema dopaminérgico • A vantagem é o efeito de ação imediata • A droga padrão é a Bromocriptina Cocaína Agentes Antidepressivos • A primeira indicação é a presença de quadro depressivo • Indicação ainda mais precisa quando os sintomas depressivos e ansiosos persistem, após um prazo mínimo de duas semanas depois da abstinência • Inconveniente é que sua ação tem início lento (2 a 3 semanas após) • O medicamento padrão é a Fluoxetina Cocaína Agentes Antipsicóticos • Atuam em determinadas regiões cerebrais, as quais apresentam importantes desequilíbrios durante o consumo de cocaína • Em dependentes, atuam reduzindo a euforia durante a intoxicação pela cocaína • No entanto, devido ao risco de toxicidade, eles se tornam incompatíveis com a reabilitação do paciente dependente Cocaína Agentes Antiepilépticos • Carbamazepina é um anticonvulsivante, utilizado na psiquiatria como um estabilizador do humor • Pode reduzir a supersensibilidade dos receptores dopaminérgicos • Precisaria ser administrada logo ao primeiro contato do usuário com a substância Opióides Desintoxicação A) Redução progressiva das doses da própria droga B) Outras drogas que produzem tolerância cruzada com a droga utilizada C) Medicações que aliviem sintomas de retirada da droga D) Medicações que alteram os mecanismos responsáveis pelos sintomas de abstinência Heroína Tratamento Bem-sucedido Parar de usar a droga Não mais se associar a outros usuários Evitar atividades associadas ao uso Melhorar seu status profissional For capaz de se engajar em relacionamentos sociais e familiares normais Opióides Metadona • • • • • • Opióide sintético com meia-vida longa Pode ser utilizada apenas uma vez ao dia Reduz o uso de opióides não prescritos Reduz comportamentos anti-sociais Suprime os efeitos de abstinência Não interfere nas atividades cotidianas dos pacientes • Baixo custo Alcoolismo em Mulheres Mulheres têm maior quantidade de gordura que os homens Consumo de álcool pode trazer prejuízos ao feto de uma mulher grávida Resposta “normal” das mulheres a eventos traumáticos pode desencadear um padrão de ingestão problemático Devido à sua maior vulnerabilidade aos efeitos do álcool, as mulheres alcoolistas apresentam mais problemas de saúde Prevenção contra a Infecção pelo HIV • Abstinência • Manutenção de relacionamentos com pessoas não portadoras de HIV • Prática de sexo seguro (uso de camisinha e evitação de contato entre fluidos corporais e sexo anal) • Interrupção do uso de drogas injetáveis ou, pelo menos, do compartilhamento de seringas e agulhas • Evitação do uso de substâncias quando isso implicar risco para sexo não seguro Alcoolismo no Idoso • Concentrações sangüíneas de álcool são elevadas em relação aos jovens adultos, devido à diminuição da atividade da enzima álcool desidrogenase gástrica e do volume de distribuição • Aumento da sensibilidade ao álcool, particularmente no SNC • 90% dos idosos usam medicações que podem interagir de forma adversa com o álcool Prescrição Excessiva de Benzodiazepínicos • Medicação excessiva: tendência de se prescrever medicamentos controlados ou não, quando os pacientes persistem com suas queixas clínicas • Onipotência hipertrofiada: tendência do médico fazer tudo para melhorar a qualidade de vida dos pacientes • Fobia de confrontação: quando o médico se depara com situações clínicas caracterizadas pelo confronto interpessoal Famílias de Dependentes Químicos - Estágios • 1º estágio: deixam de falar o que realmente pensam e sentem • 2º estágio: mentiras e cumplicidades relativas ao uso abusivo de álcool e drogas instauram um clima de segredo • 3º estágio: assumem responsabilidades de atos que não são seus • 4º estágio: afastamento entre os membros, gerando grave desestruturação familiar Fatores de Proteção para o Uso de Drogas • Fortes laços com a família • Pais presentes, que acompanham a vida dos filhos, oferecendo a eles regras claras de educação • Sucesso escolar • Fortes laços com instituições sociais como a família, a escola e organizações religiosas • Adoção de normas convencionais claras e únicas sobre o uso de drogas
