Ficha Cadastral de Desbravadores

CLUBE DE LÍDERES DE DESBRAVADORES
DA MSE
Ficha de Inscrição
Nome:______________________________________________________________________________
Data de Nascimento:____/___/____ Data de Batismo: ____/___/____ Sexo: M ( ) F ( )
Endereço:___________________________________________________________________nº_______
Bairro:____________________________ Complemento:_____________________________________
CEP:_______________ Cidade__________________________________________________ UF:____
Telefone (s):__________________________________________ RG nº:________________ ÓRGÃO
EMISSOR:______CPF:_____________________E-mail:_____________________________________
Informações para uso médico
1. Tipo Sanguíneo/Fator RH:_________________
2. Vacinação contra tétano: Sim ( ) Data: ________________ Não ( )
3. Sofro de: Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Coração ( ) Hemofilia ( ) Bronquite ( )
Outros ( ): ________________________________________________________________
4. Sou alérgico a:
Penicilina ( )
Sulfa ( )
Soro ( ) Antitoxinas ( ) Outras substâncias ( )
_______________________________________________
Em caso de emergências deve ser avisado a:
Nome:_______________________________________________ Parentesco:____________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Fone(s):_______________________________ E-mail: _________________________________
Gerais:
Clube a que pertence: ____________________________________ Região:_____ Campo:_________
Distrito:____________________ Cargo que exerce atualmente:______________________________
Cargos que já exerceu:_____________________________________________________________
Obs.::________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________, _____ de _________________ de ________
_______________________________________
Assinatura