exame micologico-ficha de encaminhamento de cepas-fev-2011

FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS
EXAMES MICOLÓGICOS
PROCEDÊNCIA
Unidade de Saúde:
CNES:
Município:
GRS:
Profissional de Saúde:
Reg Profissional:
Telefone para contato:
Assinatura:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Gênero:
Documento (RG/CPF/ CNH):
Masculino
Feminino
Ignorado
N° de prontuário:
N° SINAN:
Nome da Mãe:
Endereço Completo:
Bairro:
Município:
UF:
DADOS CLÍNICOS
Uso de antifúngicos:
Sim
Não
Ignorado
Antifúngico utilizado:
Data do início do tratamento:
FATORES PREDISPONENTES
Doença maligna
Diabetes
Uso de drogas imunossupressoras
HIV/AIDS
Outras:
AMOSTRAS/EXAMES SOLICITADOS
Amostra (s)
Escarro – primeira amostra
Data da coleta:
Lavado broncoalveolar
Data da coleta:
Líquor (OBRIGATÓRIO ENVIO DE FICHA DO SINAN PARA MENINGITE)
Data da coleta:
Soro
Data da coleta:
Outra (especificar)
Data da coleta:
Exames solicitados
Pesquisa para Fungos
Sorologia para paracoccidioidomicose (imunodifusão)
Cultura para Fungos
Sorologia para histoplasmose (imunodifusão)
Látex para Cryptococcus neoformans (apenas amostras de líquor ou soro)
HISTÓRIA PRÉVIA DO PACIENTE E OUTRAS INFORMAÇÕES
AS AMOSTRAS PARA PESQUISA E CULTURA DE FUNGOS DEVERÃO SER ENCAMINHAS NO MÁXIMO ATÉ 24
HORAS APÓS A COLETA.
Em caso de dúvidas, consultar o MANUAL DE COLETA, ACONDICIONAMENTO E TRAMSPORTE DE MATERIAL
BIOLÓGICO, disponível em www.funed.mg.gov.br.
COLETA, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE ADEQUADOS DA AMOSTRA SÃO FUNDAMENTAIS PARA A QUALIDADE DOS
EXAMES.
INSTITUTO OCTÁVIO MAGALHÃES
Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças
Serviço de Doenças Bacterianas e Fúngicas
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira - Belo Horizonte – MG – CEP: 30510-010
Tel: (31) 3314-4667 /3314-4666 / 3314-4658 / 3314-4659 / FAX: 3314-4674
Atualizado em Fev/2011
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