PARACOCCIDIOIDOMICOSE
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PARACOCCIDIOIDOMICOSE 4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014 Margarete Zembrzuski HBDF HFA PARACOCCIDIOIDOMICOSE Brasil - 60% Colômbia -12% Venezuela -12% Argentina -5% Peru -5% PARACOCCIDIOIDOMICOSE RURAL PARACOCCIDIOIDOMICOSE inalado PARACOCCIDIOIDOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE Cancro de inoculação PARACOCCIDIOIDOMICOSE Formas clínicas: Paracoccidioidomicose infecção: • Infecção assintomática ou subclínica Paracoccidioidomicose doença: • Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) -até 30-35 anos • Forma crônica (tipo adulto): + 90% 30-60 anos • pulmão em mais de 90% • Unifocal (20 – 30%) – Adinamia, emagrecimento, febre, tosse, dispnéia, alterações RX – (infiltrado reticulonodular gt 2/3 sup, hipertransparencia bibasal – Doença pulmonar crônica • Multifocal ( 70 – 80%) • pele, mucosa- estomatite moriforme), faringe , laringe, gengivas, suprarenais, SNC... • Forma Residual ou seqüela Consenso 2006 adaptado de Medellin Colombia,1986 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Radiograma de tórax PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tomografia de tórax PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento PARACOCCIDIOIDOMICOSE TRATAMENTO DIAGNÓSTICO PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento • • • • Medidas de suporte – Nutrição Restringir fumo e álcool Tratar parasitoses – – *** estrongiloidiase • Longa duração • Acompanhar até atingir critérios de cura • Cicatricial- sintomáticos PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento de doença leve e moderada PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sulfa + trimetropim -400/80 mg e 800/160 mg 3 cp de 400/80 12/12h -21 dias 2 cp de 400/80 12/12h -21 dias 1 cp de 400/80 12/12h -2 anos >80% de cura ** também pode usar IV nas formas graves 2 amp IV/8/8h PARACOCCIDIOIDOMICOSE 28 cp/100 mg: 199,00 reais 6 meses: 2.368,00,00 Itraconazol: • 2cp/dia - 6 – 9 meses - refeições • Efetivo: 93% – Tratamento mais curto – Custo – *** absorção: requer acidez com alimentos –cp. • Efeitos colaterais: – Hepatoxicidade – Teratogênico Naranjo e cols, Med Vet Mycol,1990 –Shikanai e cols,Med Mycol 2002 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Cetoconazol: • • • • 200 – 400 mg/dia 2cp dia 3 meses 1 cp/dia 9 meses = 1 ano Recidiva <10% 30 cp/200 mg: 51,00 reais 1 ano: 1.000,00 – Efeitos colaterais: • Hepatite • Ginecomastia, < libido - Bloqueio síntese testosterona (reversíveis) • Teratogênico PARACOCCIDIOIDOMICOSE Fluconazol: • 400 mg/dia 3 – 6 meses • 100-200 mg/dia 6-12 meses • Menos efetivo Usos: • Doença renal e SNC 8 cp 100 mg: 250,00 reais PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol: cp 200mg • Bom potencial para pct internado IV ou oral • 1cp 12/12h 6 meses • Boa difusão líquor • Diminuição acuidade visual e visão turva PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol: cp 200mg • Bom potencial para pct internado IV ou oral • 1cp 12/12h 6 meses • Boa difusão líquor • Diminuição acuidade visual e visão turva 1 amp -1.242,00 14 cp 200 mg = 4.500,00 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Doença grave • • • • • Perda de mais de 10% do IMC Dificuldade de deglutição Insuficiência respiratória – PaO2/FIO2 <250 Manifestações SNC Comprometimento supra-renais PARACOCCIDIOIDOMICOSE ANFOTERICINA B • Formas graves - Fase inicial • Alergia/resistência ou intolerância sulfas • Dose cumulativa de 1,5 g Efeitos colaterais: • I renal • Hipocalemia • Anemia, febre, flebite, • ** também pode usar sulfa IV nas formas graves – 2 amp IV/8/8h • Passar para VO após 20 a 40 dias PARACOCCIDIOIDOMICOSE Outras ANFOTERICINAS • Anfotericina Lipossomal: • Doses mais altas – 3-5 mg/Kg/dia • Menos efeitos colaterais • Anfotericina de dispersão coloidal – 1mg/Kg/dia • Anfotericina complexo lipidico - 5m/Kg/dia Rifampiciana• Formas graves, disseminadas, • Associar à anfotericina • 600 mg/dia + anfotericina PARACOCCIDIOIDOMICOSE Suspeita de lesão de supra-renal: • Dosagem cortisol basal • Dosagem ACTH PARACOCCIDIOIDOMICOSE Gestantes: • Anfotericina B • Sulfa somente após quarta semana gestação e suspender uma semana antes do parto -Kernicterus PARACOCCIDIOIDOMICOSE Pacientes com IRC • Preferir itraconazol Hepatopatas: • Enzimas 4x acima do normal- não usar azólicos • Usar sulfa e controlar função hepática PARACOCCIDIOIDOMICOSE Interações medicamentosas: Azóis: • Aumentam a concentração de : – – – – Aminofilina Bloqueadores de canais de cálcio Hipoglicemiantes Inibidores de proteases PARACOCCIDIOIDOMICOSE Interações medicamentosas: Sulfas: • Diminuiem a concentração de : – Contraceptivos • Aumentam supressão da medula óssea pelo Metotrexato • Efeitos colaterais maior em HIV + : 25-50% PARACOCCIDIOIDOMICOSE Paracoccidioidomicose e SIDA Pouco mais de 100 casos relatados > Aguda e disseminada concomitante com a crônica > Cd4 , 200 Ac Pb positivo em somente 60% Manter tratamento indefinido sê CD4 < 200 e SIDA avançada Sê SIDA controlada : negativação da carga viral e CD4 > igual 200 – considerar suspender se atingir critérios de cura PARACOCCIDIOIDOMICOSE Estudo retrospectivo 71 pacientes • Sulfa X Itraconazol • Grupos comparáveis • Taxa cura semelhante: sulfa -94% e Itraconazol 95% • Duração média tratamento: sulfa – 24 meses e itraconazol 7 meses • Maior adesão itraconazol Queiroz e cols, AS for Microbiology, 1998 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Controle ambulatorial: • Mensal nos 3 primeiros meses – Tudo bem? 3/3 meses até final do tratamento • 3/3 meses-: hemograma, provas bioquímicas • Sexto mês : RX, sorologia (6/6 meses) – antes se não houver resposta clínica • Sorologia – deve diminuir ou negativar – em 6-10 meses de tto • Após término tto – 6/6meses - 1 ano – tudo bem?: – retorno anual-clínico, RX e sorologia ( ***sequelas) Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Pós tratamento: – Sorologia anual: • Positivação ou aumento da titulação – Precede recaída clínica – Conduta: » reiniciar tratamento e acompanhar como doença ativa Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310 PARACOCCIDIOIDOMICOSE sorologia Determinar anticorpos: Imunodifusão (S: >80%, E>90%) • Forma aguda = 1/32 • Crônica =1/4 1/16 Estabilização: 6m – 1 ano PARACOCCIDIOIDOMICOSE sorologia Contra-imunoeletroforese- >S = E • Precoce • Positivo > 1/16 Fixação do complemento - >S < E • Positivo >1/64 • Imunofluorescência indireta – Mais específico: • Ac contra Ag glicoproteico 43-Kd (ELISA) detecta Ac IgG PARACOCCIDIOIDOMICOSE Onde fazer sorologia em Brasília? • Serviço público? • Serviço privado? PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Fleury: Anticorpos soro e líquor • Contra-imunoeletroforese ( S e E) • Sem jejum • Resultado em 7 dias úteis • 117,00 reais • Sem desconto » 2014 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Sabin : Imunodifusão: • SeE • Sem jejum • Resultado em 10 dias úteis • 214,14 reais PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Sabin : Imunodifusão: • SeE • Sem jejum • Resultado em 10 dias úteis • 214,14 reais • Paciente de serviço público - 111,20 reais PARACOCCIDIOIDOMICOSE CURA ??????? PARACOCCIDIOIDOMICOSE Quando suspender medicação? PARACOCCIDIOIDOMICOSE Critérios de cura Clínicos: • Desaparecimento dos sinais e sintomas • Diferenciar sintomas das sequelas • Cicatrização das lesões de pele • Involução dos linfonodos • Recuperação do peso Radiológicos: • Estabilização das imagens com intervalo de 3 meses Imunológico: • Negativação ou estabilização sorologia • ID em 1:2 ou negativação – em 2 amostras com intervalo de 6 m após tto recomendado • Na falta de sorologia: – eletroforese de proteinas, VHS, mucoproteinas: – normais por 3 meses consecutivos Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop.2006;39:297-310 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sequelas: • Resposta do hospedeiro processo inflamatório granulomatoso crônico fibrose alteração anatômicas e funcionais • Pulmão – 50% – Alguns = evoluem para DPOC • Adrenais – 40-50% - em necrópsias – 15-30% função diminuida – 3% doença de Addison = tratar • SNC- déficit motor, convulsões • Laringe Demora no diagnóstico PARACOCCIDIOIDOMICOSE Acompanhamento ambulatorial: Todos com disfonia, comp laringe e traquéia: • Seguimento com otorrino • Detectar estenose precoce Sequelas pulmão – • Pneumologista Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Recidiva: • Itraconazol – até 5% • Sulfa – até 25% • Maior em HIV + **Síndrome inflamatória da reconstituição imune • Pode-se repetir a mesma medicação • Mesmos critérios para interromper PARACOCCIDIOIDOMICOSE
