Slide 1 - Sociedade Brasileira de Nefrologia
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Máquinas e Dialisadores André L Pimentel, Msc Pró-Renal – Barbacena (MG) 23 –abr,2009 Agradecimentos • Dr. Sérgio Wyton L. Pinto • Dr. Rogério Baumgratz de Paula • Organizadores do I Encontro Interestadual de Nefrologia • • • • Margareth Lúcia da Rocha Prof. Edson de Souza Prof. José H. Rocco Suassuna José Lopes Júnior • AMICEN- Associação Mineira dos Centros de Nefrologia • Sociedade Mineira de Nefrologia Máquinas e Dialisadores Em 1913 três cientistas trabalhando no Dept. Farmacologia utilizaram métodos e equipamentos para vividifusão em animais; Abel JJ,Rowntree LG,Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialisys. J Pharmacol Exp Ther 1914;5:275-316. Abel JJ, RowntreeLG,Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood of living animals by dialisys. Trans Assoc Am Physians 1913;28:51-4. Johns Hoptkins Medical School O primeiro dispositivo para HD extra-corpórea é desenvolvido em Baltimore em 1913 por Abel, Rowntree e Turner Thomas Grahan (1855), químico britânico foi o primeiro a distinguir colóide de cristalóide e passíveis de serem separadas por membranas Johns Hoptkins Medical School Um tambor rotatório é desenvolvido por Willem Kollf f e Berk(EUA). A primeira diálise clinicamente com sucesso é realizada 17-março,1943 em um paciente de 29ª. George Haas (1926) testa um dialisador Algodão como fonte de celulose (1833) 1918 –Howell ,Holt e MacLean descrevem a heparina, que Best em Toronto purifica posteriormente 1950 – Dr. Tito Ribeiro de Almeida utiliza o primeiro rim artificial no Brasil 1945 – Willem J. Kollf, pioneiro dos órgãos artificiais, faz tratamento em paciente com IRC 1946 - Nils Alwal, cânulas de vidro, anticoagulação entre as diálise, celofane enrolado em um tambor, ultrafiltração 1946 – Procedimento de G.Murray, tambor de borracha inflado com pistão, catabolhas e termostato, dialisato com ringer lactato 1960 – Scribner e Quinton mostram para o mundo shunt arteriovenoso externo permanente 1960-1965, desenvolveram-se os dialisadores do tipo COIL (celofane enrolado em espiral) e KILL (placas de celofane paralelas) 1966 – Grande passo por Brescia e Cimino com criação cirúrgica da FAV Máquinas e Dialisadores Celulose Heparina Acesso Vascular This image from the archives of LIFE magazine, which first appeared on April 28, 1947, CAMERON JS. Practical haemodialysis began with cellophane and heparin: the crucial role of William Thalhimer (1884-1961). Nefrol Dial Transplant 2000, 15:1086-1091 Equipamentos e insumos para hemodiálise • Máquinas de Diálise; • Solução de diálise (banho de diálise); • Linhas para transportar a solução e o sangue; • Água para diálise • Dialisador (capilar). Máquinas de hemodiálise • Requisitos mínimos para máquinas estão definidos na Portaria RDC 154 2004, AAMI RDS 5 2003 (EUA) e IEC 601-2-16 1989 (Europa e outros países); • Máquina automática que controla o funcionamento de dois sistemas de transporte de líquidos: um circuito de circulação extracorpórea de sangue (circuito de sangue) e outro para preparação e circulação do banho de diálise (circuito hidráulico). Circuito de Sangue MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36 Pressão arterial negativa alta Pressão venosa alta Parada bomba de sangue Parada da bomba de sangue Pressão venosa baixa Detecção de ar no catabolhas Parada da bomba de sangue e clampe a=acesso arterial;pa=monitor de pressão arterial;BP=bomba de sangue;D=dialisador;DC=circuito dialisato;pv= monitor de pressão venosa;BT=catabolhas;AD=detector de ar; v=acesso venoso. POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26 ANOMALIA RESPOSTA AUTOMÁTICA Sistemas de Vigilância do Circuito de Sangue Circuito Hidráulico MISRA M. The basics of hemodialysis equipament. Hemodialilysis International. 2005; 9:30-36 pH do banho fora do padrão Condutividade do bicarbonato final fora do padrão Temperatura do banho fora do padrão Sangue no banho efluente Taxa de UF inadequada POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26 RESPOSTA AUTOMÁTICA ANOMALIA Sistemas de Vigilância do Circuito Hidráulico Banho descartado Parada da bomba de sangue, clampe na linha arterial e venosa Soa o alarme W=água; H+D=aquecida e desgaseificada; A=ácido; AP=Bomba de conc. ácido; B=bicarbonato;AP=bomba de conc. bcar.; BS=sistema de diluição; C=condutividade e temperatura; D=Dialisador; BL= vazamento de sangue; BY=bypass; X= drenagem PERFIS Condutividade de bicarbonato; Condutividade final do banho; Temperatura do banho; Fluxo arterial; Fluxo do banho; Taxa de UF; Duração da sessão. STANDARD • • • • • • • POLASCHEGG H-D in LEVIN NW et all. Cardiovascular Disorders in hemodialysis. Contrib Nephrol.Basel,Karger.2005;149:18-26 Programação da sessão de HD BIOSENSORES e BIOCONTROLES NOME SINAL CAPTADO EQUIVALENTE INFORMAÇÃO PELO SENSOR BIOLÓGICO DETECTA Hemoconcentraçã o CLÍNICA Dialisância iônica Dose de Diálise, Conc Sódio, Monitor de Volume Adsorção de luz monocromática Sanguíneo Monitor de dialisância iônica Velocidade ultrassonica Condutividade do banho na entrada e saída do dialisador Monitor de Uréia Adsorção UV Diminuição relativa do VS Recirculação e Fluxo do acesso Fluxo do acesso vascular Concentração de uréia Dose de Diálise Estado nutricional protéico Recirculação e Fluxo do acesso SCHNEDITZ D. Extracorporeal sensing techiniques. Contrib Nephrol 2005; 149:35-41 Monitor de Temperatura Radiação infravermelho Temperatura do sangue nas linhas arterial e venosa Temperatura corporal BIOCONTROLES NOME OBJETIVO VIA DE RESPOSTA Controle de Volume Queda adequada do volume Taxa de Ultrafiltração Sanguíneo de sangue Condutividade do banho LOCATELLI F et all. Haemodialisys with on-line monitoring equipament:tolls or toys. Nephrol Dial Tranplant 2005;20:2043-2049 Controle de Sódio Concentração plasmática de sódio Condutividade do banho Desinfecção e Desincrustação • Proliferação de germes na parede dos circuitos hidráulicos dão lugar a formação do biofilm; • Atravessam as membranas e provocam respostas inflamatórias crônicas; • Desinscrustantes: ácido acético, cítrico e lático; • Desinfectantes: calor (80-90⁰) ou vapor de água sob pressão (autoclave), hipoclorito (dióxido de cloro) e ácido peracético. CAPPELLI G. et all. Effects of biofilm formation on haemodialysis monitor disinfection .Nephrol Dial Transplant (2003) 18:2105=2111 Fatores que determinam a característica dos dialisadores • • • • • • • • • • • Desenho do dialisador; Características da membrana; Superfície da membrana; Temperatura; Fluxo de sangue; Fluxo de dialisato; Polarização dos solutos; Interação sangue-membrana (adesão); Técnica de depuração extracórporea; Capacidade para o reuso; Características do paciente. BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodiaáisis. Sociedad Española de Nefrología 2008 Distensibilidade e Deformação do Capilar O capilar não se distende frente a elevações de fluxo-pressão. Se a pressão ultrapassa alguns limites, se rompe, porém não se distendeu antes. BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;. Fluxos preferenciais Sup = 2.2 m2 8300 fibras Velocidade média = 1,07 cm/sec Linha Arterial Vmin=0,79 cm/sec Vmin=1,25 cm/sec V= 7,43 cm/sec Vmin= 0,79 cm/sec Qb = 350 ml/min BRÍONES JLT y LUCAS MF. Máquina de hemodiálisis. Biosensores. Desinfecção. Atualización em Hemodialisis. SEN2008;. Propriedades das membranas de diálise • • • • • • • • • Permeabilidade hidráulica; Permeabilidade a solutos (difusão); Capacidade de adesão a proteínas plasmáticas; Resistência mecânica; Resistência química; Resistência ao calor como método de esterilização; Resistência química como método de reutilização; Biocompatibilidade; Capacidade de adsorção de ET no lado do líquido dialisato. VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035 Classificação das membranas ORIGEM NATURAL SINTÉTICA ESTRUTURA SIMÉTRICA ASSIMÉTRICA CARACT FISICOQUÍMICAS HIDROFÍLICA ou HIDROFÓBICA CARGA ELÉTRICA NA SUPERFÍCIE PRESSÕES PERMEABILIDADE HIDRÁULICA PERMEABILIDADE A SOLUTOS BIOCOMPATIBILIDADE VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035 CLASIFICAÇÃO DAS MEMBRANAS ORIGEM NATURAL (CELULÓSICA) celulose regenerada Cuprophane® Cupromonio de Rayon Bioflux® Éstersaponificado de celulose celulose modificada acetilada acetato de celulose diacetato de celulose DEAE sinteticamente Hemophan® CMS® injetada por PEG vitamina E PEG Excerbane® SINTÉTICO copolímeros hidrofilizados copolímeros hidrofiloshidrófobos poliacrilonitrilo PAN69® e AN 69ST poliacrilonitrilo poliacrilonitrilo polimetilmetacrilato policarbonato PAN DX SPAN PMMA Gambrane® polissulfona Polisulfona®, Helixone® APS®, Toraysulfone® poliariletersulfona Diapes®, Purema®, Polyamix®, Arylane® PES® STM PA polyester polimer alloy polyamida poliamida VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035 triacetato de celulose Classificação das membranas ESTRUTURA • Simétricas Homogêneas em toda sua espessura (5 µ ); Celulose PMMA,PAN AN69 • Assimétricas Espessura muito reduzida ( 1 µ ) e suporte para manter sua sustentação; Reter toxinas bacterianas e adesão de proteínas PAN DX, polisulfonas, PEPA, poliamida VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035 Classificação das membranas Biocompatibilidade • Um dos principais critérios de eleição de um dialisador; • Membranas com superfície de carga negativa são mais trombogênicas (PAN NA 69, PAN DX) que polisulfonas e celulose regenerada; • Ativação do C (-OH); • Ativação celular (leucopenia transitória); • Indução de stress oxidativo (-OH); • Aumento da síntese de citoquinas; • Ativação das cininas; • Aumento da síntese de ß2 microglobulinas estimulados pelas membranas que ativam C ; VIENKEN J. et all. Tratado de Hemodiálisis. 2. ed. Editorial Medical Jims,Barcelona,2006; 1026-1035 Desta forma... Técnicas convectivas empregar capilares de alto fluxo, elevada adesão a moléculas médio PM e com resistência a UF; SINTÉTICAS ALTO FLUXO SEMISINTÉTICAS TRIACETATO ÁGUA ULTRAPURA Água ultrapura ou chamada WFI (Water for injection) o valor da condutividade deve ser inferior 1,3 µsiemens/cm. Utiliza-se o Sistema de Osmose Reversa de dupla passo. O pré-tratramento é composto por filtro de areia, dosador de metabissulfito de sódio (redução do cloro Livre), abrandador e dosador de hidróxido de sódio (para redução do teor CO2 –desgaseificação); Engenheiro de Água – Lucano M. Nascimento – Vexer Engenharia (Curitiba (PR) all [Intervention Review] Cellulose, modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with end-stage renal disease Alison M MacLeod1, Marion K Campbell2, June D Cody3, Conal Daly4, Adrian Grant5, Izhar Khan1, Kannaiyan S Rabindranath6, Luke Vale7, Sheila A Wallace2 1Department of Medicine and Therapeutics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 2Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 3Cochrane Incontinence Review Group, University of Aberdeen, Foresterhill, UK. 4Renal Unit, Western Infirmary Glasgow, Glasgow, UK. 5School of Medicine, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. 6Renal Unit, Churchill Hospital, Oxford, UK. 7Health Economics, University of Aberdeen, Aberdeen, UK Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009 (Status in this issue: Unchanged) Conclusão dos Autores: Nós não encontramos nenhuma evidência quando as membranas sintéticas foram comparadas com as membranas de celulose e celulose modificadas em termos de redução da mortalidade e na redução de sintomas adversos relacionados à diálise. Apesar de um número relativamente grande de trials randomizados-controlados nesta área, nenhum estudo reportou qualquer melhora na qualidade de vida. startsearc tables Qualificação do uso das membranas Membranas Cuprophan® Baixo Fluxo ••• Alto Fluxo ß2microbulina Esterelização Biocompatibilidade Bioflux® • ↔ ET • • Triacetato de celulose • • •• ↔ vapor •• • Excebane® • • •• ↔ vapor •• • ••• ••• ↔ gamma ••• •• •• •••• ↔ vapor •• •• Poliacrilonitrilo (PEI AN69 ST) PMMA Polisulfonas •• ••• •••• ••• ↔ todos •••• ••• Preço U$60,00 U$35,00 U$ 27,00 U$ 26,00 U$ 28,00 Fatores a considerar na escolha dos dialisadores • • • • • • Coeficientes de permeabilidade in vivo; Técnica de depuração que se vai empregar; Biocompatibilidade; Capacidade de retenção de ET; Método de esterelização; Preço. CALVO JAH. Atualización em Hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología.2008 PRODUTOS Máquinas e Dialisadores Especificação Expectativas Idéias e Necessidades Resultados PRODUTOS Máquinas e Dialisadores Idéias e Necessidades PRODUTOS Máquinas e Dialisadores Expectativas Idéias e Necessidades Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores Pesquisa • Método de Survey – obtenção de informações se baseia no interrogatório (intenções, atitudes, percepções) dos participantes; • Questionário estruturado com 20 questões sendo 2 abertas (qualitativa) de modo a provocar respostas específicas; • Uma escala do tipo Lickert de 5 pontos foi utilizada – Totalmente insatisfeito a Totalmente satisfeito; • Entrevistas telefônicas; MALHOTA N. Pesquisa de Marketing: uma orientação aplicada. 3ª.ed –Porto Alegre:Bookmann,2001: 177-205 PIMENTEL AL. Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados.2009 Panorama Brasil de Máquinas e Dialisadores (PBMD)/2009 684 327 CENSO SBN 2008 47,8% 677 324 CBMD 47,8% 31 Região Centroeste e DF 61 50,8% Unidades 117 59 50,4% Região Norte Unidades Avaliadas Percentual 331 149 Região Sudeste 45,0% 22 14 Região Norte 63,6% 146 71 48,6% Região Sul 0 100 200 300 400 500 600 700 PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009 REGIÃO SUL 146 Unidades de Diálise 71 UD avaliadas (48,6%) 4257 pacientes em diálise 1115 máquinas de HD ativas 77 máquinas HD inativas (6,9%) 55% usam reuso automatizado 73% usam capilares polisulfona Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD? 45% estão indiferentes Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 70% estão totalmente insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 41,6% estão indiferentes Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 35% estão indiferentes Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 83,3% estão totalmente satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.2009. Dados não publicados.2009 Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar antes de ter sido realizado a venda? 40% estão indiferentes Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar após ter sido realizada a venda? 58,3% estão satisfeitos Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 56,6% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.2009. Dados não publicados.2009 REGIÃO NORTE 22 Unidades de Diálise 14 UD avaliadas (63,6%) 819 pacientes em diálise 244 máquinas de HD ativas 20 máquinas HD inativas (8,1%) 7,1% usam reuso automatizado 52,8% usam capilares polisulfona Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD? 41,4% estão indiferentes Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 45,7% estão insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 44,2% estão satisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 39,2% estão indiferentes Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 74,2% estão totalmente satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009 Como você se sente em relação ao fornecedor Do capilar antes de ter sido realizado a venda? 57,1% estão indiferentes Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar após ter sido realizada a venda? 37,1% estão satisfeitos Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 61,4% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009 REGIÃO SUDESTE 146 Unidades de Diálise 71 UD avaliadas (48,6%) 13.737 pacientes em diálise 3874 máquinas de HD ativas 170 máquinas HD inativas (4,3%) 55 % usam reuso automatizado 62,5 % usam capilares polisulfona Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD? 46,2% estão satisfeitos Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 46,7% estão totalmente insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 47,5 estão satisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 40% estão satisfeitos Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 52,5 estão totalmente satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009 Como você se sente em relação ao fornecedor de capilar antes de ter sido realizada a venda? 73,5% estão satisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor de capilar após de ter sido realizada a venda? 58,7% estão satisfeitos Como você se sente em relação as opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 52,5% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores. Dados não publicados..2009 Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 46,6% estão totalmente insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 47,2% estão indiferentes Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? REGIÃO NORDESTE 117 Unidades de Diálise 59 UD avaliadas (50,4%) 4481 pacientes em diálise 1335 máquinas de HD ativas 96 máquinas HD inativas (7,1%) 27,7% usam reuso automatizado 62,2% usam capilares polisulfona 53,8% estão indiferentes Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 61,1% estão totalmente satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados.2009 Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar antes de ter sido realizado a venda? 40% estão indiferentes Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar após ter sido realizada a venda? 58,3% estão satisfeitos Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 50% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009 Como você se sente em relação a assistência técnica oferecida para as máquinas de HD? 65% estão satisfeitos Como você se sente em relação a disponibilidade e preços das peças das máquinas? 47,5% estão insatisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina antes de ter sido realizado a venda? 72,5% estão satisfeitos REGIÃO CENTROESTE E DF 22 Unidades de Diálise 14 UD avaliadas (63,6%) 819 pacientes em diálise 244 máquinas de HD ativas 33 máquinas HD inativas (13,5%) 32,5% usam reuso automatizado 52,5% usam capilares polisulfona Como você se sente em relação ao fornecedor da máquina após ter sido realizada a venda? 52,5% estão satisfeitos Como você se sente em relação aos recursos que a máquina oferece para HD? 65% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores..Dados não publicados.2009 Como você se sente em relação ao fornecedor Do capilar antes de ter sido realizado a venda? 83,7% estão satisfeitos Como você se sente em relação ao fornecedor do capilar após ter sido realizada a venda? 53,7% estão satisfeitos Como você se sente em relação as diferentes opções de superfície corpórea e dialisância dos capilares disponíveis no mercado? 80% estão satisfeitos PIMENTEL AL. Panorama Brasileiro de Máquinas e Dialisadores.. Dados não publicados..2009 Conclusão • Acessibilidade na aquisição de máquinas com mecanismos facilitadores compatíveis com a realidade das unidades de diálise; • Oferta de dialisadores permitindo cada vez mais individualizar o tratamento focando na qualidade de vida, na morbi-mortalidade e no custoefetividade; • Remuneração da diálise mais justa e equilibrada com a qualidade dos serviços ofertados e repasses imediatos viabilizando o tratamento maior do que o esperado.
